14-vuotias poika, jolla oli skolioosi ja kylkikipu

14-vuotias poika saapui ortopedian klinikalle skolioosin arviointia varten. Hänen lastenlääkärinsä oli ottanut äskettäin rintakehän röntgenkuvan arvioidakseen tarkemmin kustannokondriittidiagnoosia, ja satunnaisesti todettiin lievä skolioosi. Potilas kiisti selkäkivun, eikä hän ollut aiemmin huomannut mitään ulkonemaa tai kaarevuutta.

Perusteellisessa haastattelussa hänen ainoa valituksensa oli kahden vuoden ajan esiintynyt ajoittainen rintakipu, jonka hän eristi vasemman etukylkiluun alareunasta. Kipu paheni jalkapallon, koripallon ja painin kaltaisten aktiviteettien yhteydessä ja herätti hänet toisinaan yöllä. Fysioterapiasta ja tulehduskipulääkkeistä oli ollut kohtalaista hyötyä, mutta hänen oireensa olivat muuttumassa sitkeämmiksi.

Tutkimus ja kuvantaminen

Kliininen tutkimus paljasti hyvännäköisen nuoren miehen, jolla oli 5/5 voimaa kaikissa ala- ja yläraajojen lihasryhmissä. Tuntoaisti oli ehjä koko C5-L1- ja L2-S1-jakautuman alueella molemmin puolin. Refleksit olivat 1+ ja symmetriset kaikissa raajoissa. Vatsan refleksit olivat symmetriset kaikissa kvadranteissa, ja molemmin puolin oli yksi klonus. Eteenpäin taivutettaessa rintakehä oli oikealla lievästi koholla, ja se oli joustava ja kivuton sivutaivutuksessa ja hyperextensiossa. Rintakehän tai kylkiluiden liitoskohdan kohdalla ei ollut arkuutta. Potilaan oireet eivät olleet toistettavissa tutkimuksessa.

Kuva 1. Potilaan preoperatiivinen PA-skolioosiröntgenkuva (a) ja parannettu PA-kuva keskitettyinä T7-T8 (b) on esitetty.

Kuvat: Warth LC ja Weinstein SL

Posteroanteriorinen (PA) skolioosikuvaus osoitti lievää 15°:n oikeanpuoleista rintarangan skolioosia (kuvat 1a ja 1b), ja lähempää tarkasteltaessa T8-tasolla oli havaittavissa hienovarainen läpikuultavuus, jossa ei ollut selkeää vasemmanpuoleista pedikkeliä, niin sanottu ”winking owl”-merkki. Tämä johti lisäarviointiin tekemällä luukuvaus (kuva 2), jossa havaittiin myös yksittäistä kohoamista tällä tasolla, ja sen jälkeen tehtiin rajoitettu tietokonetomografiakuvaus (kuvat 3a ja 3b).

Kuva 2. Koko kehon teknetiumluukuvaus osoittaa radioaktiivisen merkkiaineen ottoa T8:n vasemmassa pedikkelissä.

Kuva 3. Preoperatiivinen aksiaalinen (a) ja sagittaalinen (b) CT-leikkaus osoittavat lyytisen leesion T8:ssa.

Mikä on diagnoosisi?

Katso vastaus seuraavalla sivulla.

T8-osteoblastoomasta johtuva sekundaarinen skolioosi, johon liittyy rintakehän radikulopatia

Nuoruusiän idiopaattinen skolioosi (AIS) on yleinen, ja sen esiintyvyys on 1-3 %, kun käyrät ovat välillä 10°-20°, ja 0,3 %, kun käyrät ovat yli 30°. Pienemmillä käyrillä miesten ja naisten välinen suhde on 1:1, ja oikeanpuoleiset rintakehän käyrät (rintakehän skolioosi) ovat yleisimpiä. Vaikka skolioosiin voi liittyä ajoittaista ja itsestään lievittyvää tuki- ja liikuntaelinten selkäkipua, punaisen lipun merkkejä ovat: jatkuva kipu tai pitkäaikainen kipu, yökipu, epätyypillinen käyrämuoto (vasemmanpuoleinen rintakehän skolioosi, liiallinen/apikaalinen kyfoosi), nopea eteneminen, neurologiset oireet tai epäsymmetriset refleksit.

