Biomedical Journal of Scientific & Technical Research

Abstract

Esittelemme harvinaisen tapauksen eristetyn submandibulaarisen imusolmukesarkoidoosin harvinaista tapausta, jossa on nosysteeminen osallistuminen. Kohdunkaulan turvotusten erotusdiagnoosia käsitellään. Tämä tapaus korostaa diagnostisia vaikeuksia, joita esiintyy pään ja kaulan alueen yksittäisissä sarkoidoosin ilmenemismuodoissa. Tällaisissa tapauksissa suositellaan pitkäaikaista seurantaa, koska nämä ilmenemismuodot voivat toimia systeemisen sarkoidoosin esiasteina.

Avainsanat: Sarkoidoosi; submandibulaarinen turvotus; imusolmuke; kaulan turvotus

Kliininen esittely

53-vuotias miespotilas valitti 6 kuukautta kestänyttä turvotusta vasemmassa kaulassa. Kasvain oli kivuton ja oireeton lukuun ottamatta lievää epämukavuutta, jota potilas koki kasvusta johtuen.Fyysinen tutkimus osoitti halkaisijaltaan 3,5 cm:n suuruisen kiinteän, ei-herkän massan, joka sijaitsi vasemman rungon ja alaleukakulman alapuolella (kuva 1).(Kuva 1) Massa oli liikkuva sivusuunnassa ja pystysuunnassa.Yläpuolella oleva iho oli normaali ilman merkkejä tulehduksesta.Turvotus suureni asteittain 2 vuoden aikana, kunnes se saavutti todellisen kokonsa. Vasemmanpuoleinen submandibulaarinen sylkirauhanen oli epänormaali ja syljen virtaus Whartonin kanavasta oli esteetön.Suun sisäinen tutkimus ja hampaiden terveys olivat kunnossa. Nielun ja suulakihalkiotutkimus oli merkityksetön, ja kuituoptinen kurkunpään tähystys osoitti normaalia äänihuulten liikettä. Potilaalla ei ollut parestesiaa, nenäongelmia, otalgiaa, dysfagiaa, orodynofagiaa. Kuumetta tai muita aktiivisen infektion merkkejä tai oireita ei ollut.

Neurologinen tutkimus ei osoittanut aivohermojen puutoksia.Muualla kaulassa tai vartalossa ei ollut lymfadenopatiaa.Rintakehän röntgenkuvaus, elektrokardiogrammi sekä keuhko- ja kilpirauhasen toimintakokeet olivat kaikki normaaleissa rajoissa. Anamneesi oli merkityksetön. Hän valitti väsymystä, 3 kg:n laihtumista ja yöhikoilua. Hänellä ei ollut aiemmin ollut pitkäaikaista yskää, hengitysvaikeuksia, kuumetta tai nivelkipuja. Laboratoriolöydökset olivat seuraavat: punasolujen laskeutumisnopeus 50 mm/h, C-reaktiivinen proteiini 14 mg/l, hemoglobiini 9,1 g/dl, punasolujen, valkosolujen ja verihiutaleiden määrä normaali. Muut tavanomaiset biokemialliset testit, kuten glykemia, munuais- ja maksakokeet, B12-vitamiinin ja foolihapon pitoisuudet veressä sekä veren ja virtsan proteiinielektroforeesi olivat normaalit. Veriviljelyt, virtsanäyte sekä bakteeri- (Mycobacterium tuberculae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Brucella), virus- (sytomegalovirus, ihmisen papilloomavirus, Epstein-Barr-virus, ihmisen immuunipuutosvirus), sieni- (Candida) ja Toxoplasma gondii -serologiat olivat negatiivisia. Autovasta-aineiden seulonnassa saatiin myös negatiiviset tulokset seuraavien osalta: reumatekijät, ydinvasta-aineet ja neutrofiiliset sytoplasmavasta-aineet, endomysiumvasta-aineet ja transglutaminaasivasta-aineetproteiini-immuunielektroforeesi, oli normaali. Mantoux-testi oli negatiivinen.

