VAROITUKSET
(SEE BOX VAROITUS.)
Yleistä
Kun sukkinyylikoliinia annetaan pitkäaikaisesti, myoneuraalisen liitoksen tyypillinen depolarisaatioblokki (vaiheen I blokki) voi muuttua blokiksi, jonka ominaisuudet muistuttavat pinnallisesti ei-depolarisoivaa blokkia (vaiheen II blokki). Pitkittynyt hengityslihasten halvaus tai heikkous voidaan havaita potilailla, joilla ilmenee tämä siirtyminen vaiheen II blokkiin. Siirtyminen vaiheen I lohkosta vaiheen II lohkoon on raportoitu seitsemällä potilaalla seitsemästä, jotka tutkittiin halotaanianestesiassa 2-4 mg/kg:n sukkinyylikoliiniannoksen jälkeen (annettuna toistuvina, jaettuina annoksina). Vaiheen II salpauksen alkaminen tapahtui samanaikaisesti takyfylaksian alkamisen ja spontaanin toipumisen pitkittymisen kanssa. Toisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin tasapainotettua anestesiaa (N2O/O2/narkoottinen tiopentaali) ja suksinyylikoliini-infuusiota, siirtymä ei ollut yhtä jyrkkä, ja yksilöllinen vaihtelu suksinyylikoliiniannoksessa, joka tarvittiin vaiheen II blokin aikaansaamiseksi, oli suurta. Tutkituista 32 potilaasta 24:lle kehittyi vaiheen II blokki. Takyfylaksia ei liittynyt vaihe II:n blokkiin siirtymiseen, ja 50 %:lla niistä potilaista, joille kehittyi vaihe II:n blokki, toipuminen pitkittyi.
Kun pitkittyneen neuromuskulaarisen blokadin yhteydessä epäillään vaihe II:n blokkia, positiivinen diagnoosi on tehtävä perifeerisen hermon stimulaatiolla ennen minkä tahansa antikoliiniesteraasilääkkeen antamista. Vaiheen II blokin peruuttaminen on lääketieteellinen päätös, joka on tehtävä yksilön, kliinisen farmakologian sekä lääkärin kokemuksen ja harkinnan perusteella. Vaiheen II blokin olemassaolo osoitetaan häivyttämällä vasteet peräkkäisiin ärsykkeisiin (mieluiten ”train-of-four”). Antikoliiniesteraasilääkkeen käyttöön vaiheen II blokin kumoamiseksi on liitettävä asianmukaiset annokset antikolinergistä lääkettä sydämen rytmihäiriöiden estämiseksi. Kun vaiheen II blokki on riittävästi kumottu antikolinesteraasilääkkeellä, potilasta on tarkkailtava jatkuvasti vähintään 1 tunnin ajan, jotta voidaan havaita merkkejä lihasten relaksaation palautumisesta. Peruuttamista ei pidä yrittää, ellei: (1) perifeeristä hermostimulaattoria käytetään vaiheen II blokin toteamiseksi (koska antikoliiniesteraasilääkkeet voimistavat sukkinyylikoliinin aiheuttamaa vaiheen I blokkia) ja (2) lihasnykäyksen spontaania palautumista on havaittu vähintään 20 minuutin ajan ja se on saavuttanut tasotason, jonka jälkeen palautuminen jatkuu hitaasti; tämän viiveen tarkoituksena on varmistaa, että plasman koliiniesteraasissa tapahtuva sukkinyylikoliinin täydellisen hydrolyysin tapahtuminen varmistetaan ennen antikoliiniesteraasilääkkeen antamista. Jos blokin tyyppi diagnosoidaan väärin, depolarisaatio, joka on tyyppiä, jonka sukkinyylikoliini on alun perin aiheuttanut (ts, vaiheen I blokki) pitkittyy antikoliiniesteraasilääkkeellä.
Suksinyylikoliinia on käytettävä varoen potilailla, joilla on murtumia tai lihaskouristuksia, koska alkuvaiheen lihasfaskikulaatiot voivat aiheuttaa lisävammoja.
