67-vuotiaalle miehelle kehittyy mahalaukun karsinooman aiheuttama peritoneaalinen karsinomatoosi

Suhteellisen hyväkuntoinen 67-vuotias mies saapui päivystykseen vatsakivun, pahoinvoinnin ja oksentelun vuoksi.

Hänen sairaushistoriassaan oli merkitsevä verenpainetauti, ja hänelle tehtiin divertoiva silmukkakolostomia n. 6 kk:aa ennen tämänhetkistä esittelyä perforoitunutta divertikuliittia. Alkuperäisen leikkauksen yhteydessä tehdyssä kolonoskopiassa ja vatsan tietokonetomografiassa ei havaittu viitteitä pahanlaatuisesta kasvaimesta.

Hän oli ottamassa määrättyä suolistovalmistetta suunniteltua kolostomian peruuttamista varten, kun hänelle ilmaantuivat edellä mainitut oireet. Hän valitti myös vatsavaivoja, ruoansulatushäiriöitä ja yleistä huonovointisuutta.

Kuntotutkimus ja verikokeet olivat merkitsemättömiä. Hänellä epäiltiin olevan suolitukos, ja hänelle tehtiin vatsan ja lantion TT-kuvaus kontrastiaineen kanssa (ks. kuvat).

CT:ssä todettiin korkea-asteinen ohutsuolen tukos, johon liittyi distaalisen ohutsuolen ja paksusuolen kollapsi. Lisäksi todettiin gastroesofageaalisen liitoksen paksuuntuminen, mikä viittasi primaarisen leesion mahdollisuuteen gastroesofageaalisessa liitoksessa, ja konfluenttinen lymfadenopatia supra celiacuksen alueella ja vasemman lisämunuaisen yläpuolella.

Tässä oli kyhmy etummaisessa omentumissa ylempänä napanuoran oikealla puolella ja oikeassa supravesikaalisessa fossa ja vasemmassa alemmassa parakoliittisessa kourussa, mikä herättää kysymyksen metastaattisista implantaateista.

Hänelle tehtiin laparotomia, johon liittyi adheesioiden lyysi ja palliatiivinen ileokolostomia ohutsuolen anastomoosin kera siinä toivossa, että vakava suolitukos saataisiin poistettua. Leikkauksessa todettiin, että hänellä oli laajoja vatsakalvoimplantteja, joissa ohutsuolisilmukat olivat kasvaimella kasautuneet lantioon. Kudoksen biopsia osoitti huonosti erilaistunutta adenokarsinoomaa, ja jatkoleikkaus keskeytettiin, koska häntä ei pidetty sopivana ehdokkaana sytoreduktioon laajan vatsakalvontulehduksen vuoksi.

Leikkauksen jälkeen hänelle aloitettiin sytostaattihoito sisplatiinilla ja irinotekaanilla. Hän sai kaksi kemoterapiasykliä ja joutui muutamaan otteeseen sairaalaan eri syistä, mukaan lukien ripuli, infektiot ja pahenevat suolitukosoireet. Vatsan ja lantion toistuva TT-kuvaus osoitti jälleen merkkejä taudin laajamittaisesta etenemisestä kemoterapiasta huolimatta. Hänet otettiin palliatiiviseen saattohoitoon noin kaksi kuukautta alkuperäisen diagnoosin jälkeen.

Keskustelu

Peritoneaalinen karsinomatoosi on yleisin vatsaonteloon vaikuttava sekundaarikasvain. Sitä esiintyy yleisimmin ruoansulatuskanavan ja munasarjojen syöpien yhteydessä. Yleisiä ruoansulatuskanavan kasvaimia ovat mahalaukun, paksusuolen ja umpilisäkkeen kasvaimet, vaikka myös muiden ruoansulatuskanavan elinten – kuten maksan, sappirakon ja haiman – syövät ovat olleet osallisina.

Extra-gastrointestinaalisia syöpiä, jotka tavallisesti metastasoituvat vatsakalvoon ja aiheuttavat vatsakalvokarsinomatoosia, ovat muun muassa munasarja-, rinta-, keuhko- ja kohtusyöpä.

Vatsakalvon vaurioituminen tapahtuu vatsakalvon sisäisen kylvön, suoran invaasion, hematogeenisen leviämisen tai lymfaattisen disseminaation kautta. Yleisiä kliinisiä ilmenemismuotoja ovat pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu ja suolen tukkeutuminen, ja ne voivat merkitä pitkälle edennyttä tautia.