Tilauksesta tehtiin submandibulaarisen alueen ultraäänitutkimus, jossa todettiin normaali submandibulaarinen rauhanen ja suurentunut submandibulaarinen imusolmuke, jonka koko oli 3,55 x 1,62 cm. (Kuva 2)Kontrastipainotteinen tietokonetomografia osoitti hyvin määritellyn homogeenisen massan vasemmanpuoleisella submandibulaarialueella ilman verisuonten imeytymistä. (Kuva 3) Massan FNAC-tutkimus osoittautui epäselväksi.

Differentiaalinen diagnostiikka

Lateraaliset kaulanseudun massat voivat johtua useista eri alkuperää olevista vaurioista. Erotusdiagnostiikkaan tulisi kuulua neoplastiset (hyvän- ja pahanlaatuiset), verisuoniperäiset, infektio- ja kehitysprosessit. Tulehduksellisia leesioita ovat submandibulaarinen imusolmuketulehdus, tuberkuloottinen imusolmuketulehdus, tarttuva mononukleoosi ja abskessit. Lymfadeniitti johtuu yleensä paikallisesta infektiosta.Harvoin turvonneet imusolmukkeet voivat johtua reaktioista tiettyihin lääkkeisiin, glykogeenin varastointitauteihin, Kawasakin tautiin, sarkoidoosiin ja tiettyihin niveltulehduksen muotoihin. Tuberkuloottinen imusolmuketulehdus on yleistymässä Intian mantereella, ja siihen liittyy oireita kuten yskää, tahatonta laihtumista, väsymystä, kuumetta, yöhikoilua, vilunväristyksiä ja ruokahaluttomuutta. Tarttuva mononukleoosi eli ”pusutauti” on tarttuva, laajalle levinnyt virustauti, jonka aiheuttaa Epstein-Barr-virus (EBV), eräs herpesvirustyyppi, jota vastaan yli 90 prosenttia aikuisista on todennäköisesti hankkinut immuniteetin 40 ikävuoteen mennessä. Oireita ovat kurkkukipu, kuume ja väsymys, päänsärky, vatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu.

Lymfadenopatia koskee yleisesti kaulan takaosan imusolmukeryhmää, ja perifeerisessä veressä havaitaan epätyypillisiä lymfosyyttejä. Abskessit ovat vaihtelevia, arkoja massoja, joilla on asianmukainen kliininen anamneesi ja joilla on ei-kontrastipainotteisessa tietokonetomografiassa pieni tiheys keskellä ja huonosti määritellyt reunat. Tämän potilaan kohdalla tunnistettavan syyn puuttuminen, oireettomuus ja valkosolujen normaaliarvo voivat sulkea pois tulehduksellisen tai infektioperäisen alkuperän. Kaulan lateraalisen alueen verisuonivauriot ovat pääasiassa kaulavaltimon aneurysmoja, synnynnäisiä tai hankittuja arteriovenousfisteleitä ja verisuonten epämuodostumia, kuten hemangioomia.Submandibulaariset aneurysmat syntyvät sisäisestä kaulavaltimosta ja ovat harvinaisia sykkiviä kasvaimia iäkkäillä aikuisilla . Hankittu arteriovenoottinen fisteli, kuten karotis-jugulus-suntti, voi olla seurausta läpäisevästä verisuonivammasta, ja se aiheuttaa pulssin ja epätyypillisen pulssin. Verisuonten epämuodostumat, kuten hemangioomat, voivat joskus esiintyä jo syntyessään ja tulla kliinisesti ilmeisiksi myöhäislapsuudessa tai lapsuudessa . Hemangiooman tunnistaa punaisesta tai sinertävästä väristä. Tässä tapauksessa verisuonimuutokset voidaan sulkea pois jo ennen ultraäänitutkimusta, koska massa ei ole sykkivä eikä siinä esiinny pulssia. Neoplastisia prosesseja tällä alueella ovat kaulan etäpesäkkeet, minkä tahansa leukemian ja lymfooman aiheuttamat suurentuneet imusolmukkeet, sylkirauhaskasvaimet, kaulan paraganglioomat, hermotupen kasvaimet, kuten schwannooma ja neurilemmooma, sekä harvinaiset kasvaimet, kuten ekstrakraniaalinen meningeooma, hemangioperisytooma, imusolmuke- ja vaskulaarisarkoomat.Kohdunkaulan etäpesäkkeitä esiintyy yleisimmin aikuisilla, joilla on ensisijaisesti kilpirauhasen, kurkunpään ja nielun alueen sekä rinnan etäpesäkkeitä. Jos metastaattinen karsinooma diagnosoidaan, on etsittävä primaaripaikkaa. Jos primaaripaikkaa ei löydy, kaulan katkaisu voi silti olla tehokas hoitomuoto.

