Aplastinen anemia

Mitä jokaisen lääkärin on tiedettävä:

Tausta

Aplastinen anemia (AA) voi olla perinnöllinen tai hankittu. Perinnölliset muodot ilmaantuvat yleensä ensimmäisen elinvuosikymmenen aikana, mutta harvinaisissa tapauksissa ne voivat ilmetä aikuisiässä. Nämä kaksi muotoa on erotettava toisistaan jo varhaisessa vaiheessa potilaan taudinkulussa.

Tämän luvun aiheena oleva hankittu aplastinen anemia on mahdollisesti kuolemaan johtava luuytimen vajaatoimintahäiriö, jolle on ominaista pansytopenia ja hyposellulaarinen luuydin. Useimmat tapaukset johtuvat autoimmuunivälitteisestä immunologisesta hyökkäyksestä luuytimen kantasoluja/progenitorisoluja vastaan. Aplastinen anemia on yleisempi lapsilla ja nuorilla aikuisilla, mutta sitä voi esiintyä missä tahansa ikäryhmässä. Vaikka kaikilla potilailla on sytopenioita ja hyposellulaarinen luuydin, eloonjäämiseen vaikuttaa eniten pansytopenian aste.

Aplastinen anemia luokitellaan ei-vaikeaksi (nSAA), vaikeaksi (SAA) tai erittäin vaikeaksi (vSAA) pansytopenian syvyydestä riippuen. SAA:n ja vSAA:n kuolleisuus on suuri, jos niitä ei hoideta asianmukaisesti. NSAA ei yleensä ole hengenvaarallinen eikä välttämättä vaadi hoitoa.

Hyposellulaarinen luuydin (solupitoisuus alle 25 %) ja vähintään kaksi seuraavista kolmesta verenkuva-arvosta:

– Absoluuttinen neutrofiilien määrä alle 0.5 x 109/L

– Absoluuttinen retikulosyyttimäärä alle 60 k/mm3

– Verihiutaleiden määrä alle 20 x 109/L

VSAA

Sama kuin SAA, paitsi absoluuttinen neutrofiilien määrä alle 0,2 x 109/L.

NSAA

Hyposellulaariset luuytimen ja perifeerisen veren sytopeniat, jotka eivät täytä SAA:n kriteereitä.

Etiologia ja hoito

Hankitun aplastisen anemian taustalla voi toisinaan olla selvä saostava tekijä, kuten hepatiitti (lähes aina seronegatiivinen hepatiitti), lääkkeet, toksiinit (bentseeni) tai raskaus, mutta valtaosa tapauksista on idiopaattisia.

Allogeeninen hematopoieettinen kantasolusiirto (HSCT) sopivan sisaruksen luovuttajalta on edelleen ensisijainen hoito lapsille ja nuorille aikuisille (alle 30-vuotiaille), joilla on SAA tai vSAA. Luuytimen kantasolulähteen katsotaan olevan paras aplastisessa anemiassa. Immunosuppressiivinen hoito (yleensä antitymosyyttiglobuliini ja siklosporiini) on ensisijainen hoitomuoto iäkkäämmille henkilöille (yleensä yli 40-vuotiaille) ja niille, joilla ei ole sopivaa sisarusluovuttajaa.

Vaihtoehtoisten luovuttajien elinsiirrot (sukulais- ja epäsopivat luovuttajat) varataan tavallisesti SAA- ja vSAA-potilaille, jotka eivät ole vastanneet immunosuppressiiviseen hoitoon ensimmäisenä hoitona.

Varmastiko olet varma siitä, että potilaallasi on aplastinen anemia? Mitä sinun pitäisi odottaa löytäväsi?

Pansytopenian erotusdiagnostiikka on laaja; hyposellulaariseen luuytimeen liittyvän pansytopenian erotusdiagnostiikka on kuitenkin suppeampi (ks. jäljempänä). On tärkeää tiedostaa, että luuytimen soluväli vähenee normaalisti iän myötä. Karkea arvio siitä, mikä on normaali solujen määrä, voidaan laskea vähentämällä potilaan ikä sadasta. Näin ollen 25-vuotiaan potilaan luuytimen solukkuuden pitäisi olla 75 prosenttia, kun taas 60-vuotiaan potilaan luuytimen solukkuuden pitäisi olla 40 prosenttia. Näin ollen 80-vuotiaan hankitun aplastisen anemian diagnoosin tekeminen voi olla haastavaa.

