Allerginen kosketusihottuma (ACD) on tärkeä sairaus, joka vaikuttaa vuosittain 14,5 miljoonaan amerikkalaiseen.1 Sairauden taloudelliset vaikutukset ovat suuret sekä potilaiden sairastavuuden että tulojen, koulunkäynnin ja työn menettämisen osalta, puhumattakaan terveydenhuoltokäynneistä ja lääkkeistä aiheutuvista huomattavista menoista. ACD:n oikea diagnoosi parantaa, ehkäisee tai ”parantaa” ihottumaa ja vähentää terveydenhuoltojärjestelmälle aiheutuvia kokonaiskustannuksia.1 Kun laastaritestaus on suoritettu ja syyllinen on tunnistettu, valistuksesta tulee kriittinen toimenpide, jolla varmistetaan välttämisohjelman noudattaminen. Kun allergeeneja vältetään, ihottuma lievittyy. Jos potilaat eivät pysty noudattamaan välttämisohjelmaa, he ovat vaarassa sairastua toistuvaan tai pysyvään ihottumaan tai etenemään systemaattiseen ihottumaan.2,3
Kosketusihottuman kaksi päätyyppiä ovat ärsyttävä ja allerginen ihottuma, joista ärsyttävä kosketusihottuma (ICD) on yleisin. ICD:tä voi esiintyä kenellä tahansa, joka altistuu ärsyttävälle aineelle huomattavan pitkään tai merkittävinä pitoisuuksina, kuten krooninen tai usein toistuva vesialtistus, hankaavat puhdistusaineet, pesuaineet ja saippuat. On tärkeää huomata, että ICD voi toisinaan edeltää ACD:tä tai olla samanaikainen diagnoosi ACD:n kanssa.4,5 ACD edustaa T-helper-solujen tyypin 1 riippuvaista viivästynyttä (tyypin IV) yliherkkyysreaktiota, jota voi esiintyä monille kemikaaleille myrkkysumakasta metalleihin ja hajusteisiin. Nämä aiheuttavat eksogeeniset antigeenit ovat pääasiassa pieniä lipofiilisiä kemikaaleja (happeeneja), joiden molekyylipaino on alle 500 Da.6 Kun antigeeni altistuu suoraan iholle tai limakalvoille, käynnistyy immunologinen kaskadi, johon kuuluu sytokiineja (esim. interleukiini 2 ja interferoni gamma), T-soluja ja dendriittisoluja. Tämä monimutkainen vuorovaikutus on ACD:n kliinisen ilmentymisen perusta.
AcD:n arviointi sopii hyvin yhteen theranostisen teorian kanssa, sillä epikutaanisen laastarikokeen diagnostinen arviointi sanelee välttämisen hoidon jokaiselle yksittäiselle potilaalle. Vaikka ACD ei ole ”parannettavissa”, monet yksilöt saavuttavat täydellisen remission ahkeralla välttämisellä. Tässä sarakkeessa korostamme korostamme ACD:tä ja tutkimme tärkeimpiä merkityksellisiä allergeeneja, aluepohjaisia dermatiittiesittelyjä, aihekohtaisia dermatiittiesittelyjä sekä kliinisiä vinkkejä ja helmiä diagnoosia ja hoitoa varten. Tässä artikkelissa keskitytään antibioottiin, neomysiiniin.
Historia
Haavanparannushoitojen historia juontaa juurensa vuoteen 2200 eaa.7 Ensimmäiset haavasidokset, joita kutsuttiin laastareiksi, koostuivat mudasta, savesta, kasveista, öljystä ja yrteistä. Myöhemmin egyptiläiset käyttivät haavavoiteena rasvan, hunajan ja nukan seosta. Samoin kuin öljyn, rasvan ja hunajan uskottiin ehkäisevän infektioita. Egyptiläiset myös maalasivat haavat vihreäksi, sillä vihreän maalin sisältämä kupari toimi bakteereja tuhoavana aineena.7
Mielenkiintoista on, että vasta 1800-luvun jälkipuoliskolla todettiin, että mikro-organismi voi tuhota toisen mikrobilajin, kun Louis Pasteur havaitsi saprofyyttisten (maaperän) bakteerien antagonistisen vaikutuksen pernaruttobakteerien kasvuun. Tämä herätti ajatuksen siitä, että tätä vuorovaikutusta voitaisiin käyttää terapeuttisesti, ja mikrobilääketieteen ala sai alkunsa. Samansuuntaisesti skotlantilainen biologi Sir Alexander Fleming havaitsi, että yleinen home Penicillium notatum pystyi tuhoamaan Staphylococcus-bakteereja viljelyssä (n. 1928). Kymmenen vuotta myöhemmin penisilliini eristettiin ja osoittautui tehokkaaksi bakteeri-infektioiden hoidossa.8
Kilpailu uusien antibioottien keksimisestä, erityisesti gramnegatiivisen luokan bioaktiivisuuden omaavien antibioottien löytämiseksi alkoi. Vuonna 1943 Selman Waksman, Albert Schatz ja Elizabeth Bugie eristivät ensimmäisen aminoglykosidi-antibiootin, streptomysiinin, joka oli peräisin Streptomyces griseus -bakteerista.9 Monipuolisen vaikutusspektrinsä ansiosta streptomysiini mullisti tuberkuloosin ja muiden aiemmin hoitamattomien bakteeri-infektioiden hoidon.
