Armstrong Institute for Patient Safety and Quality

Systeeminen lähestymistapa haitallisten veritulppien ehkäisyyn

Riskinmukaisen profylaksian antaminen sairaalahoitopotilaille voi julkaistujen tutkimusten mukaan estää jopa 70 prosenttia laskimotromboemboliatapauksista (VTE). Suuri osa tutkimuksista osoittaa kuitenkin, että potilaat eivät saa luotettavasti näitä hoitoja, joita ovat hyytymistä estävät lääkkeet, kuten hepariini, ja mekaaniset laitteet, jotka vähentävät verihyytymien muodostumista. Esimerkiksi eräässä monikansallisessa tutkimuksessa todettiin, että 58,5 prosenttia kirurgisista potilaista ja 39,5 prosenttia lääketieteellisistä potilaista sai asianmukaista VTE:n ennaltaehkäisyä.

Vähän vuosikymmen sitten Johns Hopkinsin sairaalan tulokset VTE:n ennaltaehkäisytoimenpiteiden osalta olivat samansuuntaisia kuin muiden sairaaloiden. Vuonna 2005 useiden suuren riskin potilasryhmien potilaskertomusten tarkastuksessa havaittiin, että vain 32 prosenttia sai riskin kannalta asianmukaista VTE-profylaksiaa. Ajan myötä sairaala on kuitenkin vähitellen nostanut tämän tason yli 90 prosenttiin, ja se pyrkii edelleen 100 prosenttiin. Alla on lueteltu useita keskeisiä strategioita, jotka ovat auttaneet meitä saavuttamaan tämän parannuksen.

Palvelukohtaiset VTE-toimeksiantosarjat

Jokaista potilasta varten palveluntarjoajien on tasapainotettava verenvuoto- ja hyytymisriskit. Heidän on otettava huomioon riskitekijät, kuten luunmurtumat ja suuret leikkaukset, ja vasta-aiheet, kuten ruoansulatuskanavan verenvuoto, ja heidän hoitosuositustensa on perustuttava lääketieteelliseen näyttöön. Saman VTE-profylaksian antaminen kaikille potilaille ottamatta huomioon heidän yksilöllisiä tekijöitään, voi itse asiassa aiheuttaa enemmän haittaa kuin hyötyä.

Ensimmäisenä toimenpiteenä sairaalan VTE Collaborative -ryhmä kehitti määräyssarjoja, jotka oli räätälöity 16 eri potilastyypille, kuten trauma-, leikkaus- ja lääketiede. Kunkin määräyssarjan osalta algoritmit auttavat lääkäreitä luokittelemaan potilaat eri riskiluokkiin. Kunkin potilaan riskiluokan perusteella palveluntarjoajat saavat ohjeita siitä, mitkä profylaksiamääräykset ovat tarkoituksenmukaisimpia.

Aluksi nämä määräyssarjat olivat saatavilla vain paperimuodossa. Sen jälkeen kun ne otettiin käyttöön, VTE-profylaksian riskinmukainen toteutusaste nousi 65 prosenttiin, mikä on lähes kaksinkertainen aiempaan verrattuna. Suorituskyky jäi kuitenkin edelleen sairaalan tavoitteesta. Lääkäreiden mielestä lomakkeiden täyttäminen oli usein rasittavaa.

Pakollinen VTE-riskinarviointi ja tietokonepohjainen kliininen päätöksenteon tuki

VTE-profylaksian arvioinnin juurruttamiseksi lääkäreiden työnkulkuun sairaala rakensi palvelukohtaiset tilaussarjat palveluntarjoajien tietokonepohjaiseen tilausten kirjausjärjestelmään. Pakollinen näyttö ohjaa lääkäreitä valitsemaan riskitekijät ja vasta-aiheet, kun taas järjestelmä myös hakee tietoja sähköisestä arkistosta riskinarvioinnin tekemistä ja suositeltujen tilausten antamista varten. Riskinarviointi on pakollinen, mutta lääkärit voivat silti poiketa suosituksesta muiden kliinisten näkökohtien perusteella. Tietokoneistetun kliinisen päätöksenteon tuen lisäämisen myötä sairaalan suorituskyky asianmukaisen profylaksian määräämisessä parani huomattavasti, ja se oli yleensä 80-90 prosenttia.

Nämä parannustoimet esiteltiin yksityiskohtaisesti kesäkuussa 2012 julkaistussa BMJ:n artikkelissa ja hiljattain päivitetyssä Journal of Hospital Medicine -lehdessä.

Performance Monitoring Systems

VTE Collaborative työskenteli tietotekniikka-asiantuntijoiden kanssa luodakseen joukon mittareita, kuten niiden potilaiden prosenttiosuus, joilla VTE:n riskiluokitus tehtiin 24 tunnin kuluessa sisäänpääsystä ja joille tilattiin riskinmukainen profylaksi. Kuukausiraportit jaettiin osastojen johtajille ja laadunparannushenkilöstölle. Ryhmä rakensi myös verkkotietokannan, jonka avulla voitiin arvioida suorituskykyä laitoksen, osaston, osaston, yksikön, palvelun ja yksittäisen palveluntarjoajan tasolla.