Suksinyylikoliini voi aiheuttaa ohimenevän kallonsisäisen paineen nousun; riittävä anestesian induktio ennen sukkinyylikoliinin antoa minimoi kuitenkin tämän vaikutuksen.
Suksinyylikoliini voi lisätä mahansisäistä painetta, mikä voi johtaa regurgitaatioon ja mahdolliseen mahansisällön aspiraatioon.
Neuromuskulaarinen salpaus voi pitkittyä potilailla, joilla on hypokalemia tai hypokalsemia.
Sen vuoksi, että tässä luokassa on raportoitu allergista ristireaktiivisuutta, pyydä potilailtasi tietoja aiemmista anafylaktisista reaktioista muille neuromuskulaarisille salpaajille. Kerro lisäksi potilaillesi, että neuromuskulaaristen salpaajien, mukaan lukien ANECTINE (sukkinyylikoliinikloridi), aiheuttamia vakavia anafylaktisia reaktioita on raportoitu.
Vähentynyt plasman kolinesteraasiaktiivisuus
Sukkinyylikoliinia on käytettävä varoen potilailla, joilla on alentunut plasman kolinesteraasiaktiivisuus (pseudokoliinesteraasi). Pitkittyneen neuromuskulaarisen blokin todennäköisyys sukkinyylikoliinin antamisen jälkeen on otettava huomioon tällaisilla potilailla (ks. DOSAGE AND ADMINISTRATION).
Plasman koliiniesteraasiaktiivisuus voi olla alentunut plasman koliiniesteraasin geneettisten poikkeavuuksien esiintyessä (esim, potilaat, jotka ovat heterotsygoottisia tai homotsygoottisia epätyypillisen plasmakoliiniesteraasigeenin suhteen), raskaus, vaikea maksa- tai munuaissairaus, pahanlaatuiset kasvaimet, infektiot, palovammat, anemia, dekompensoitunut sydänsairaus, mahahaava tai myksedeema. Plasman koliiniesteraasiaktiivisuutta voivat vähentää myös krooninen oraalisten ehkäisyvalmisteiden, glukokortikoidien tai tiettyjen monoamiinioksidaasin estäjien anto sekä plasman koliiniesteraasin palautumattomat estäjät (esim, organofosfaattihyönteismyrkyt, ekotiofaatti ja tietyt antineoplastiset lääkkeet).
Potilaat, joilla on homotsygootti epätyypillinen plasman koliiniesteraasigeeni (1 potilas 2500:sta), ovat erittäin herkkiä sukkinyylikoliinin neuromuskulaarista salpaavaa vaikutusta kohtaan. Näille potilaille voidaan antaa 5-10 mg:n testiannos sukkinyylikoliinia herkkyyden arvioimiseksi tai neuromuskulaarinen salpaus voidaan saada aikaan antamalla varovaisesti 1 mg/ml sukkinyylikoliiniliuosta hitaana infuusiona laskimoon. Apneaa tai pitkittynyttä lihashalvausta on hoidettava kontrolloidulla hengityksellä.
Karsinogeneesi, mutageenisyys, hedelmällisyyden heikentyminen
Eläimillä ei ole tehty pitkäaikaisia tutkimuksia karsinogeenisen potentiaalin arvioimiseksi.
Raskaus
Teratogeeniset vaikutukset – Raskauskategoria C
Suksinyylikoliinikloridilla ei ole suoritettu eläimillä lisääntymistutkimuksia. Ei myöskään tiedetä, voiko sukkinyylikoliini aiheuttaa sikiövaurioita, kun sitä annetaan raskaana olevalle naiselle, tai voiko se vaikuttaa lisääntymiskykyyn. Succinylkoliinia tulisi antaa raskaana olevalle naiselle vain, jos se on selvästi tarpeen.
Ei-teratogeeniset vaikutukset
Plasman koliiniesteraasitasot pienenevät noin 24 % raskauden aikana ja useiden päivien ajan synnytyksen jälkeen. Tämän vuoksi voidaan odottaa, että suuremmalla osalla potilaista esiintyy lisääntynyttä herkkyyttä (pitkittynyt apnea) sukkinyylikoliinille raskaana ollessa kuin ei-raskaana ollessa.