Kaulan imusolmukkeiden suurentumista esiintyy yleisimmin Hodgkinin lymfoomassa ja paikallisleukemiassa. Näissä tapauksissa ei-arkat ja kiinteät solmut voivat kasvaa nopeasti, ja tauti on yleistynyt. Leukemiapotilailla esiintyy usein infektioita, kuumetta ja vilunväristyksiä, anemiaa, helppoja verenvuotoja tai mustelmia, turvonneita ja vuotavia ikeniä, heikkoutta ja väsymystä, laihtumista, yöheräilyä, luu- tai nivelkipuja. Hodgkinin imusolmukesairautta sairastavilla potilailla esiintyy kuumetta, yöhikoilua, ihon kutinaa ja selittämätöntä laihtumista. Sylkirauhaskasvaimet, kuten pleomorfinen adenooma ja mucoepidermoidinen karsinooma, ovat epätodennäköisiä, koska ne ovat kliiniseltä taudinkulultaan indolentteja ja koska massalla ei ole jatkuvuutta submandibulaarisen rauhasen kanssa. Hermotupen kasvaimia, kuten chwannoomia tai neurilemmoomia, tavataan yleensä 30-60-vuotiailla naisilla, mutta miehillä voi esiintyä niitä missä ikäryhmässä tahansa.

Parafaryngeaaliset neurilemmoomat lähtevät neljästä viimeisestä kallohermosta ja kaulan sympaattisesta ketjusta. Ne esiintyvät yleensä yksittäisinä, istuvina tai kiinteinä, kumimaisina, rajattuina kyhmyinä kaulan sivussa. Kipua tai parestesiaa voi esiintyä, koska solmut painavat alkuperähermoa tai viereisiä hermoja. Näissä tapauksissa voi esiintyä kasvohalvausta, huimausta, kuulon heikkenemistä, yskää, hengenahdistusta ja kielihäiriöitä. Neuraalitupen kasvaimet näkyvät kontrasti-CT-kuvauksessa verisuonten voimistumisena, joka on yleensä vähemmän voimakas kuin glomuskasvainten voimistuminen. Lymfosarkooma on nopeasti kasvava kasvain, johon liittyy useiden rauhasten laajentuminen ja kuolemaan johtava eteneminen. Leiomyosarkooma, joka on peräisin verisuonten tunica mediasta tai pluripotentiaalisista mesenkymaalisista soluista, on kliinisesti aggressiivinen kasvain, ja sen ennuste on huono.suuontelossa esiintyvissä samankaltaisissa kasvaimissa vain 15 prosentissa tapauksista on mukana alueellisia imusolmukkeita.etäpesäkkeitä raportoidaan useammin. Koska kasvain on hitaasti kasvava, se ei ole kiinnittynyt eikä kallohermoja ole vaurioitunut, se ei ole laajentunut kallonsisäisesti tietokonetomografiassa eikä siinä ole lymfadenopatiaa, ja koska orofaryngeaalitutkimus, kuituoptinen kurkunpään tähystys ja perifeerinen verenkuvantutkimus ovat normaalit, pahanlaatuisen leesion mahdollisuus on poissuljettu.