Lucian C. Warth

Täydellinen alkututkimus on ensiarvoisen tärkeä, ja siihen tulisi sisältyä voiman, tuntoaistimusten ja refleksien sekä ihovikojen, karvapeitteiden tai Café au Lait -pilkkujen täydellinen arviointi. Epätyypillisen anamneesin tai fyysisen tilan perusteella lääkärin tulisi harkita perusteellisempaa arviointia. Täydelliseen tutkimukseen voi kuulua kehittynyt kuvantaminen, mukaan lukien luustokuvaus ja/tai tietokonetomografia, sekä laboratoriotutkimukset (täydellinen verenkuva ja erotusdiagnostiikka, erytrosyyttien laskeutumisnopeus, c-reaktiivinen proteiini, kem-7, antistreptolysiini-O, antinukleaariset vasta-aineet ym. Magneettikuvauksen tulisi kattaa posterior fossa lannerangan kautta.

Tässä tapauksessa alkututkimus ja lievä radiografinen skolioosi ilman epätyypillisiä piirteitä eivät olleet pahaenteisiä ja sopivat parhaiten yhteen AIS:n kanssa; kuitenkin pitkään jatkuneet ja sitkeät oireet ja yökipu saivat aikaan rintakehän tasojen tarkemman röntgentutkimuksen, joka korreloi potilaan kliinisen kivun kanssa. Tavallisessa röntgenkuvassa (kuvat 1a ja 1b) havaittiin hienovarainen läpikuultavuus, mikä johti jatkotutkimuksiin taustalla olevan etiologian arvioimiseksi. Luun tähystys (kuva 2) ja rajoitettu tietokonetomografia (kuvat 3a ja 3b) (säteilyaltistuksen minimoimiseksi) osoittivat vasemmassa T8-pedikkelissä suuren lyytisen leesion, joka kokonsa, sijaintinsa ja ulkonäkönsä perusteella sopi parhaiten osteoblastoomaan.

Osteoidiosteooma ja osteoblastooma ovat molemmat hyvänlaatuisia osteogeenisiä kasvaimia. Ne ovat histologisesti samankaltaisia, ja ne ilmaantuvat yleisimmin elämän toisella vuosikymmenellä. Osteoblastoomat ovat tyypillisesti suurempia, yleensä yli 2 cm:n kokoisia. Osteoblastoomien osuus primaarisista luukasvaimista on noin 1 %, ja ne sijaitsevat useimmiten aksiaalisen selkärangan takaosissa. Pelkkä röntgenkuva on harvoin riittävän herkkä diagnoosin asettamiseen. Luun tähystyksessä nähdään merkittävää hyväksikäyttöä, joka on herkkä mutta ei spesifinen diagnoosin kannalta. TT:llä voidaan varmemmin vahvistaa diagnoosi ja määritellä koko, laajeneminen, kortikaalinen tuhoutuminen sekä ohjata hoitoa. Magneettikuvauksesta voi olla hyötyä lähinnä silloin, jos on huolta laajasta eroosiosta tai infiltraatiosta kanavaan tai hermoelementtien erityisestä vaarantumisesta.

Johtuen koosta ja taipumuksesta esiintyä nikamapylväässä osteoblastooma voi esiintyä neurologisten oireiden, puutumisen, pistelyn tai radikulaaristen oireiden kanssa. Skolioosi voi olla sekundaarinen lihakseen liittyvä lihaskouristus. Toisin kuin osteoidisessa osteoomassa, kipu ei yleensä pahene öisin, ja tulehduskipulääkkeet lievittävät kipua vähemmän tehokkaasti. Osteoblastooma on usein paikallisesti aggressiivinen, ja kirurginen hoito on usein suositeltavampaa luun jatkuvan tuhoutumisen estämiseksi.

