US Pharm. 2011;36(5):28-34.
Yksi pelätyimmistä urheilu- ja työtapaturmista on eturistisiteen (ACL) repeämä, joka on lopettanut tai suistanut raiteiltaan lukuisten huippu-urheilijoiden uran. Välilevyn repeämä on erittäin kivulias, ja se voi heikentää henkilön toimintakykyä useiksi kuukausiksi ja ehkä koko elämäksi, vaikka toipuminen on joillekin mahdollista. Ammattilaisjalkapalloilija Drew Brees kuvailee kirjassaan, että hänen polvensa ”puhkesi” lukion pelinrakentajana vuonna 1995.1 Polven rekonstruktioleikkauksen ja kuntoutuksen jälkeen hän kuitenkin jatkoi pelaamista Purduen yliopistossa ja myöhemmin New Orleans Saints -joukkueessa, joka voitti Super Bowl XLIV:n vuonna 2010. Muita korkean profiilin urheilijoita, jotka ovat kärsineet ACL-repeämästä, ovat muun muassa jalkapallon pelinrakentaja Tom Brady, golfari Tiger Woods ja jalkapalloilija Frankie Hejduk.2
COL-repeämä on yksi yleisimmistä urheiluun liittyvistä vammoista, ja sen kuntoutus voi kestää 6-9 kuukautta.3 ACL-repeämiä voi syntyä myös kovissa peleissä, moottoriajoneuvojen yhteentörmäyksissä, putoamisissa ja työtapaturmissa. Noin 80 prosenttia urheiluun liittyvistä tekonivelleikkauksen repeämistä on muita kuin kontaktivammoja.2 Useimmiten tekonivelleikkauksen repeämä tapahtuu, kun urheilija kääntyy tai laskeutuu hypystä. Polvi ”pettää” urheilijan alta, kun kiertäjäkalvosin repeää. Nivelsiteen lisäksi myös muut nivelsiteet ja meniskirusto voivat vaurioitua.
Kun urheilijat korostavat yhä enemmän näyttäviä liikkeitä ja häikäiseviä peliesityksiä, lihakset ja nivelet kuormittuvat entistä enemmän ja ylittävät mahdollisesti ihmisen rajoitukset. Vuonna 2003 polvivammojen vuoksi tehtiin noin 20 miljoonaa käyntiä lääkärin vastaanotolla.3,4 Tällainen vamma on yleisin raportoitu syy käydä ortopedin vastaanotolla. Mikään muu nivel ihmiskehossa ei ole yhtä suuri tai yhtä tärkeä sujuvan, voimakkaan ja tyylikkään liikkeen kannalta kuin polvi. Jokaisella juoksuaskeleella tai hypystä laskeutumisella urheilijan polvi vaimentaa ja jakaa voimia, jotka vastaavat kahdeksasta kymmenkertaista kehon painoa.5 Polvi kiertyy kääntyessään, jolloin jalka osoittaa yhteen suuntaan ja vartalo toiseen. Polvi on painoa kantava nivel, joka suoristuu, taipuu, kiertyy ja kiertyy. Kaikki nämä liikkeet lisäävät akuuttien tai kroonisten polvivammojen riskiä.5-7
Naisurheilijoilla tiedetään olevan suurempi riski loukata tekonivellevy osallistuessaan kilpaurheiluun.5 Kun yhä useammat naiset harrastavat urheilua, tekonivellevyjen vammojen esiintyvyys kasvaa. Naisilla ACL:n repeämät ovat noin kahdeksan kertaa yleisempiä kuin miehillä.7 Valitettavasti on epäselvää, miksi naiset ovat alttiimpia ACL-vammoille. Joitakin teorioita ovat8-10:
- Anatomiset erot: Nämä liittyvät lantion leveyteen, Q-kulmaan, ACL:n kokoon ja interkondylaarisen loven kokoon (jossa ACL ylittää polvinivelen).