Biopsianäytteen riittävyys voi myös sekoittaa diagnoosin. Kortikaalinen luu on yleensä vähemmän soluvaltaista, joten aplastisen anemian diagnoosin asettamiseksi on välttämätöntä ottaa vähintään 1-2 cm:n ydinbiopsia.

Aplastinen anemia voi ilmetä seuraavilla oireilla:

Väsymys
Dyspnea rasituksessa
Helppo verenpurkautuminen ja verenvuodot (esimerkiksi epistaxis, ienverenvuodot, runsaat kuukautisvuodot, sidekalvonalaisverenvuodot, melena jne.)
Peteesiat (tavallisimmin suussa tai esinahan alueella)
Palloranssi
Päänsärky
Infektiosta johtuva kuume

Varoittelehan muitakin tauteja, jotka voivat jäljitellä aplastista anemiaa:

Aplastisen anemian erotusdiagnostiikkaan kuuluvat:

Myelodysplastiset oireyhtymät (MDS)

MDS:ssä on tavallisesti liikasoluinen luuydin, mutta noin 15 %:ssa tapauksista luuydin on hyposoluinen. Tätä kutsutaan kirjallisuudessa usein hypoplastiseksi MDS:ksi (hMDS). MDS on yleisempi vanhemmilla potilailla (mediaani-ikä ~60 vuotta), mutta sitä voi esiintyä missä iässä tahansa.

Suurten granulaaristen lymfosyyttien leukemia (LGL)

LGL on klonaalisten T-solujen häiriö, joka voi esiintyä pansytopeniana ja jota voi olla vaikea erottaa idiopaattisesta aplastisesta anemiasta. Luuytimessä on usein interstitiaalisia lymfosyyttisiä infiltraatteja. LGL diagnosoidaan parhaiten virtaussytometrialla perifeerisestä verestä (toisin kuin luuytimestä). Myös perna on yleensä mukana, mikä eroaa AA:sta. T-solugeenien uudelleenjärjestelyt voivat myös auttaa tämän diagnoosin tekemisessä.

Paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria (PNH)

PNH on klonaalinen hematopoieettisten kantasolujen sairaus, joka voi ilmetä pansytopeniana.

PERINTEISET luuytimen vajaatoimintaoireyhtymät (eli Fanconin anemia, dyskeratosis congenita ja Shwachman-Diamondin oireyhtymä)

Nämä häiriöt ilmaantuvat tavallisesti ensimmäisellä elinvuosikymmenellä, mutta harvinaiset tapaukset voivat ilmaantua aikuisiässä. Näiden häiriöiden poissulkemiseksi on saatavilla erityisiä testejä.

Millä henkilöillä on suurin riski sairastua aplastiseen anemiaan:

Hankittu aplastinen anemia on erittäin harvinainen. Arvioitu esiintyvyys on kahdesta viiteen miljoonaa henkilöä kohti Yhdysvalloissa. Sairaus on yleisin 15-30 vuoden iässä, mutta toinen huippu tulee 60 ikävuoden jälkeen. Ympäristömyrkyt, kuten hyönteismyrkyt ja bentseeni, voivat hieman lisätä riskiä sairastua luuytimen vajaatoimintaan, ja tietyt lääkkeet (esimerkiksi epilepsialääkkeet) voivat harvoin johtaa aplastiseen anemiaan. Lapsilla ja nuorilla aikuisilla, joille kehittyy ei-A-G (seronegatiivinen) hepatiitti, on suurentunut riski sairastua aplastiseen anemiaan. Itse asiassa jopa 20 %:lle potilaista, jotka saavat maksansiirron seronegatiivisen hepatiitin vuoksi, kehittyy aplastinen anemia, yleensä 1,5-3 vuotta myöhemmin.

Mitä laboratoriotutkimuksia sinun tulisi tilata diagnoosin tekemiseksi ja miten tuloksia tulisi tulkita?