Vatsakalvokarsinomatoosin tyypillisiin patologisiin piirteisiin kuuluvat vatsakalvon pintoja nastoittavat kasvainkyhmyt. Kun kasvain tunkeutuu vatsakalvokudoksiin, voi syntyä fibroottinen vaste, joka johtaa vaikeaan fibroosiin ja klassisen omentaalisen paakkuuntumisen muodostumiseen. Tämä voi johtaa suolen silmukoiden koteloitumiseen omentumin kanssa, mikä voi johtaa vakavaan suolen tukkeutumiseen. Histologisesti näille adenokarsinoomille on tavallisesti ominaista runsas limaisuus tai sinettirengassolujen morfologia.

Kuvantamismenetelmät

Yleisimmin käytetyt kuvantamismenetelmät vatsakalvokarsinooman arvioimiseksi ovat tietokonetomografia, magneettikuvaus ja PET/CT-tutkimukset. Tietokonetomografia on tavallisesti käytetty ensimmäinen kuvantamismenetelmä, koska se on kuvantamismenetelmä, joka valitaan arvioitaessa potilaita, joilla on yleistyneitä vatsavaivoja, ja usein vatsakalvokarsinoomatoosia sairastavilla on tavallisesti epämääräisiä vatsaoireita.

Vatsakalvokarsinoomatoosin tietokonetomografialöydöksiin kuuluvat diskreetit kyhmyt vatsakalvolla, infiltroivat massat ja suoliluun verisuonten suoristuminen, joka tuottaa pliseeratun ulkonäön sekundaarisen fibroosin ja kasvaimen aiheuttaman infiltraation vuoksi. Ohutsuolen tukkeutuminen ja askites liittyvät yleisesti peritoneaaliseen karsinoomatoosiin, ja ne ovat yleensä havaittavissa tietokonetomografiassa.

MRI-kuvaus tarjoaa erinomaisen pehmytkudoskontrastin, mikä auttaa paremmin rajaamaan, havaitsemaan ja ennustamaan kasvaimen taakkaa peritoneaalisessa karsinoomatoosissa. PET/CT antaa metabolisia tietoja, joiden avulla pahanlaatuiset leesiot voidaan tunnistaa hypermetabolisina kyhmyinä/massoina, jotka ovat seurausta kasvainkudoksen lisääntyneestä glukoosin kulutuksesta. Lisäksi PET/CT:stä on apua myös muiden etäpesäkkeiden tunnistamisessa.

HIPEC:n rooli

Perinteisesti vatsakalvokarsinomatoosia on pidetty terminaalitilana ja tarjottu palliatiivista hoitoa. Sytoreduktiivisen kirurgian ja hypertermisen intraperitoneaalisen kemoterapian (HIPEC) tulon myötä eloonjäämismahdollisuudet ovat kuitenkin parantuneet.

Sugarbakerin vatsakalvokarsinoomatoosi-indeksiä käytetään yleisesti kasvainrasituksen arviointiin. Indeksi vaihtelee 0:sta 39:ään, ja alle 20:n pistemäärät liittyvät suotuisaan ennusteeseen. Sytoreduktioon kuuluu vatsakalvon (parietaalisen ja viskeraalisen) resektio kaikilta alueilta, joihin kasvain on vaikuttanut, omentektomia ja tarvittaessa muiden mukana olevien elinten resektio, tavoitteena jättää minimaalinen jäännöskasvain (tavallisesti alle 1 cm:n tai 2 cm:n kokoinen kasvain).

HIPEC-menetelmässä solunsalpaajahoito annostellaan sytostaattihoidolla peritoneaaliseen onteloon välittömästi leikkauksen jälkeen korkeissa lämpötiloissa (40 °C-43 °C). Hypertermian ja kemoterapian yhdistelmää pidetään tehokkaampana kasvaintaakan vähentämisessä. Yleisimmät HIPEC:ssä käytetyt aineet ovat sisplatiini ja mitomysiini C.

Vatsakalvokarsinomatoosin ilmaantuvuus mahasyövässä on noin 10-50 %, erityisesti silloin, kun serosa on mukana.

Gill ja kollegat julkaisivat laajan kirjallisuuskatsauksen HIPEC:n roolista potilailla, joilla on mahasyövän peritoneaalinen karsinomatoosi. He raportoivat, että mediaanielossaoloaika oli 15 kuukautta verrattuna 3 kuukauteen potilailla, jotka saivat parasta tukihoitoa. Systeemisen kemoterapian roolia potilailla, joilla on mahasyövän peritoneaalinen karsinomatoosi, ei ole määritetty selkeästi, mutta on jonkin verran näyttöä siitä, että se parantaa elossaoloaikaa noin 7-10 kuukauteen.

HIPEC on kehittymässä peritoneaalista karsinomatoosia sairastavien potilaiden uudeksi hoitostandardiksi, ja sillä on selvästi osoitettu olevan eloonjäämisetua perinteisiin lähestymistapoihin verrattuna.

Olet onnistuneesti lisännyt hälytyksiin. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä osoitteeseen [email protected].
Takaisin osoitteeseen Healio