- Hormonaaliset erot: ACL:llä on hormonaaliset reseptorit estrogeenille ja progesteronille, ja uskotaan, että vaihtelevilla hormonipitoisuuksilla voi olla merkitystä ACL-vammoissa, erityisesti kuukautiskierron eri vaiheissa.
- Biomekaaniset erot: Polven stabiliteetti on riippuvainen staattisista stabilisaattoreista (eli ACL:stä ja muista tärkeimmistä polven nivelsiteistä) ja dynaamisista stabilisaattoreista (eli lihaksista ja jänteistä), jotka ympäröivät polviniveltä. Jotkut uskovat, että naiset laskeutuvat hyppiessään eri tavalla, mikä saattaa johtua tietyistä fyysisistä aktiviteeteista heidän ollessaan nuoria. Nyt tiedetään, että naisilla on erilaisia biomekaanisia polvinivelen liikkeitä, kun he kääntyvät, hyppäävät ja laskeutuvat – toimintoja, jotka usein johtavat ACL-vammaan.
Polven anatomia
Polvi suoriutuu useista tehtävistä täydellisesti, koska juuri ihon alla on nivelsiteiden ja jänteiden ristikko, joka pitää useita lihaksia ja luita yhdessä. Polvi koostuu kolmesta luusta: reisiluun alapäästä (reisiluu), sääriluun päästä (sääriluu) ja polvilumpiosta (patella). Nivelrusto on eräänlaista liukasta, kovaa, luuta muistuttavaa, joustavaa, valkoista sidekudosta, joka peittää sääriluun ja reisiluun pinnallisia päitä vähentääkseen kitkaa ja antaakseen luiden liikkua helposti toisiaan vasten. Toinen polven tärkeä rakenne, meniski, on pehmeä, kova, kumimainen, puolikuun muotoinen kiila, joka muistuttaa iskunvaimenninta reisiluun ja sääriluun välissä. Meniskus auttaa jakamaan kehon painon polvinivelessä, voitelemaan ja suojaamaan nivelrustoa kulumiselta, vakauttamaan polvea liukuessa ja kääntyessä sekä rajoittamaan polven äärimmäistä taivutusta ja ojentamista. Meniskiä on kahta tyyppiä: lateraalinen meniski, joka liukuu eteen- ja taaksepäin, ja mediaalinen meniski, joka auttaa ACL:ää ja mediaalista kollateraaliligamenttia (MCL) vakauttamaan polvea absorboimalla jopa 50 % polven sisäpuolelle kohdistuvasta kuormituksesta.5-7.
Juuri polvitaipeen takana on neljä tärkeää nivelsidettä, jotka yhdistävät reisiluun ja sääriluun: 5-7
Polvinivelvammat
Polvikivut johtuvat yleensä siitä, että yritetään tehdä ”liian paljon liian pian”, kun ei ole harrastettu liikuntaa pitkään aikaan – erityisesti kovaa rasitusta aiheuttavia toimintoja; esim. aerobic, reipas kävely, juokseminen tai hyppiminen kovilla pinnoilla tai epätasaisella alustalla sekä liiallinen juokseminen portaita ylös ja alas. Kun lihaksia ja jänteitä rasitetaan edes hieman yli niiden kykyjen, voi syntyä mikroskooppisia repeämiä. Näille repeämille on annettava mahdollisuus parantua ennen saman tai voimakkaan toiminnan aloittamista, jotta vältetään ylikuormitusvammat.5-7