Täydellinen verenkuva leukosyyttien erotusdiagnoosin kera

Tällöin saadaan selville pansytopenia. Tyypillisesti neutrofiilien ja lymfosyyttien suhde (normaalisti 3-4:1) on käänteinen. Nukleoituneiden punasolujen, blastien tai dysplastisen näköisten neutrofiilien esiintyminen on epätyypillistä, ja sen pitäisi herättää epäilys MDS:stä tai leukemiasta.

Retikulosyyttien määrä

Absoluuttinen tai korjattu retikulosyyttien määrä on aina alhainen aplastisessa anemiassa.

Biokemiallinen profiili ja laktaattidehydrogenaasi

Merkittävästi kohonneen bilirubiinin ja transaminaasien tulisi herättää epäilys hepatiitti/aplasiaoireyhtymästä. Laktaattidehydrogenaasin (LDH) lievä kohoaminen (puolitoistakertainen tai kaksinkertainen normaalin ylärajaan verrattuna) voi viitata pienen tai kohtalaisen suuren paroksysmaalisen yöllisen hemoglobinurian (PNH) klooniin.

Perifeerisen veren virtaussytometria sellaisten solujen havaitsemiseksi, joista puuttuu glykosyylifosfatidyyli-inositoliin ankkuroituneita proteiineja

Glykosyylifosfatidyyli-inositoliin ankkuroituneiden proteiinien (GPI-AP) puute on PNH:n tunnusmerkki; pieniä tai kohtalaisia populaatioita GPI-AP:n puutteesta kärsiviä soluja (tavallisesti 0,1-15 %) voidaan kuitenkin diagnoosin toteamisajankohtana havaita 70 %:lla hankittua aplastista anemiaa sairastavista potilasta. PNH-kloonin löytäminen aplastista anemiaa sairastavilta potilailta voi auttaa sulkemaan pois taudin synnynnäiset muodot. On tärkeää tilata testi sekä punasoluista että granulosyyteistä. PNH:n virtaussytometria granulosyyteistä on paljon herkempi, erityisesti potilailla, jotka ovat saaneet verensiirtoja.

Fanconin anemian seulonta perifeerisestä verestä

Lisääntynyt kromosomien rikkoutuminen vasteena klastogeenisille aineille (diepoksybutaanille tai mitomysiini C:lle) on Fanconin anemian diagnoosi. Hankittua aplastista anemiaa sairastavilla potilailla kromosomikatkosten lisääntyminen ei näy. Potilailla, joilla on vSAA, ei joskus ole riittävästi soluja tämän määrityksen suorittamiseksi.

Luuydinaspiraatti, biopsia, rautavärjäys ja virtaussytometria

Aplastisen anemian diagnosoimiseksi tarvitaan hyposellulaarinen luuydinbiopsia. Soluväli voi kuitenkin olla hajanainen. Aspiraatista otetut piikit voivat olla yllättävän solukkomaisia huolimatta luuytimen yleisestä hyposellulaarisuudesta, sillä joillakin potilailla on jäänteitä käynnissä olevasta hematopoieesista. Näin ollen 1-2 cm:n ydinbiopsia on välttämätön solukkuuden arvioimiseksi.

Lievä dyserytropoieesi ei ole harvinaista aplastisessa anemiassa, erityisesti tapauksissa, joissa on samanaikaisesti pieniä tai keskisuuria PNH-populaatioita; pienen prosenttiosuuden myelooisten blastien tai dysplastisten piirteiden esiintyminen myelooisessa tai megakaryosyyttilinjassa puoltaa kuitenkin hMDS-diagnoosia. Värjäytyvä rauta on yleensä lisääntynyt; lisääntyneet rengasmaiset sideroblastit viittaavat kuitenkin MDS-diagnoosiin. CD34+-progenitorisolujen prosenttiosuus luuydinaspiraatissa voi olla hyödyllinen aplastisen anemian ja MDS:n erottamisessa toisistaan. CD34+-solujen osuus on selvästi vähentynyt aplastisessa anemiassa (yleensä alle 0,2 %) ja normaali tai kohonnut (yli 0,5 %) MDS:ssä. Toistuvia luuydinarvioita saatetaan tarvita erikoistuneissa keskuksissa lisäkokeiden tekemistä ja diagnoosin varmaa vahvistamista varten.

