Hoito
Kun tarkastellaan antiemeettisesti vaikuttavien lääkkeiden ryhmää (ks. taulukko 80-1), serotoniiniantagonistiryhmällä, johon kuuluvat ondansetroni, granisetroni ja dolasetroni, on potentiaalia vaikuttaa useimpiin vaikutusväyliin; tämä selittää osittain niiden suhteellisen korkean tehokkuusasteen. Aprepitantti, ensimmäinen Yhdysvalloissa markkinoille tullut neurokiniinityypin 1 reseptorin antagonisti, on toimintamekanismiltaan ainutlaatuinen näiden antiemeettisten lääkkeiden joukossa.2, 3 Kun otetaan huomioon serotoniinireseptoriantagonistien ja neurokiniinityypin 1 reseptorin antagonistien teho, muita taulukossa 80-1 lueteltuja aineita voidaan pitää liitännäislääkkeinä. Liitännäislääkkeitä voidaan käyttää yhdessä serotoniinireseptoriantagonistien kanssa emesiksen hallinnan optimoimiseksi, kun teho ei ole toivottua parempi. Pediatrisessa väestössä useita näistä lääkkeistä vältetään niiden haittavaikutusprofiilin vuoksi. Fenotiatsiineilla ja metoklopramidilla esiintyy erityisesti levottomuutta, sedaatiota ja ekstrapyramidaalisia reaktioita; erityisesti okulogyriakriisiä esiintyy.1, 4 Vastaavia vaikutuksia voidaan odottaa lapsilla butyrofenoni- ja bentsamidiryhmiin kuuluvilta aineilta niiden farmakologisten ominaisuuksien ja vakiintuneiden haittavaikutusprofiilien perusteella. Erään tapausselostuksen mukaan metoklopramidi saattaa lisätä kallonsisäistä painetta päävamman saaneilla potilailla5 , mikä rajoittaa entisestään tämän aineen käyttöä lapsipotilailla. Tämän vuoksi antihistamiinit, bentsodiatsepiinit, kortikosteroidit ja serotoniiniantagonistit ovat edelleen sopivimmat aineet pediatriassa.6 Vaikka aprepitanttia ei olekaan hyväksytty käytettäväksi lapsiväestössä, se voi tarjota helpotusta vaikeahoitoisille potilaille2 , erityisesti kemoterapiaa saaville potilaille. Esimerkiksi suuren annoksen sisplatiinisytostaattihoidon jälkeen aprepitantin lisääminen antiemeettiseen hoitoon paransi tehoa noin 20-45 %, ja suurin vaikutus oli viivästyneeseen pahoinvointiin ja oksenteluun, joita esiintyi 2.-5. päivänä sytostaattihoidon jälkeen.3
Ondansetronia, granisetronia ja dolasetronia on tutkittu pediatrisessa väestössä kemoterapian aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi, ja niiden teho on ollut vertailukelpoinen.7-12 Raportoidut tehoasteet vaihtelevat noin 60 prosentista yli 90 prosenttiin hoidon ensimmäisten 24 tunnin aikana kemoterapian emetogeenisyydestä ja samanaikaisesti annetuista antiemeettisistä lääkkeistä riippuen. On olemassa jonkin verran näyttöä, joka viittaa vaihtoehtoisen serotoniiniantagonistin antiemeettiseen tehoon silloin, kun pahoinvointi ei reagoi muihin tähän ryhmään kuuluviin aineisiin.13 Nämä aineet näyttävät tehoavan parhaiten pahoinvointiin ja pahoinvointiin, jotka ilmenevät ensimmäisten 24 tunnin aikana kemoterapian antamisesta. Deksametasonin käyttö yhdessä serotoniinireseptoriantagonistien kanssa parantaa kokonaisvastetta erityisesti viivästyneen emesiksen osalta, joka määritellään ensimmäisen 24 tunnin jälkeen ilmeneväksi.14-16
Serotoniinireseptoriantagonisteja on tutkittu myös lapsiväestössä postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn ja hoitoon14, 17-29, ja niiden teho on samanlainen. Kaikkia on tutkittu karsastusleikkausten jälkeen, ja niiden teho on ollut vertailukelpoinen.22, 26, 27 Ondansetronia on verrattu antihistamiiniryhmän antiemeettisiin lääkkeisiin, mutta tulokset ovat ristiriitaisia.19, 20 Deksametasonin lisääminen ennen leikkausta näyttää pidentävän antiemeettistä vaikutusta verrattuna pelkkiin serotoniiniantagonisteihin.28 Potilailla, joita on esihoidettu deksametasonilla, dolasetronilla ja ondansetronilla saadaan aikaan samanarvoinen oksentelun torjunta leikkauksen jälkeen.29 Droperidolin lisääminen granisetroniin näyttäisi myös parantavan antiemeettistä tehoa22, 30. Droperidolin käytöstä lapsipotilailla on kuitenkin luovuttu sen mahdollisten haittavaikutusten, kuten QT-ajan pidentymisen, torsades de pointes -oireiden, hypotension, dysforian, uneliaisuuden, hyperaktiivisuuden, ekstrapyramidaalisten vaikutusten ja ahdistuneisuuden, vuoksi.