Ligamenttirikkovammat: Nämä ovat yleisiä vammoja aktiivisten henkilöiden ja urheilijoiden keskuudessa. Polven neljästä tärkeimmästä nivelsiteestä ACL ja MCL loukkaantuvat useimmiten urheilussa ja/tai fyysisen rasituksen aiheuttamissa vammoissa. PCL- ja LCL-nivelsidevammoja esiintyy harvemmin. Yleensä polven vääntyminen tai kaatuminen aiheuttaa usein nivelsiteiden repeämisen. Suuressa vaarassa ovat henkilöt, jotka harrastavat urheilulajeja, joihin kuuluu juoksemista, hyppäämistä, äkillistä pysähtymistä tai äkillisiä suunnanmuutoksia, kuten jalkapalloa, koripalloa, lentopalloa, tennistä ja pesäpalloa, sekä kontaktiurheilulajeja, kuten jalkapalloa, painia ja jääkiekkoa.5 – 7 – 7
ACL-vamma – ”Polven puhkaisu”: ACL-vammat liittyvät usein urheiluun. Revähtänyt, venynyt tai revennyt ACL voi kuitenkin johtua myös toistuvasta fyysisestä rasituksesta, kuten polven liiallisesta kääntämisestä tai kiertämisestä. ACL-vammat aiheuttavat yleensä turvotusta, jäykkyyttä ja kipua. Usein vamman syntyhetkellä voidaan kuulla ”poksahtava” ääni. Vamma voi aiheutua nopeasta suunnanmuutoksesta, äkillisestä hidastumisesta juostessa ja voimakkaasta laskeutumisesta hypystä, jolloin ACL:ään syntyy repeämä. Mies- ja naisurheilijat, jotka harrastavat hiihtoa tai koripalloa tai käyttävät nastakenkiä, kuten jalkapalloilijat, ovat hyvin alttiita ACL-vammoille.5-7
Kun ACL repeää ja tyypillinen kovaääninen ”poksahdus” kuuluu, seuraa voimakasta kipua, ja tunnin kuluessa esiintyy turvotusta. Kohtalainen tai voimakas kipu on hyvin yleistä. Aluksi kipu on terävää ja muuttuu sitten enemmän säryksi tai jyskyttäväksi, kun polvi turpoaa. Koska kiertäjäkalvosin on polven tärkein stabiloija, sen loukkaantuminen aiheuttaa sen, että polvi pettää tai taipuu, kun henkilö yrittää kävellä tai vaihtaa suuntaa. Yleinen testi epäillystä ACL-repeämästä on taivuttaa polvea ja katsoa, voiko nivelside estää sääriluuta liikkumasta eteenpäin reisiluun päällä. 5-7
MCL-vamma: MCL:n vammat johtuvat yleensä voimakkaasta, suorasta iskusta polven ulkosyrjään. Tämäntyyppisiä vammoja esiintyy usein kontaktilajeissa (esim. jalkapallo, jalkapallo) ja hiihdossa.5-7
PCL-vamma: Näitä vammoja voi syntyä, kun urheilija saa kovan iskun polven etuosaan tai tekee pelikentällä yksinkertaisen harha-askeleen.5-7
Katsaus kipuun
Kipu määritellään epämiellyttäväksi aisti- ja tunnekokemukseksi, joka liittyy todelliseen tai potentiaaliseen kudosvaurioon.11 Perifeerinen hermosto ja keskushermosto (CNS) muodostavat integroidun systeemin, joka tarjoaa väylän kivun välittymiselle. Transduktio on termi, jota käytetään kuvaamaan kipusignaalin käynnistymiseen liittyviä ilmiöitä. Kipureseptorit sijaitsevat afferenttien neuronien perifeerisissä päätelevyissä. Perifeerisen kivun aistiminen alkaa afferenteista (johtaa hermoimpulsseja periferiasta aivoihin) neuroneista, joita kutsutaan nosiseptoreiksi.12 Näitä neuroneja on kahta tyyppiä, ja niitä voivat stimuloida mekaaniset, lämpö-, hormonaaliset, kemialliset ja serotoniiniärsykkeet. Delta-kuidut välittävät nopeasti kulkevia, myelinoituneita ärsykkeitä ja aistivat terävää, pistävää, viiltävää