Luuytimen karyotyypin määritys (sytogenetiikka) ja fluoresenssi-in-situ-hybridisaatio MDS:n poissulkemiseksi

Epänormaalit sytogeneettiset tutkimukset hyposellulaarisen luuytimen yhteydessä viittaavat diagnoosiin, jossa on kyse hMDS:stä (mutta ei de novo -diagnoosista tai MDS:stä, joka on kehittynyt aplastisesta anemiasta). Yleisin ja huonoimman ennusteen antava sytogeneettinen poikkeavuus, joka kehittyy aplastisesta anemiasta, on monosomia 7. Trisomia 8:n ja 13q:n poikkeavuuksilla on suotuisampi ennuste, ja ne reagoivat joskus immunosuppressiiviseen hoitoon.

Somaattisia mutaatiotutkimuksia on tehty retrospektiivisten katsausten ja yksittäisten prospektiivisten kliinisten tutkimusten yhteydessä. Tämä testaus ei ole tällä hetkellä vakiohoito SAA:n hoidossa, mutta se on kehittyvä tutkimusalue, kun opimme hyödyntämään tätä testausmenetelmää. Nämä paneelit lähetetään useammin odotettavissa olevan MDS:n yhteydessä, jolloin mutaatioiden osoittamista jossakin asetelmassa pidetään MDS:n diagnoosina.

Mitkä kuvantamistutkimukset (jos sellaisia on) auttavat aplastisen anemian diagnoosin tekemisessä tai poissulkemisessa?

Kuvantamistutkimuksia ei rutiininomaisesti tarvita aplastisen anemian diagnoosin vahvistamiseksi.

Jos päätät, että potilaalla on aplastinen anemia, mitä hoitoja sinun tulisi aloittaa välittömästi?

SAA-diagnoosin saaneilla potilailla on huomattavia tukihoidon vaatimuksia. Yksilön tukihoitovaatimukset riippuvat oireiden vakavuudesta ja pansytopenian asteesta. Potilaat, joilla on vaikea sytopenia, tarvitsevat kiireellistä tukea verivalmisteilla, kuten punasolupakkauksilla, jotta sydän- ja keuhkokomplikaatiot voidaan korjata tai välttää. Verihiutaleiden hoidon tavoitteena olisi oltava verihiutaleiden määrän ylläpitäminen spontaanin verenvuodon estämiseksi. Verivalmisteet olisi säteilytettävä verensiirtoon liittyvän graft-versus-host -taudin (GVHD) ehkäisemiseksi potilailla, jotka voivat siirtyä elinsiirtoon. Verituotteet olisi myös suodatettava virusinfektioiden esiintyvyyden vähentämiseksi ja alloimmunisaation ehkäisemiseksi. Perheenjäsenten verensiirtoja olisi vältettävä mahdollisten luuydinluovuttajien herkistymisen vähentämiseksi.

Muut lopulliset hoidot?

Alustavan lopullisen hoidon valinta riippuu potilaan iästä. HSCT on mahdollisesti parantava. Sen tulisi olla ensisijainen vaihtoehto alle 30-vuotiaille SAA:ta sairastaville potilaille, joilla on tiedossa oleva HLA-tapainen sisarusluovuttajaluuydinsiirto (BMT). Tämän lähestymistavan etuna on aluksi sekä uusiutumisriskin että myöhäisten klonaalisten sairauksien, kuten MDS/AML:n tai PNH:n, kehittymisen huomattava väheneminen. Suurimmalla osalla potilaista ei kuitenkaan ole HLA-tapaista sisarusluovuttajaa.

Sukuun kuulumattomalta luovuttajalta tai epäsopivalta luovuttajalta saadun HSCT:n tulokset paranevat, mutta tällä hetkellä sukuun kuulumattomat ja epäsopivat HSCT:t olisi varattava SAA-potilaille, jotka eivät reagoi immunosuppressiiviseen hoitoon tai uusiutuvat sen jälkeen. On huomattava, että AA:n HSCT:n jälkeen on olemassa mahdollisuus autologiseen toipumiseen.