Kehitysperäisiä syitä voivat olla haarahalkiokysta(lymfo-epiteeli)kysta, tyroglossaalikanavan kysta, upottava ranula,kavernoottinen lymfangiooma, intramuskulaarinen hemangiooma ja kystichygrooma . Nämä kystatyyppiset leesiot ovat tyypillisesti vaihtelevia, vapaasti liikkuvia, pehmeitä ja helposti kokoonpuristuvia. Kliiniset tutkimustulokset ja se, että kyseessä oli iäkäs mies, sulkevat pois tällaisen mahdollisuuden tässä tapauksessa.

Diagnoosi

Massan poisto suoritettiin yleisanestesiassa.(Kuvat 4 & 5) Se ei ollut kiinnittynyt submandibulaariseen rauhaseen.Näytteen histologinen tutkimus osoitti lukuisia koteloitumattomiaepitelioidisia granuloomia, jotka koostuivat histiosyyteistä jaLanghansin tai vierasesineen monitumaisista jättiläissoluista. (Kuva 6)Biopsianäytteiden viljelyt olivat negatiivisia mykobakteerilajien ja sienten suhteen; polymeraasiketjureaktio Mycobacteriumtuberculosis-kompleksin suhteen osoittautui myös negatiiviseksi. Tuberkuliinin ihotesti oli negatiivinen; muut mikrobiologiset tutkimukset (Ziehl-Neelsen-värjäys ja viljelmät) ysköksestä ja virtsatuotteista olivat myös negatiivisia haponkestävien bakteerien osalta. Rintakehän ja vatsan tietokonetomografia oli normaali. Virtsaneritys ja virtsa-analyysi olivat normaalit. Seerumin angiotensiinikonvertaasientsyymi oli koholla: 77 IU/l (18-55 U/l), seerumin kalsium 16. Seerumin kalsium oli koholla.83 mEq/L (9-11 mEq/L) ja 24 tunnin virtsan kalsium600 mg (

Hoito

Lääkärin konsultaation jälkeen hänelle määrättiin 20 mgprednisolonia päivässä 3 kuukauden ajan hyperkalsemianja hyperkalsiurian vuoksi. Häntä kehotettiin välttämään päivänvalolle altistumista,vähentämään kalsiumin saantia ja nesteyttämään itsensä riittävästi. Kolmen kuukauden kuluttua tehtiin uusi monijärjestelmätutkimus sekä rintakehän ja vatsan tietokonetomografia. Taudin esiintymisestä ei ollut merkkejä. Seerumin kalsiumpitoisuus oli palautunut normaaliksi, eikä hyperkalsiuriaa esiintynyt. Kortikosteroidiannosta pienennettiin kuukauden ajan ja lopetettiin lopulta. Hän on edelleen tautivapaa 2 vuotta steroidihoidon lopettamisen jälkeen. Häntä kehotettiin sen jälkeen seuraamaan säännöllisesti 3 kuukauden välein.

Keskustelu

Sarkoidoosi on harvinainen krooninen granulomatoottinen sairaus, jonka etiologia on tuntematon ja joka vaikuttaa pääasiassa 30-50-vuotiaisiin henkilöihin. Sille on yleensä ominaista, että sairastuneissa kohdissa esiintyy koteloitumatonta, granulomatoottista, epitelioidista kudosta, johon imukudos on osallistunut . Sarkoidoosi, joka rajoittuu imusolmukkeisiin, sylkirauhasiin ja muuhun pään ja kaulan kudokseen, on harvinaista (30 %), ja se on yleensä merkki yleisemmästä systeemisestä prosessista . Pään ja kaulan alueen erillisten kasvainten erotusdiagnostiikassa sarkoidoosi on harvinainen. Sarkoidoosi on systemaattinen sairaus, johon liittyy yleensä keuhkolöydöksiä. Keuhkojen ulkopuoliset sairaudet, kuten iho, maksa, silmät, imusolmukkeet, perna, keskushermosto, lihakset ja luut, ovat yleisiä.

