Taustaa: Kaksoistrombosyyttihoitoa tienopyridiinillä (tiklopidiini tai klopidogreeli) ja aspiriinilla käytetään vähentämään myöhäisen stenttitromboosin ja komplikaatioiden (sydäninfarkti ja kuolema) riskiä lääkkeellä vapautuvan stentin (DES) asettamisen jälkeen.
Tavoite: Tässä artikkelissa tarkastellaan saatavilla olevia kliinisiä tehokkuus- ja turvallisuustietoja trombosyyttihoidoista stenttitromboosin ja sydäntapahtumien ehkäisemiseksi DES:n asettamisen jälkeen.
Menetelmät: MEDLINE-, EMBASE- ja International Pharmaceutical Abstracts -tietokannoista (1966-kesäkuu 2010) etsittiin tutkimuksia, jotka liittyivät trombosyyttien estohoidon kliiniseen tehoon ja turvallisuuteen DES:n asettamisen jälkeen, käyttäen termejä antiplatelet therapy, thienopyridine, aspirin, clopidogrel, cilostazol, prasugrel, ticlopidine, paclitaxel-eluting stent, sirolimus-eluting stent, and drug-eluting stent. Tunnistettujen artikkeleiden lähdeluettelot käytiin läpi muiden asiaankuuluvien julkaisujen löytämiseksi.
Tulokset: Tunnistettiin kymmenen tutkimusta, joissa arvioitiin trombosyyttihoidon tehoa DES:n asettamisen jälkeen; näistä viidessä arvioitiin myös turvallisuutta. Prospektiivisessa, havainnoivassa kohorttitutkimuksessa klopidogreelin varhainen lopettaminen (ensimmäisten kuuden kuukauden aikana DES:n asettamisen jälkeen) oli merkittävä stenttitromboosin ennustaja (riskisuhde = 13,74; 95 % CI, 4,04-46,68; P < 0,001). Havainnoivassa kohorttitutkimuksessa klopidogreelin varhainen lopettaminen liittyi merkittävästi korkeampaan pitkäaikaisten kliinisten tapahtumien (kuolema ja kuolema tai sydäninfarkti) määrään (lopettaminen 6 kk:n kohdalla: P = 0,004; lopettaminen 12 kuukauden kuluttua: P < 0.001). Monikeskuksisessa, satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, prospektiivisessa tutkimuksessa havaittiin kuoleman, sydäninfarktin ja kohdesolujen revaskularisaation yhdistetyn päätetapahtuman vähenemistä 30 päivän kuluessa DES:n asettamisesta potilailla, jotka saivat suuren klopidogreeliannoksen (600 mg) verrattuna tavanomaiseen latausannokseen (300 mg) (4 % vs. 12 %; P = 0,041). Monikeskuksisessa, satunnaistetussa, prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui potilaita, joilla oli pitkät sepelvaltimoleesiot ja joille asennettiin DES, kolminkertainen trombosyyttihoito (klopidogreeli, silostatsoli ja aspiriini) vähensi merkittävästi 6 kuukauden kuluttua stentin myöhäistä häviämistä (keskiarvo , 0,22 mm vs. 0,32 mm; P = 0,03) ja segmentin sisäistä myöhäistä häviämistä (0,34 mm vs. 0,51 mm; P = 0,001). Samankaltaisessa tutkimuksessa, joka tehtiin diabetes mellitusta sairastavilla potilailla, kolmoishoito vähensi merkittävästi 6 kuukauden kohdalla segmentin sisäisen restenoosin (8,0 % vs. 15,6 %; RR = 0,51; 95 % CI, 0,27-0,96; P = 0,033), kohdeleesionin revaskularisaation (2,5 % vs. 7,0 %; RR = 0,36; 95 % CI, 0,13-0,97; P = 0,034) ja suurten sydämen haittatapahtumien (2,8 % vs. 7,6 %) osuutta 6 kk:n kohdalla (2,8 % vs. 7,6 %), mikä on merkitsevää; P = 0,016. Monikeskuksisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa verrattiin kolmois- ja kaksoistrombosyyttihoitoa potilailla, joilla oli ST-nousuinfarkti ja joille oli asennettu DES, kolmoishoito vähensi merkittävästi sydänkuolemien (2,0 % vs. 3,2 %; P = 0,019), kuolemantapausten kokonaismäärää (3,1 % vs. 4,9 %; P = 0,006) ja suurten sydänperäisten haittatapahtumien kokonaismäärää (7,6 % vs. 9,3 %) kahdeksan kuukauden kohdalla kaksoistrombosyyttien käyttöön ottamiseen verrattuna. Kaiken kaikkiaan kolmoishoidon käyttöön ei liittynyt suurten tai pienten verenvuototapahtumien lisääntynyttä riskiä verrattuna kaksoishoitoon. Monikeskuksisessa, satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui akuuttia sepelvaltimo-oireyhtymää (ACS) sairastavia potilaita, joille asennettiin DES ja jotka saivat prasugreelin tai klopidogreelin ja aspiriinin yhdistelmähoitoa, todettiin, että prasugreelihoitoon liittyi merkitsevä vähennys sydän- ja verisuonitautien aiheuttamien kuolemantapausten, kuolemaan johtaneiden sydäninfarktien (ei-kuolemaan johtaneiden sydäninfarktien (MI)) ja aivohalvausten (aivohalvaus, ei-kuolemaan johtaneiden aivohalvausten (ei-kuolemaan johtaneiden aivohalvausten) yhdistetyn päätetapahtuman osuuksissa (HR = 0.82; 95 % CI, 0,69-0,97; P = 0,019) ja myöhäisen stenttitromboosin (0,42 % vs. 0,91 %; P = 0,04). Prasugreelin ja aspiriinin yhdistelmään liittyi kuitenkin klopidogreeliin ja aspiriiniin verrattuna merkittävä lisäys verenvuototapahtumien kokonaismäärässä (5,0 % vs. 3,8 %; P = 0,002), suurissa verenvuototapahtumissa (2,4 % vs. 1,8 %; P = 0,03) ja hengenvaarallisissa verenvuototapahtumissa (1,4 % vs. 0,9 %; P = 0,01).
Päätelmät: Klopidogreelin (latausannos 300-600 mg; ylläpitoannos 75 mg/d) ja matala-annoksisen aspiriinin (75-162 mg/d) yhdistelmä 12 kuukauden ajan on suositeltavin hoito stenttitromboosin ja sydänkomplikaatioiden ennaltaehkäisyssä DES:n asettamisen jälkeen. Prasugreelin ja aspiriinin yhdistelmä voi olla sopiva ACS-potilaille, vaikka siihen liittyi merkittävästi suurentunut verenvuotoriski. Kolminkertaisesta trombosyyttihoidosta voi olla hyötyä tietyillä suuren riskin potilailla.