Muutamaa vuotta myöhemmin Waksman löysi uuden aminoglykosidi-antibioottiluokan jäsenen, streptomysiinin, joka oli peräisin Streptomycete fradiae -bakteerista.9 Neomysiini oli nopeasti bakteereja tappava ja sillä oli parempi bioaktiivisuus kuin streptomysiinillä gramnegatiivisia bakteereita vastaan. Vaikka sen systeemistä käyttöä rajoitti ototoksisuus, nefrotoksisuus ja huono imeytyminen ruoansulatuskanavasta10 , se osoittautui tehokkaaksi paikallisesti käytettäväksi valmisteeksi ihon ja limakalvojen infektioihin, haavoihin ja palovammoihin.
Tänä päivänä aminoglykosidit kuuluvat maailmanlaajuisesti yleisimmin käytettyihin antibiootteihin niiden korkean tehon ja alhaisen hinnan vuoksi. Lisäksi neomysiinistä on tullut yleiskäyttöön pinnallisten ihoinfektioiden ehkäisyssä ja hoidossa.
Ominaisuudet, käyttö ja ristikkäisvaikutukset
Neomysiini estää proteiinisynteesiä sitoutumalla ribosomaalisen RNA:n 30s-alayksikköön ja on bakterisidinen gramnegatiivisia ja grampositiivisia organismeja, erityisesti S aureusta vastaan. Se ei tehoa Pseudomonas aeruginosa -bakteerin ja anaerobisten bakteerien hoidossa, ja se tehoaa heikosti streptokokkeihin.11
Neomysiiniä on useissa reseptivapaasti myytävissä antibakteerisissa valmisteissa, mukaan lukien ”kolmoisantibiootti”, joka on yhdistelmä neomysiiniä, baasitrasiinia ja polymysiini B:tä. Se on yleinen kosketusallergeeni leikkauksen jälkeen ja potilailla, joilla on säärihaava,11 sekä potilailla, joilla on laskimoiden staasin aiheuttama dermatiitti. Niiden potilaiden osalta, joilla esiintyy laskimotukosdermatiitin pahenemisvaiheita, on tärkeää tiedustella paikallisen neomysiinin käyttöä.
Vaikkei neomysiiniä tunneta yhtä yleisesti, sitä esiintyy myös hammastahnassa, voiteissa, silmätipoissa, lemmikkieläinten ruoassa, eläinlääkintätuotteissa, deodoranteissa, saippuoissa, kosmetiikassa ja rokotteissa.12 Rokotteissa olevan neomysiinin määrä on melko vähäinen, ja on epätodennäköistä, että se aiheuttaisi systeemistä reaktiota potilailla, jotka reagoivat sille viivästyneen herkkyysreaktion tyyppisesti. Niillä potilailla, joilla on aiemmin esiintynyt anafylaksiaa neomysiinialtistuksen jälkeen, neomysiiniä sisältäviä rokotteita olisi vältettävä. Neomysiiniä sisältäviä rokotteita ovat muun muassa Varivax (varicella), Attenuvax (tuhkarokko), Fluvirin (influenssa) ja Imovax (raivotauti).10
Allergia neomysiinille voi aiheuttaa ristiyliherkkyyttä muille sukua oleville antibiooteille, kuten gentamysiinille, kanamysiinille, paromysiinille ja streptomysiinille. Kaikkia näitä aineita sisältäviä valmisteita on vältettävä neomysiiniallergisilla potilailla. Bakitrasiini, joka ei ole aminoglykosidi, reagoi yhdessä neomysiinin kanssa, mutta ei ristireagoi sen kanssa. Tämä ilmiö johtuu batsitrasiinin ja neomysiinin samanaikaisesta käytöstä, joita esiintyy yhdessä useissa itsehoitotuotteissa.11
Neomysiini ja ACD:n esiintyvyys
Neomysiini on yksi yleisimmistä kosketusallergeeneista Yhdysvalloissa, ja se nimettiin American Contact Dermatitis Societyn (ACDS) vuoden allergeeniksi vuonna 2010.10 Pohjois-Amerikan kosketusihottumaryhmän laastaritestien tuloksissa vuosilta 2009-2010 todettiin, että neomysiini on toiseksi yleisin allergeeni 8,7 %:n esiintyvyydellä sekä yleisin kosketusallergiaa aiheuttava paikallinen antibiootti.13 Neomysiinin kosketusyliherkkyyden yleinen esiintyvyys on laskenut merkittävästi aiemmista vuosista, jolloin sen esiintyvyys oli 10,1 % – 11,4 %.13