Ondansetronin on osoitettu olevan tehokas neurokirurgisten toimenpiteiden, kuten kraniotomian31, 32 ja posterior fossa neurokirurgisten toimenpiteiden jälkeen.33 Sen rooli on määritelty lasten kraniofakiaalisissa leikkauksissa kerta-annoksella 0,15 mg/kg34 (taulukko 80-2). Ondansetronia on käytetty menestyksekkäästi projektiluonteisen oksentelun hallintaan neurokirurgisen trauman saaneilla potilailla35 , lapsilla, jotka ovat saaneet sädehoitoa aivokasvainten hoidossa36 , sekä lapsilla ja nuorilla, joille on tehty radiotaajuuskatetrin ablaatio yleisanestesiassa joko propofolilla tai isofluraanilla.37 Antiemeettisten lääkkeiden, mukaan lukien ondansetronin ja droperidolin, lisääminen potilasohjattavaan analgesialiuokseen, joka sisältää morfiiniliuosta, ei näytä hallitsevan postoperatiivista pahoinvointia ja oksentelua umpisuolenkorvan poistoleikkauksen jälkeen lapsilla38.
Serotoniinireseptoriantagonistit vaikuttavat myös optimaalisilta parasetamolimyrkytykseen liittyvän pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa (ks. myös luvut 98 ja 99).39 Vaikka suonensisäisesti annettava N-asetyylikysteiinihoito (NAC) on huomattavasti vähemmän emetogeeninen kuin suun kautta annettava NAC, serotoniinireseptoriantagonistien käyttö on todennäköisesti jatkossakin tarpeen, koska oksentelua esiintyy usein toksisten parasetamolin seerumipitoisuuksien seurauksena.40
Ondansetroni, granisetroni ja dolasetroni on hyväksytty kemoterapian aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn ja hoitoon sekä aikuisilla että lapsilla. Ondansetronin annos tässä käyttöaiheessa on 0,15 mg/kg (enintään 32 mg), joka aloitetaan 30 minuuttia ennen kemoterapian antamista ja toistetaan 4 ja 8 tunnin kuluttua ensimmäisestä annoksesta (ks. taulukko 79-2).41 Ondansetroni voidaan antaa suun kautta, kun se on mahdollista. Jos pahoinvointia ja oksentelua esiintyy tai jatkuu yli 24 tuntia ensimmäisen kemoterapia-annoksen jälkeen, voidaan tehon parantamiseksi lisätä deksametasonia. Tässä käyttöaiheessa yleisesti käytetty laskimonsisäinen annos on 10 mg/m2 (enintään 20 mg) ensimmäisenä annoksena ja sen jälkeen 5 mg/m2 (enintään 10 mg) kuuden tunnin välein. Vaikka haittavaikutusten todennäköisyys on suurempi, metoklopramidia käytetään edelleen joissakin keskuksissa. Ekstrapyramidaalisten haittavaikutusten esiintyvyyttä voidaan vähentää tai niiden vaikeusastetta lieventää käyttämällä yhdessä difenhydramiinia. Difenhydramiinia voidaan antaa suonensisäisesti (IV) tai suun kautta annoksena 5 mg/kg/vrk tai 150 mg/m2/vrk jaettuna 6-8 tunnin välein lapsille, jolloin enimmäisannos vastaa aikuisten annosta 50 mg 4 tunnin välein. Tähän yhdistelmään voidaan lisätä deksametasonia tehon lisäämiseksi.
Sekä ondansetroni että dolasetroni ovat tarkoitettu lasten leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn ja hoitoon. Granisetroni on hyväksytty tähän käyttöaiheeseen aikuisilla. Ondansetronin annostus alle 40 kg painaville lapsille on 0,1 mg/kg laskimoon kerta-annoksena ennen anestesian aloittamista tai anestesian jälkeen, jos pahoinvointia tai oksentelua esiintyy. Yli 40 kg painaville lapsille ja aikuisille suositellaan 4 mg:n annosta.
Loratsepaamia voidaan käyttää liitännäislääkkeenä potilailla, joilla on ennakoivaa pahoinvointia ja oksentelua, potilailla, joilla on merkittävä osuus aivoradalta peräisin olevasta emesiksestä, ja pelastuslääkkeenä, kun muut antiemeetit osoittavat riittämätöntä vastetta. Loratsepaamin suositeltu annos tässä käyttöaiheessa on 0,04-0,08 mg/kg annosta kohti (enintään 4 mg), joka annetaan iv:nä 6 tunnin välein tarpeen mukaan.