Sarkoidoosin yleisin pään ja kaulan alueen ilmentymä on kaulan alueen lymfadenopatia . Sarkoidigranulooman esiintyminen kaulan imusolmukkeissa ilman tyypillisiä systeemisen sarkoidoosin ilmenemismuotoja aiheuttaa kuitenkin diagnostisia vaikeuksia.Sarkoidoosin diagnoosi asetetaan, kun kliinisiä piirteitä tukevat histopatologiset todisteet tyypillisistä ei-kaseoivista epitelioidisista granuloomaepiteeleistä ja muut laboratoriokokeet. Kortikosteroidihoito on tämän sairauden ensisijainen hoitomuoto.Kortikosteroidit vaikuttavat pääasiassa tukahduttamalla tulehdusgeenejä, mukaan lukien interferonigamma (IFN-γ) ja tuumorinekroositekijä (TNF)-alfa, jotka ovat tärkeitä sytokiinejä sarkoidigranulooman kehittymisessä. Monet muut granulooman muodostumiseen ja ylläpitoon osallistuvat tulehdussytokiinit reagoivat kortikosteroidien tulehdusta ehkäiseviin ominaisuuksiin. Yleensä oireetonta sarkoidoosia ei pitäisi hoitaa . Oireettoman sarkoidoosin hoidon välttämistä koskevaan periaatteeseen on kuitenkin joitakin poikkeuksia. Sarkoidoosin patologinen vaurio on granulooma, joka sisältääantigeeniä esitteleviä soluja (APC), kuten makrofageja.

Nämä APC:t sisältävät entsyymiä, 1-alfa-hydroksylaasia, joka hydroksyloi 25-hydroksi-D-vitamiinin 1,25-dihydroksi-D-vitamiiniksi, vitamiinin aktiiviseksi muodoksi, joka voi johtaa hyperkalsiuriaan, hyperkalsemiaan, nefrolitiaasiin ja munuaisten vajaatoimintaan .Lievä hyperkalsemia, joka ei aiheuta oireita, on hoidettava, vaikka usein seerumin kalsium palaa normaalialueelle riittävällä nesteytyksellä ja välttämällä runsaasti kalsiumia sisältävää ruokavaliota.Jotkut kirjoittajat suosittelevat kirurgista poistoa suun pehmytkudosten, kaulan imusolmukkeiden tai leukojen leesioiden hoitoon . Tässä tapauksessa leikkausbiopsia oli myös leesion lopullinen kirurginen hoito. Sarkoidinen granulooma imusolmukkeissavoi olla systeemisen sarkoidoosin esiaste, vaikka keuhko- tai muuta systeemistä osallistumista ei olisikaan, ja säännöllinen seuranta on suositeltavaa tällaisissa tapauksissa.

Johtopäätökset

Oraaliset leesiot voivat olla sarkoidoosin ensimmäinen tai ainoa merkki muuten terveellä potilaalla. Tauti tarttuu suuhun hyvinharvoin. Sarkoidoosin ennuste riippuu taudin puhkeamistavasta, alkuvaiheen kliinisestä kulusta, isännän ominaisuuksista ja taudin laajuudesta. Potilailla, joilla suun leesiot ovat taudin ensimmäinen ja ainoa ilmenemismuoto, on tärkeää varmistaa säännöllinen seuranta taudin kulun arvioimiseksi.

Julistus

Eettinen selvitys: IRB:n hyväksyntä saatu

Rahoituslähde: Itse rahoitettu.