Immunosuppressiivinen hoito (IST) antitymosyyttiglobuliinilla ja siklosporiinilla (ATG/CsA) (ja joissakin tilanteissa yhdistettynä eltrombopagiin) on ensilinjan hoitoa SAA:ta sairastavilla potilailla, jotka ovat iältään yli 30-vuotiaita ja joilta puuttuu HLA-tapainen sisarusluovuttaja tai jotka eivät ole HSCT-kandidaatteja muista syistä. Vasteet ATG/CsA:n jälkeen ovat 60-70 prosenttia, ja eloonjäämisen todennäköisyys viiden vuoden kuluttua on 60-85 prosenttia. Kuitenkin jopa 40 % potilaista sairastuu uudelleen IST:n jälkeen. Myös sekundaarisia kloonisairauksia esiintyy. Viiden vuoden kuluttua 10-15 prosentille potilaista kehittyy MDS tai PNH. Yleisin aplastisen anemian yhteydessä ilmenevä kromosomipoikkeavuus on monosomia 7.

Suuriannoksinen syklofosfamidi (CY) on toinen hoito, joka on vakiintunut tehokkaaksi hoidoksi SAA-potilaille. Suuren annoksen CY:tä annetaan annoksena 50 mg/kg/vrk 4 päivän ajan. Suuren CY-annoksen jälkeen vaste on 70 %, ja uusiutumisen ja sekundaaristen kloonisairauksien riski näyttää olevan hieman pienempi, mutta tätä ei ole osoitettu satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Korkea CY-annos ei ole yhtä tehokas refraktorista SAA:ta sairastavilla potilailla, mutta noin 25 %:lla potilaista on silti vaste, ja he saavat pysyviä hematopoieettisia remissioita.

Viimeisten 30 vuoden aikana on hyväksytty vain yksi uusi lääke uusiutuneen SAA:n hoitoon: eltrombopag. Valitettavasti tällä lääkkeellä on rajoituksia. Vasteiden osuus on vain 20 % (perinteisiä vastekriteerejä käyttäen), ja jopa vasteen saaneilla henkilöillä on edelleen IST:n kaltainen yhteys uusiutumiseen ja sekundaariseen klonaaliseen tautiin. Tämä on tällä hetkellä vaihtoehto potilaille, joiden kohdalla HSCT ei ehkä ole mahdollinen, jotta voidaan yrittää vähentää sytopenian syvyyttä. Hiljattain julkaistussa prospektiivisessa tutkimuksessa se on lisätty hoitoa saaneille potilaille. eltrombopagin lisääminen saattaa lisätä vastetta ~10 %, mutta kloonikehityksestä on edelleen huoli.

Millä muilla hoidoilla voidaan vähentää komplikaatioita?

Sieni- ja bakteeri-infektiot ovat SAA-potilaiden tärkein kuolinsyy. Antibioottihoitoa varten ei ole standardoitua lähestymistapaa, mutta neutropeeniset varotoimet olisi aloitettava potilaille, joiden absoluuttinen neutrofiilien määrä (ANC) on alle 500. Valppaus ja kliinisesti asianmukaisten antibioottien, viruslääkkeiden ja sienilääkkeiden ennakoiva määrääminen näille potilaille on välttämätöntä. Ensimmäinen kuume olisi hoidettava empiirisesti laajakirjoisilla antibiooteilla ja sitten räätälöitävä sen mukaan, mitä viljelytiedot osoittavat. Toinen kuume on usein sieni-infektio, ja sitä on jälleen hoidettava empiirisesti laajakirjoisilla sienilääkkeillä, mukaan lukien Aspergillus-lääkitys.

Hematopoieettisten kasvutekijöiden käyttö verenkuvan tukemiseksi on näillä potilailla hyödytöntä, lukuun ottamatta mahdollisesti G-CSF:n (granulosyyttien kolonioita stimuloiva tekijä) antoa, jolla yritetään stimuloida neutrofiilistä vastetta vakavan infektion vallitessa.

ATG voi aiheuttaa seerumissairautta. Tämän esiintyvyyden vähentämiseksi olisi ATG:n kanssa annettava metyyliprednisolonia 1 mg/kg, minkä jälkeen steroidit jatkuvat ja niitä vähennetään seuraavien 1-2 kuukauden aikana niin nopeasti kuin potilaan oireet sallivat.

Mitä potilaalle ja omaisille on kerrottava ennusteesta?