tai nipistävää kipua. C-kuidut välittävät hitaasti kulkevia, myeliinittömiä ärsykkeitä ja aistivat tylsää, polttavaa tai särkevää kipua. Viidestä opiaattireseptorista vain kolme aktivoituu narkoottisten kipulääkkeiden vaikutuksesta: Mu-aktivaatio aiheuttaa supraspinaalista analgesiaa, hengitys- ja fyysistä masennusta, euforiaa, sedaatiota, vähentynyttä mahan motiliteettia ja mioosia; kappa-aktivaatio aiheuttaa spinaalista analgesiaa ja vähemmän hengitysmasennusta, mioosia, sedaatiota ja mahan motiliteettia kuin mu-aktivaatio; ja delta-aktivaatio aiheuttaa analgesiaa, dysforiaa ja hallusinaatioita.12 12
Polvivammojen hoito ja kivunhoito
Polvivammojen hoito-ohjelmat on yksilöitävä vamman tyypin ja vakavuuden mukaan, ja ne sisältävät usein eri hoitomenetelmien yhdistelmän, mukaan lukien kylmä- ja lämpöhoito (TAULUKOT 1 ja 2). Tyypillisiin polvivammojen hoito-ohjelmiin kuuluu usein RICE-menetelmä (Rest, Ice, Compression, Elevation) (TAULUKKO 1).13 RICE on tehokas tapa hoitaa akuutteja polvivammoja. Tämä menetelmä on ensilinjan hoitoa, ja se olisi otettava käyttöön 72 ensimmäisen tunnin kuluessa vammasta tai lihaskivun, nivelkivun tai turvotuksen ilmaantuessa.
Hoitovaihtoehdot suun kautta otettavilla lääkkeillä: Akuutin kivun farmakologiseen hoitoon kuuluu ei-opioidinen ja opioidilääkitys.14 Ei-opioidisiin lääkkeisiin kuuluvat ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet), joita on saatavana reseptillä ja ilman reseptiä
(TAULUKKO 3). Tulehduskipulääkkeet lievittävät kipua estämällä syklooksygenaasia (COX-1 ja COX-2), joka katalysoi proinflammatoristen prostaglandiinien tuotantoa arakidonihaposta. Prostaglandiinit välittävät tulehdusta ja lisäävät kiputuntemuksia ja turvotusta tulehdusmekanismien kautta.15 Opioidilääkkeet jäljittelevät endorfiinien vaikutuksia olemalla vuorovaikutuksessa ensisijaisesti mu-opioidireseptoreiden, mutta myös kappa- ja delta-reseptoreiden kanssa aivoissa, ja opioidireseptorit nousevissa reiteissä voivat toimia estääkseen nociceptiivisiä signaaleja.12
Ortopedisen lääkärin arviointi ja ACL:n rekonstruktioleikkaus: ACL-rekonstruktioleikkaus on vakiohoito aikuisille ja joillekin nuorille, aktiivisille ihmisille, jotka kärsivät ACL-repeämästä. Mutta mitä tapahtuu, kun kyseinen henkilö on lapsi? Pitäisikö ACL-leikkausta lykätä, kunnes lapsi on vanhempi, vai pitäisikö ACL-rekonstruktio tehdä ennen luuston kypsymistä? Lapsille tehtävään ACL-leikkaukseen liittyy kasvuhäiriön riski. ACL-leikkauksen seurauksena ilmenevät kasvulevyongelmat voivat mahdollisesti johtaa ennenaikaiseen kasvulevyn sulkeutumiseen tai linjausvirheisiin.3,4
Kuntoutushoito: Aktiivisen urheilijan ACL-vammojen korjaamiseksi tarvitaan usein ACL-rekonstruktioleikkaus ja pitkä 6-9 kuukauden kuntoutusjakso (esim. fysioterapia ja/tai toimintaterapia leikkauksen jälkeen).3
Mitä voidaan tehdä ACL-vammojen ehkäisemiseksi?