Huomionarvoista, eikä yllättävää, että neomysiini on myös yksi yleisimmistä kosketusallergeeneista lapsilla. Tuoreiden tietojen mukaan sen esiintyvyys on 6,6 % nikkelin ja koboltin jälkeen.14 Koska neomysiini on suosittu lasten kosketusallergeeni, se on sisällytetty 20 kosketusallergeenin perusseulontapaneeliin, jota käytetään alustavissa lasten kosketusallergiatesteissä.15
Kosketusallergiatestauksen käytännöt
Kosketusallergiatestaus on usein välttämätön akuutin allergian taudin diagnoosin vahvistamiseksi ja asianomaisen vastuullisen allergeenin (vastuullisten allergeenien) tunnistamiseksi. Saatavilla on seulontalevyjä, jotka eristävät yleisimmät kemikaalit ja tarjoavat palveluntarjoajalle vihjeitä mahdollisista lähteistä. Neomysiini (20 % pet.) sisältyy ACDS Standard 80 Core Allergen -sarjaan ja neomysiinisulfaatti, 230 mcg/cm2 on Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Patch Test -lapputestissä (positio 3).16,17 Neomysiinin laastaritestireaktiot voivat olla myöhään viivästyneitä ja ne voivat jatkua muutaman viikon ajan.10
Hoidon helmet:
Henkilö voi altistua kosketusallergeenille ja myöhemmin herkistyä sille päivien tai vuosien ajan ennen kuin hänellä ilmenee ACD:n kliininen kuva. Jokaisen altistumisen myötä kasvaa riski saavuttaa piste, jossa immuunijärjestelmä saavuttaa metaforisen ”kynnysarvonsa”, ja myöhemmät altistumiset tässä pisteessä voivat johtaa ihoreaktion syntymiseen.18 Aivan kuten toistuva kosketus ajan mittaan johti tähän immuunivasteeseen, myös useimpien altistumisten toistuva välttäminen ajan mittaan on tarpeen remissioon johtamiseksi. Taulukossa 1 korostetaan neomysiiniä sisältäviä tuotteita,19 kun taas taulukossa 2 luetellaan tuotteita, joilla neomysiini voidaan korvata allergisilla potilailla.20
Tohtori Pugliese on kliininen apulaisprofessori Stanfordin yliopistossa Stanfordissa, Kaliforniassa.
Tohtori Jacob, Allergen Focus -lehden osaston päätoimittaja, on apulaisprofessori ja kontakti-ihottumaklinikan johtaja Loma Lindan yliopistossa Loma Lindassa, Kaliforniassa.
Paljastaminen: T.R.U.E. Test™ (SmartPractice; Phoenix, AZ) paneelien 1.1, 2.1 ja 3.1 turvallisuuteen ja tehokkuuteen lapsilla ja nuorilla, Pediatric Research Equity Act (PREA-1) -tutkimukseen ja toimii nyt tutkijana PREA-2 -tutkimuksessa. Hän on toiminut Johnson & Johnsonin konsulttina.
Tohtori Pugliese ei ole ilmoittanut merkityksellisiä taloudellisia suhteita.
1. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology and the Society for Investigative Dermatology. J Am Acad of Dermatol. 2006;55(3):490-500.
3. Salam TN, Fowler JF Jr. Balsamiin liittyvä systeeminen kosketusihottuma. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):377-381.
4. Nijhawen RI, Matiz C, Jacob SE. Kosketusihottuma: perusasioista allergodromiin. Pediatric Annals. 2009;38(2):99-108.
5. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Allerginen kosketusihottuma lapsilla. Curr Opin Pediatr. 2006;18(4):385-390.
7. Shah JB. Haavanhoidon historia. J Am Col Certif Wound Spec. 2011;3(3):65-66.
10. Sasseville D. Neomysiini. Ihotulehdus. 2010;21(1):3-7.
12. Allergia neomysiinille. DermNet NZ -sivusto. http://www.dermnetnz.org/dermatitis/neomycin-allergy.html. Viitattu 22. toukokuuta 2015.
14. Pham AH. NACDG:n tekemät epikutaaniset laastaritestit lapsilla 2005-2011. Presented at: American Contact Dermatitis 25th Annual Meeting; 20. maaliskuuta 2014; Denver, CO.
15. Jacob SE, Admani S, Herro EM. Kutsuttu kommentti: Suositus pohjoisamerikkalaista pediatrista laastaritestisarjaa varten. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(6):444.