• Ertas U, Tozoglu S, Uyanik MH (2006) Submandibulaarinen tuberkuloottinen lymfadeniitti mandibulaarisen ensimmäisen premolaarihampaan endodonttisen hoidon jälkeen: raportti tapauksesta. J Endod 32(11): 1107-1109.
• Kojima M, Nakamura S, Sugihara S, Sakata N, Masawa N (2002) Infektiiviseen mononukleoosiin liittyvä imusolmukeinfarkti: raportti tapauksesta, joka muistuttaa pahanlaatuiseen lymfoomaan liittyvää imusolmukeinfarktia. Int J Surg Pathol 10(3): 223-226.
• Boscolo Rizzo P, Da Mosto MC (2009) Submandibulaaritilan infektio: mahdollisesti tappava infektio. Int J Infect Dis 13(3): 327-333.
• Raymond J, Metcalf SA, Robledo O, Gevry G, Roy D, et al. (2004) Lingual Artery Bifurcation Aneurysms for Training and Evaluation of Neurovascular AJNR 25(8): 1387-1390.
• Ezemba N, Ekpe EE, Ezike HA, Anyanwu CH (2006) Traumaattinen Common Carotid-Jugular Fistula. Tex Heart Inst J 33(1): 81-83.
• Cho JH, Nam IC, Park JO, Kim MS, Sun DI (2012) Submandibulaarisen kolmion hemangiooman kliiniset ja radiologiset piirteet. J Craniofac Surg 23(4): 1067-1070.
• Kupferman ME, Patterson M, Mandel SJ, LiVolsi V, Weber RS (2004) Patterns of lateral neck metastasis in papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130(7): 857-860.
• Billström R, Ahlgren T, Békássy AN, Malm C, Olofsson T, ym. (2002) Akuutti myelooinen leukemia, jossa on inv(16)(p13q22): kaulan imusolmukkeiden ja nielurisojen osallistuminen on tavallista, ja se voi olla negatiivinen ennuste. Am J Hematol 71(1): 15-19.
• Asai S, Miyachi H, Kawakami C, Kubota M, Kato Y, ym. (2001) Infiltration of cervical lymph nodes by B- and T-cell non-Hodgkin’s lymphoma and Hodgkin’s lymphoma: preliminary ultrasonic findings. Am J Hematol 67(4): 234-239.
• Speight PM, Barrett AW (2002) Sylkirauhaskasvaimet. Oral Dis 8(5): 229-240.
• Sato J, Himi T, Matsui T (2001) Submandibulaarisen rauhasen parasympaattinen schwannooma. Auris Nasus Larynx 28(3): 283-285.
• Kozakiewicz J, Slipczyńska Jakóbek E, Motyka M, Grodowski M (2006) Parafaryngeaalisen schwannooman (neurilemmooman) tapaus, johon liittyi tromboflebiitti. Otolaryngol Pol 60(6): 943-946.
• Yamazaki H, Nakatogawa N, Ota Y, Karakida K, Otsuru M, et al. (2012) Follikulaarisen lymfooman kehittyminen kaulan imusolmukkeisiin postoperatiivisella potilaalla, jolla oli kielen syöpä. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 113(6): e35-39.
• Fujii H, Barnes L, Johnson JT, Kapadia SB (1995) Post-radiation primary intranodal leiomyosarcoma. J Laryngol Otol 109(1): 80-83.
• Sheikhi M, Jalalian F, Rashidipoor R, Mosavat F (2011) Plunging ranula of the submandibular area. Dent Res J 8(1): S114-118.
• Celeketić D, Nadaskić R, Krotin M, Cemerikić V, Stojković A, et al. (2006) Cervical lymphodenopathy-a single presentation of sarcoidosis? Vojnosanit Pregl 63(3): 309-312.
• Suresh L, Radfar L (2005) Oral sarcoidosis: a review of literature. Oral Dis 11(3): 138-145.
• Yates JM, Dickenson AJ (2006) Sarcoidosis presenting as an isolated facial swelling-an unexpected diagnosis? Dent Update 33(2): 112-114.
• Chen HC, Kang BH, Lai CT, Lin YS (2005) Sarcoidal granuloma in cervical lymph nodes. J Chin Med Assoc 68(7): 339-342.
• Grutters JC, van den Bosch JM (2006) Corticosteroid treatment in sarcoidosis. Eur Respir J 28(3): 627-636.
• Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS (2007) Sarkoidoosi. N Engl J Med 357(21): 2153-2165.
• Rosen Y (2007) Pathology of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 28(1): 36-52.
• Burke RR, Rybicki BA, Rao DS (2010) Kalsium ja D-vitamiini sarkoidoosissa: miten arvioida ja hoitaa. Semin Respir Crit Care Med 31(4): 474-484.
• Piattelli A, Favia GF, DiAlberti L (1998) Oral ulceration as a presenting sign of unknown sarcoidosis mimicking a tumor: report of 2 cases. Oral Oncol 34(5): 427-430.