Paras tapa vähentää ACL-vamman riskiä on käyttää neuromuskulaarisia harjoitusohjelmia ennen urheilutoimintaan ryhtymistä. Neuromuskulaarinen harjoittelu on prosessi, jossa keholle opetetaan parempia biomekaanisia liikkeitä ja dynaamisten stabilisaattoreiden parempaa hallintaa. Neuromuskulaariset ohjelmat on suunniteltu puuttumaan polven dynaamisen stabiloinnin puutteisiin. On suunniteltu useita ohjelmia, joista useimmat sisältävät venyttelyä, plyometrisiä harjoituksia ja vahvistamista. Näissä ohjelmissa opetetaan urheilijaa laskeutumaan hyppyasennosta, kääntymään sivulta toiselle ja liikuttamaan polvea ilman, että ACL:ään kohdistuu niin paljon voimaa.
Yksi tällainen ohjelma on Santa Monican ortopedian ja urheilulääketieteen tutkimussäätiössä kehitetty PEP-ohjelma.9,16 Ohjelman otsikon PEP tulee sanoista prevent injury; enhance performance. Ohjelman osatekijöitä ovat:
– Lämmittely: Lihasten lämmittely ja jäähdyttely vähentävät huomattavasti loukkaantumisriskiä. Liikkeitä ovat muun muassa rivistä riviin hölkkääminen, sukkulajuoksu ja takaperin juokseminen.
– Venyttelylihakset (pohjelihakset, nelipäiset reisilihakset, reisilihaksen koukistajat ja reiden sisäpuoli): Älä koskaan venytä kylmiä lihaksia.
– Lonkan koukistajien venytys: Venytä reiden etuosan lonkankoukistajia.
– Vahvistaminen: Lisää jalkojen voimaa tekemällä kävelylenkkejä, venäläisiä hamstring-harjoitteita ja yhden varpaan nostoja.
– Plyometria: Auta kasvattamaan voimaa, vahvuutta ja nopeutta tekemällä esim. sivuttaishyppyjä kartioiden yli, eteen/taakse hyppyjä kartioiden yli, yhden jalan hyppyjä kartioiden yli, pystysuoria hyppyjä päkiöillä ja saksihyppyjä.
– Ketteryys: Sukkulajuoksu, jossa juostaan eteen-/taaksepäin, diagonaalijuoksu ja hyppyjuoksu.
– Vaihtoehtoiset harjoitukset (lämmittely ja jäähdyttely): Sillanveto lonkkien vuorottelevalla taivutuksella, vatsarutistukset, yksi- ja kaksoispolvet rintaan (selinmakuulla), nelikulmaiset piriformisvenytykset ja istualtaan tehtävät perhosvenytykset.
Polvivamman tai -leikkauksen jälkeen kivunhoitoon voi kuulua reseptillä määrättävä ei-narkoottinen (TAULUKKO 3, taso 1) tai narkoottinen (TAULUKKO 3, taso 2 tai 3) lääkitys. Kirurgista ja polven vaurion/korjauksen asteesta riippuen hän voi RICE-hoidon lisäksi määrätä aluksi narkoottista lääkitystä voimakkaan kivun hallitsemiseksi lyhytaikaisesti ja siirtyä sitten ei-narkoottiseen lääkitykseen pitkäaikaista kivunhoitoa varten. Kylmä-, jää- ja lämpöhoito näyttävät olevan nivel- ja lihaskivun hoidon tärkeimpiä keinoja. Tulehduskipulääkkeet lievittävät tulehdusta ja puuttuvat siten turvotusta ja kipua aiheuttavaan ongelmaan. Huumausaineet sen sijaan lievittävät kipua erittäin hyvin, mutta ne eivät vähennä kipua aiheuttavaa ongelmaa, vaan pikemminkin peittävät kivuliaita oireita.