Synnytys ja synnytys
Sukkinyylikoliinia käytetään yleisesti lihasten rentouttamiseen synnytyksen aikana keisarinleikkauksella. Vaikka pienten suksinyylikoliinimäärien tiedetään läpäisevän istukan esteen, normaaliolosuhteissa sikiön verenkiertoon äidille annetun 1 mg/kg:n kerta-annoksen jälkeen joutuvan lääkemäärän ei pitäisi vaarantaa sikiötä. Koska istukan esteen läpäisevä lääkeaineen määrä on kuitenkin riippuvainen äidin ja sikiön verenkierron välisestä pitoisuusgradientista, vastasyntyneellä voi esiintyä neuromuskulaarista jäännösblokadia (apnea ja velttous) toistuvien suurten annosten jälkeen tai jos äidillä on epätyypillistä plasman koliiniesteraasia.
Imettävät äidit
Ei tiedetä erittyykö sukkinyylikoliini ihmisen maitoon. Koska monet lääkeaineet erittyvät ihmismaitoon, on noudatettava varovaisuutta imettävälle naiselle annetun sukkinyylikoliinin jälkeen.
Lasten käyttö
Sukkinyylikoliinia saaneilla, ilmeisesti terveillä lapsilla on raportoitu harvoin kammioperäisiä rytmihäiriöitä ja sydänpysähdyksiä, jotka ovat seurausta akuutista rabdomyolyysistä, johon on liittynyt hyperkalemiaa, ja jotka ovat johtaneet akuuttiin rabdomyolyysiin (ks. kohta LAUSEKKEET VAROITUKSET). Monilla näistä lapsista todettiin myöhemmin luustolihaksen myopatia, kuten Duchennen lihasdystrofia, jonka kliiniset oireet eivät olleet ilmeisiä. Oireyhtymä ilmenee usein äkillisenä sydänpysähdyksenä muutamassa minuutissa sukkinyylikoliinin antamisen jälkeen. Nämä lapset ovat yleensä, mutta eivät yksinomaan, miehiä ja useimmiten 8-vuotiaita tai sitä nuorempia. Myös murrosikäisiä on raportoitu. Lääkärillä ei välttämättä ole merkkejä tai oireita, joiden perusteella hän tietäisi, mitkä potilaat ovat vaarassa. Huolellisessa anamneesissa ja lääkärintarkastuksessa voidaan havaita kehityshäiriöitä, jotka viittaavat myopatiaan. Preoperatiivinen kreatiinikinaasimääritys voi tunnistaa joitakin mutta ei kaikkia riskipotilaita. Koska tämä oireyhtymä puhkeaa äkillisesti, rutiininomaiset elvytystoimenpiteet eivät todennäköisesti onnistu. EKG:n huolellinen seuranta voi varoittaa lääkäriä T-aaltojen huipuista (varhainen merkki). Kalsiumin, bikarbonaatin ja glukoosin antaminen suonensisäisesti insuliinin kanssa sekä hyperventilaatio ovat johtaneet onnistuneeseen elvytykseen joissakin raportoiduissa tapauksissa. Poikkeukselliset ja pitkäkestoiset elvytystoimet ovat olleet tehokkaita joissakin tapauksissa. Lisäksi pahanlaatuisen hypertermian merkkien esiintyessä on samanaikaisesti aloitettava asianmukainen hoito (ks. VAROITUKSET). Koska on vaikea tunnistaa, mitkä potilaat ovat riskipotilaita, suositellaan, että lapsilla suksinyylikoliinin käyttö varataan hätäintubaatioon tai tapauksiin, joissa hengitysteiden välitön varmistaminen on välttämätöntä, esim. kurkunpään kouristelu, vaikea hengitystie, täysi vatsa, tai intramuskulaariseen käyttöön, kun sopivaan laskimoon ei pääse käsiksi.
Aikuisten tapaan bradykardian ilmaantuvuus lapsilla on korkeampi suksinyylikoliiniannoksen toisen annoksen jälkeen. Bradykardian esiintyvyys ja vaikeusaste on lapsilla suurempi kuin aikuisilla. Esikäsittely antikolinergisillä aineilla, esim. atropiinilla, voi vähentää bradykardian esiintymistä.