AA:n aiheuttama kuolleisuusriski korreloi parhaiten perifeerisen verenkuvan kanssa.

Potilaat, joilla on vSAA ja SAA, ovat suurimmassa vaarassa, jos heitä ei hoideta nopeasti. Kuolleisuus näillä potilailla (vSAA ja SAA) voi lähestyä 50 %:a ensimmäisen vuoden aikana ilman hoitoa.

NSAA on harvoin hengenvaarallinen, ja joissakin tapauksissa se ei välttämättä vaadi hoitoa. Ohjeistukseksi potilaat voisivat ennakoida, että kolmasosa NSAA-potilaista paranee spontaanisti, kolmasosa jatkaa sytopenioita NSAA:n alueella ja kolmasosa etenee ajan mittaan SAA:ksi.

Potilaille, jotka ovat hoitoresistenttejä, voi kehittyä komplikaatioita, jotka liittyvät verensiirron aiheuttamaan raudan ylikuormitukseen. Myös MDS:n, leukemian ja PNH:n eteneminen voi olla hengenvaarallista osalla potilaista.

Mitä jos -skenaariot.

Mitä jos potilaani, jolla on hankittu SAA, ei reagoi IST:hen? Kuinka kauan minun on odotettava vastetta?

Useimmat potilaat, jotka reagoivat ATG/CsA:han, reagoivat 6-12 viikon kuluessa hoidosta, vaikka joillakin harvinaisilla potilailla vasteen ilmaantuminen voi kestää jopa 4-6 kuukautta. Näin ollen, jos potilaalla ei ole näyttöä vasteesta 3-4 kuukauden kuluttua ATG/CsA-hoidon jälkeen, on aika alkaa harkita vaihtoehtoisia hoitomuotoja. Vasteen saavuttaminen on vieläkin hitaampaa suurten CY-annosten jälkeen. Mediaaniaika neutrofiilivasteeseen on 2 kuukautta; mediaaniaika verihiutaleiden verensiirron ja punasolusiirron riippumattomuuteen on 6 ja 8 kuukautta.

Muista, että vaihtoehtoisen luuydinluovuttajan löytäminen rekisterin kautta voi kestää jopa 3 kuukautta; alustavat tyypitystulokset on siis lähetettävä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jos harkitaan sopivan sukuun kuulumattoman luuydinluovuttajan HSCT:tä. Mahdollisuus löytää luovuttaja rekisteristä voi olla jopa 60 prosenttia eurooppalaista alkuperää olevilla valkoihoisilla, mutta alle 10 prosenttia afroamerikkalaisilla ja muilla vähemmistöryhmillä. Vaihtoehtoiset luovuttajat, kuten yhteensopimattomat luovuttajat, ovat yleistymässä, ja heidät voidaan löytää helpommin, koska he ovat usein perheenjäseniä, kuten vanhempia tai sisaruksia.

Miten säädän siklosporiiniannosta?

Siklosporiiniannosta on säädettävä veren läpilyöntitasojen ja toksisuuden perusteella. Siklosporiini annostellaan yleensä 12 tunnin välein. Pitoisuuksia tarkistettaessa potilasta on ohjeistettava ottamaan aamuannos vasta sen jälkeen, kun veripitoisuus on otettu. Tavoitepitoisuudet ovat 200-300 ng/ml vähintään 6 kuukauden ajan, kunhan potilas sietää lääkettä ja reagoi hoitoon. Ei ole harvinaista, että siklosporiinia saavilla potilailla havaitaan lieviä transaminaasipoikkeavuuksia ja kreatiniinipitoisuuden nousua. Lievä vapina, verenpainetauti, ienten liikakasvu, ruoansulatuskanavan häiriöt ja hirsutismi ovat myös yleisiä haittavaikutuksia.

Milloin siklosporiini on lopetettava/tapperoitava?

Jos siklosporiiniin ei saada vastetta 4-6 kuukauden terapeuttisten tasojen jälkeen, lääke on lopetettava ja muita hoitovaihtoehtoja on harkittava. Jos potilas kuitenkin reagoi IST-hoitoon, siklosporiinia on jatkettava vähintään 6-12 kuukautta. Tässä vaiheessa lääkettä on vähennettävä (noin 25 % 1-2 kuukauden välein). Jos ääreisverenkuva pysyy vakaana, lääke voidaan lopulta lopettaa. Jos veriarvot laskevat, annostusta on suurennettava ja pidettävä pienimmillä tasoilla, joilla verensiirroista riippumattomuus säilyy.