Potilaat, joille on määrätty huumausaineita, saattavat olla huolissaan riippuvuudesta. Valitettavasti jotkut potilaat pelkäävät huumaavia kipulääkkeitä niin paljon, että he saattavat jättää lääkkeen ottamatta eivätkä pysty suorittamaan asianmukaista kuntoutusta. Narkoottisia lääkkeitä käytetään parhaiten akuutin kivun lyhytaikaiseen hallintaan (välittömästi vamman tai leikkauksen jälkeen). Päihderiippuvuutta voi syntyä pidempiaikaisessa käytössä ja silloin, kun potilaat käyttävät lääkkeitä pikemminkin niiden vaikutusten kuin kivunlievityksen vuoksi. Potilaat, joilla on aiemmin ollut päihteiden väärinkäyttöä, saattavat tarvita huolellista seurantaa lääkkeiden käytön noudattamiseen liittyvien ongelmien varalta. He saattavat esittää erilaisia syitä saadakseen ennenaikaisia, epäasianmukaisia uusintalääkkeitä aiemmin täytettyyn huumausainereseptiin tai yrittäessään täyttää toisen uuden huumausainelääkemääräyksen eri lääkäriltä. Toivottavasti nämä tiedot auttavat apteekkareita auttamaan potilaita tehokkaasti välttämään huumeiden väärinkäyttöä tai riippuvuutta ja hoitamaan huonosti lääkkeitä käyttäviä potilaita (eli potilaita, jotka käyttävät lääkkeitä liikaa ja liian usein) paremmin, ennen kuin heistä tulee riippuvaisia.
1. Brees D, Fabry C. Coming Back Stronger: Unleashing the Hidden Power of Adversity. Carol Stream, IL: Tyndale House Publishers, Inc; 2010.
2. Cluett J. What you need to know about ACL tears. About.com-opas. http://orthopedics.about.com/od/aclinjury/tp/acl.htm. Viitattu 13. huhtikuuta 2011.
3. McCarty LP III, Bach BR Jr. Kuntoutus patellajänteen autograftilla tehdyn eturistisiteen rekonstruktion jälkeen. Techniques Orthop. 2005;20:439-451.
4. Yleiset polvivammat. American Academy of Orthopaedic Surgeons. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00325. Viitattu 13. huhtikuuta 2011.
5. Reynolds G. Täydellinen opas polveen. Men’s J. 2010;18:53-63.
6. Koopman WJ, Boulware DW, Heudebert G, toim. Clinical Primer of Rheumatology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
7. Ruddy S, Firestein GS, Budd RC, et al, eds. Kelleyn reumatologian oppikirja. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2008.
8. Slauterbeck J, Arendt E, Beynnon BD, et al. ACL-vammat naisilla: miksi sukupuolten välinen ero ja miten voimme vähentää sitä? Orthop Today. 2003;23:1. www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=2093. Viitattu 7. huhtikuuta 2010.
9. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Ortho Surg. 2000;8:141-150.
10. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. Neuromuskulaarisen harjoittelun vaikutus polvivammojen esiintyvyyteen naisurheilijoilla: prospektiivinen tutkimus. Am J Sports Med. 1999;27:699-706.
11. Merskey H, Bogduk N, toim. Osa III: Kiputermit, ajantasainen luettelo määritelmineen ja käyttöhuomautuksineen. In: Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle, WA: IASP Press; 2004:209-214. www.iasp-pain.org. Viitattu 23. kesäkuuta 2010.
12. Vanderah TW. Kivun patofysiologia. Med Clin N Am. 2007;91:1-12.
13. Itsestään rajoittuvan kivun itsehoito. In: Albrant DH, ed. American Pharmaceutical Associationin lääkehoitoprotokollat. 2nd ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association; 2001:424-425.
14. American Pain Foundation. Pain Resource Guide: Getting the Help You Need. 2007; tarkistettu 2009. www.painfoundation.org/learn/publications/files/PainResourceGuide2009.pdf. Luettu 22. helmikuuta 2010.
15. Rao PN, Knaus EE. Epästeroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID-lääkkeet) kehitys: syklo-oksigenaasin (COX) esto ja muuta. J Pharm Pharmaceut Sci. 2008;11:81s-110s.
16. Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, et al. A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. Am J Sports Med. 2008;36:1476-1483.
17. Kastrup EK. Lääketiedot ja -vertailut. St. Louis, MO: Facts & Comparisons; 2011.
18. Maailman terveysjärjestö. Cancer Pain Relief, With a Guide to Opioid Availability. 2nd ed. Geneve, Sveitsi: World Health Organization; 1996.