Kuva 4. 2 vuoden postoperatiivisissa PA- (a) ja lateraalisissa (b) röntgenkuvissa näkyy T7-T9-posteriorinen selkärangan fuusio ja skolioosin intervallikorjaus.

Kirurgista toimenpidettä on harkittava, jos kipua ei pystytä riittävästi hallitsemaan, jos leesio on suuri tai jos leesion koko kasvaa. Vaikka perkutaaninen ablaatio on kuvattu ja se on hyvin hyväksytty raajojen osteoidiosteoomien hoidossa, se on huono valinta suurempien osteoblastoomien ja osteoidiosteoomien kohdalla hermoelementtien lähellä, kuten tässä tapauksessa. Leikkaukseen voi kuulua intralesionalinen kuraatio, joka riittää useimmissa tapauksissa, sekä täydentäviä menetelmiä, kuten kylmähoitoa tai fenolia, marginaalien parantamiseksi ja mikroskooppisen kasvainrasituksen minimoimiseksi, sillä se on uusiutumisen lähde. Varovaisuutta on noudatettava harkittaessa näiden lisäkäsittelymenetelmien käyttöä hermoelementtien läheisyydessä. En bloc -resektio on erinomainen vaihtoehto, ja sitä käytetään usein uusiutuvissa leesioissa tai kun primaarileesion sijainti ja koko sen sallivat. Vaurion koosta ja sijainnista ja myöhemmästä luun resektiosta riippuen luusementti, vaurionsiirto tai instrumentoitu fuusio voi olla tarpeen vakauden varmistamiseksi.

Kuva 5. Leikkauksen jälkeiset 2 vuoden aksiaaliset (a) ja sagittaaliset (b) CT-leikkaukset osoittavat resekoidun laminan, pedikkelin ja kylkiluun pään T8:ssa, ja niissä on näyttöä luun fuusioitumisesta, paikallisesta uudelleenmuodostumisesta eikä taudin uusiutumisesta.

Hoito, jatkohoito

Tässä tapauksessa tavanomaisen posteriorisen selkärangan paljastuksen jälkeen pedikkeliruuvit istutettiin T7:ään ja T9:ään molemmin puolin, ja nämä segmentit stabiloitiin sitten oikealla ennen vasemmanpuoleisen posterolateraalisen kustannotransversaalileikkauksen aloittamista, jotta vaurion lateraalinen puoli, mukaan luettuna T8:n pedikkelin ja selkärangan rungon sivut, saatiin riittävästi näkyviin. T8:n vasemmanpuoleinen lamina, kylkiluun pää, poikkijuova ja pedikkeli poistettiin en bloc. Tämän jälkeen tehtiin T7:n ja T9:n välisen selkärangan takimmainen instrumentoitu fuusio vian vakauttamiseksi.

Potilaan 6 viikon seurannassa kylkiluiden/rintakehän seinämän kipu oli täysin hävinnyt, ja kylkiluiden pään resektion alueella oli vähäistä epämukavuutta posteriorisesti. Kuuden kuukauden seurannassa potilas oli oireeton, ja hänet vapautettiin kohtuulliseen aerobiseen aktiivisuuteen ja painonnostoon, ja hän palasi vähitellen itseohjautuvasti rajoittamattomaan aktiivisuuteen. Tavallisten röntgenkuvien lisäksi 3 kuukauden, 6 kuukauden, 12 kuukauden ja 24 kuukauden kuluttua otettiin rajoitetut tietokonetomografiakuvaukset uusiutumisen seuraamiseksi, jotka olivat negatiivisia taudin suhteen ja osoittivat erinomaista luutumista (kuvat 4a ja 4b sekä 5a ja 5b).