Palveluntarjoajatason mittaristot ja suorituspalkkio

Tietokoneavusteinen päätöksentuki paransi riskinmukaisen profylaksian määräämistä yli 80 prosenttiin, mutta 100 prosentin vaatimustenmukaisuuden saavuttaminen edellyttää lisätoimenpiteitä. Yksi lupaavaksi osoittautunut toimenpide on palveluntarjoajatason mittaritaulujen jakelu, jonka avulla lääkärit voivat nähdä VTE-profylaksian määräämisprosenttinsa ja verrata niitä muihin vertailuarvoihin. Johns Hopkinsin sairaalalääkäripalvelussa kuukausittainen VTE-profylaksian noudattamisaste nousi 86 prosentista ennen verkkopohjaisten kojelautojen käyttöönottoa 90 prosenttiin ensimmäisen käyttökuukauden aikana. Seuraavana kuukautena sairaalalääkäripalvelu kannusti edelleen VTE-profylaksian käyttöön sisäisen pay-for-performance-ohjelman avulla. Kun VTE-toimenpiteet lisättiin tähän mittaristoon, vaatimustenmukaisuus nousi 94 prosenttiin. Tämä julkaistiin maaliskuussa 2015 Journal of Hospital Medicine -lehden artikkelissa.

Tracking and Improving VTE Prophylaxis Administration

Silloinkin, kun asianmukainen VTE-profylaksia on määrätty, ei ole mitään takeita siitä, että potilaat saavat näitä hoitoja aina, kun niiden pitäisi. Johns Hopkinsin tutkijat havaitsivat tutkimuksessaan, että lähes 12 prosenttia 103 000:sta tilatusta profylaksia-annoksesta jäi antamatta. Tässä tutkimuksessa, joka julkaistiin kesäkuussa 2013 PLOS ONE -artikkelissa, ja maaliskuussa 2014 Journal of Patient Safety -lehdessä julkaistussa seurantatutkimuksessa havaittiin myös, että:

• Vähintään kaksi tilattua antibioottiannosta väliin jättäneiden potilaiden osuus kaikista väliin jääneistä annoksista oli 80 prosenttia.
• Vähän 60 prosenttia unohtuneista annoksista johtui potilaiden tai perheenjäsenten kieltäytymisestä.
• Heikosti toimivien yksiköiden hoitajat olivat todennäköisemmin sitä mieltä, että VTE-profylaksia määrätään potilaille, jotka eivät sitä tarvitse.

Nämä havainnot tukevat strategiaa, jossa toimenpiteet kohdistetaan suhteellisen pieneen potilas- ja hoitajaryhmään sen sijaan, että sovellettaisiin yleistä lähestymistapaa, kuten kaikkien potilaiden kouluttamista.

Sairaanhoitajien kouluttaminen lääkehoitokäytännöistä

Sairaanhoitajat kohdennettiin saamaan jompikumpi kahdesta verkkokoulutusmoduulista osana monipuolista lähestymistapaa, jolla pyrittiin parantamaan VTE:n ennaltaehkäisyä ja puuttumaan suoraan unohdettuihin annoksiin VTE:stä aiheutuvien ehkäistävissä olevien haittojen vähentämiseksi. Nämä verkkopohjaiset moduulit osoitettiin klusteroitujen satunnaistettujen kliinisten tutkimusten avulla, ja ne on suunniteltu kouluttamaan sairaanhoitajia VTE:n haitoista, VTE-profylaksian hyödyistä ja strategioista, joilla nämä tiedot voidaan paremmin välittää potilaille. Tässä elokuussa 2017 PLOS ONE -artikkelissa julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että:

• Kokonaisuudessaan sairaanhoitajien koulutus vähensi VTE-profylaksian laiminlyönnin esiintymistiheyttä.
• Sairaanhoitajat pitivät vuorovaikutteista Dynamic-moduulia mukaansatempaavampana ja miellyttävämpänä, ja se mahdollisti paremman sitoutumisen potilaisiin.

Nämä havainnot viittaavat siihen, että vuorovaikutteinen, oppijalähtöinen koulutus saattaisi olla tarkoituksenmukaisinta käytänteiden muuttamiseksi, ja sen soveltamista muihin kliinisen koulutuksen osa-alueisiin tulisi jatkaa. Lisätietoja PCORI:n (Patient-Centered Outcomes Research Institute) verkkosivustolla.

Hoitajakoulutusmoduulit: Etsi tämä kurssi nimeltä ”Venous Thromboembolism Prevention: The Nurse’s Perspective,” Armstrong-instituutin oppimisen hallintajärjestelmästä. Johns Hopkinsin käyttäjät voivat suorittaa sen ilmaiseksi myLearningin kautta.

A Patient-Centered Approach Improves VTE Prophylaxis Administration

Vahvistaakseen VTE-profylaksian annostelumäärää ja vähentääkseen vältettävissä olevaa VTE:tä toteutettiin interventio, joka kohdistettiin lääkintä- ja kirurgisilla kerroksilla niihin potilaisiin, jotka kieltäytyivät farmakologisesta annostelusta. Tämän intervention aikana rakensimme hälytyksen sähköiseen potilastietojärjestelmäämme (EHR), jonka avulla tiimimme pystyi tunnistamaan VTE-profylaksia-annoksensa laiminlyövät potilaat ja toimimaan sen perusteella reaaliaikaisesti. Otimme nämä potilaat mukaan potilaskeskeisen koulutuspaketin avulla (jonka olimme aiemmin kehittäneet) auttaaksemme heitä tekemään tietoon perustuvan päätöksen. Tämä tutkimus on julkaistu marraskuussa 2018 julkaistussa JAMA Network Open -artikkelissa, ja siinä todettiin, että:

• Interventio vähensi dramaattisesti antamatta jätettyjen annosten (43 %) ja potilaiden kieltäytyneiden VTE-profylaksian annosten (47 %) osuutta interventiokerroksissa verrattuna kontrollikerroksiin.
• Nämä laiminlyötyjen annosten vähenemiset liittyivät VTE-tapahtumien vähenemiseen 40 prosentilla.

Tuloksemme osoittavat, että kohdennettu potilaskeskeinen koulutuspaketti parantaa terveydenhuollon laatua hyödyntämällä sähköisiä tietoja, jotta interventiot voidaan kohdentaa reaaliaikaisesti riskipotilaille.

.