Mitä tapahtuu, jos potilaani sairastuu uudelleen sen jälkeen, kun hän on aluksi reagoinut immunosuppressiiviseen hoitoon?

Vaihtoehtoina ovat luuydinsiirto mahdollisen paranemisen varmistamiseksi tai immunosuppressiivinen uusintahoito.

Vasteprosentti ATG/CsA:lla suoritettavassa uusintahoitohoidossa on matalampi kuin hoitoa naiiveilla potilailla – karkeasti arvioituna 30-40 %. Potilailla, joilla on sopiva sisarusluovuttaja ja jotka päättävät kokeilla ensin immunosuppressiivista hoitoa, HSCT:tä olisi harkittava voimakkaasti, jos potilaan terveydentila on hyvä. Vaihtoehtoisen luovuttajan elinsiirtoa olisi myös harkittava voimakkaasti uusiutumisen yhteydessä niillä, joilla ei ole sopivaa luovuttajaa, mutta jotka ovat muuten hyvässä kunnossa ja soveltuvat elinsiirtoon.

Patofysiologia

Aplastinen anemia voi olla perinnöllinen tai hankittu. Perinnölliset muodot voivat johtua DNA:n korjausvirheistä (Fanconin anemia), epänormaalin lyhyistä telomeereistä (dyskeratosis congenita) tai ribosomien biogeneesin poikkeavuuksista (Shwachman-Diamondin oireyhtymä). Aplastisen anemian hankitut muodot ovat yleisimmin seurausta autoimmuunihyökkäyksestä, joka kohdistuu hematopoieettisiin kantasoluihin/progenitorisoluihin.

Immuunihyökkäys kohdistuu ensisijaisesti sytotoksisiin T-soluihin, jotka kohdistuvat hematopoieettisiin kantasoluihin (CD34-positiivisiin soluihin) ja aiheuttavat apoptoosia, joka johtaa hematopoieettiseen vajaatoimintaan. On edelleen epäselvää, mihin antigeeniin T-solut kohdistuvat. Antigeenintunnistuksella näyttäisi kuitenkin olevan merkitystä, sillä HLA-DR2:ta esiintyy liikaa SAA:ta sairastavilla potilailla, ja sen esiintyminen ennustaa parempaa vastetta IST:lle.

Millaiset muut kliiniset oireet voivat auttaa minua aplastisen anemian diagnosoinnissa?

Historia

Kysy potilaalta altistuksista ja käy lääkityshistoria perusteellisesti läpi
Kysy potilaalta, onko suvussa esiintynyt sytopenioita, fyysisiä poikkeavuuksia tai keuhkofibroosia. Muiden verihäiriöiden ja/tai keuhkofibroosin esiintyminen suvussa voi viitata perinnölliseen luuytimen vajaatoimintahäiriöön
Kysy potilaalta, onko häneltä tarkistettu aiemmat veriarvot sen selvittämiseksi, kuinka kauan hänellä on saattanut esiintyä tätä ennen SAA:n etenemistä

Fyysinen tutkimus

Etsikää merkkejä kalpeudesta sidekalvolla ja kynsivuoteissa
Petekioita voi näkyä pretibiaalisella alueella tai nielun takaosassa
Splenomegalia on epätavallista
Painon lasku, lymfadenopatia, kuumeet tai muut systeemiset vaivat olisivat epätavallisia AA:lla
Etsitään merkkejä perinnöllisistä luuytimen vajaatoimintahäiriöistä (lyhytkasvuisuus, iho- ja kynsipoikkeavuudet, hiusten varhainen harmaantuminen, puuttuvat tai epänormaalit sormenjäljet tai muut fyysiset poikkeavuudet.)

Mitä muita laboratoriotutkimuksia voidaan tilata?

Telomeerien pituus virtaus-/fluoresenssi-in situ -hybridisaatiolla (Flow-FISH), jos epäillään dyskeratosis congenitaa.

HLA-tyypitys.