Brown Emergency Medicine

POTILAS:

28-vuotias aiemmin terve mies saapuu päivystyspoliklinikalle huolestuneena pahenevasta selkäkivusta, joka on pääasiassa vasemmanpuoleista ja pitkin lannerankaa. Kaksi päivää ennen käyntiä hän muistelee harjoittelua, joka koostui monista kuormanostoista. Hän myös pelasi koripalloa seuraavana päivänä ja ajoi pyörällä töihin, mikä on hänelle tavallista enemmän liikuntaa. Hän kokeili tulehduskipulääkkeitä kivunlievitykseen, mutta kipu on voimistunut, ja hän huomasi virtsan näyttävän tänään ruskealta. Hän kiistää kuumeen, IVDU:n, painonnousun tai -laskun, virtsatieinfektiot tai sukupuolitaudit, immunosuppression, äskettäisen selkärangan murtuman tai toimenpiteen, inkontinenssin tai pidätyskyvyn.

FYSIKAALINEN TUTKIMUS:

144/83, 82, 37.1, 18, 98%

Gen: hyvännäköinen, ei akuuttia distressiä

HENT: normocephalic, MMM

CV: RRR

Pulm: CTAB

Abd: pehmeä, ei aristava, ei venynyt

MSK: lihaskouristukset vasemman lannerangan paraspinaalilihaksen varrella, ei keskilinjan arkuutta tunnusteltaessa, ylä- ja alaraajojen lihasosastot ovat pehmeitä

Neuro: L1-S5 voimakkuus 5/5 ja kevyen kosketuksen tunto on ehjä

Nahka: vaaleanpunainen, lämmin, kuiva

KURSSI:

Kokeneena kliinikkona pystyt lyhyestä anamneesista ja fyysisestä tutkimuksesta nopeasti tekemään rabdomyolyysin diagnoosin, mutta mitä muuta on tehtävä? Päivystysosastolla meidän on käynnistettävä diagnostiset tutkimukset sairauden vakavuuden arvioimiseksi ja autettava suunnittelemaan asianmukainen hoito. Onneksi anamneesissa ja tutkimuksessa ei ole löydöksiä, jotka viittaisivat selkäkivun vakavampaan aiheuttajaan, joten arvioinnissa voidaan keskittyä melko tarkkaan. Potilaalle lähetettiin laboratoriotutkimukset, ja hänelle annettiin IVF-boluksia ja kipulääkitystä, ja hänen oireensa paranivat selvästi. Hänet otettiin sairaalahoitoon jatkohoitoa varten pariksi seuraavaksi päiväksi.

TYÖSKENTELY:

CK >20 000 IU/L (laboratorioiden yläraja raportoitavaksi ilman lisäanalyysejä ja kvantitatiivisia arvioita, normaali alue 20-210, pysyi >20 000 5 peräkkäistä päivää) lopulta 6. päivänä CK 10, 933 IU/L

BMP: Glu 113, BUN 19, Cr 1.0 (kotiutettaessa oli 0.84), Na 139, K 3.8, Cl 104, CO2 29, Ca 8.9

Urinalyysi: Ruskea, samea, jälkiä ketoaineista, ominaispaino >1.03, veri 3+, proteiini >300

Uriinin mikroskooppinen analyysi: RBC:tä ei näy, WBC 3, amorfisia kiteitä esiintyy

Uriinin myoglobiini: >8,750 mcg/ml (normaali alue < 28mcg/ml)

KESKUSTELU:

Rhabdomyolyysin tärkeimpiin kliinisiin oireisiin kuuluvat lihasten arkuuden ja heikkouden muodostama kolmikko sekä tumma virtsa, joten triage-tiedotteessa se oli jo valmiina hopealautasella sinulle. Muista kuitenkin, että kuten mikä tahansa triadi lääketieteessä, tämä klassinen esitys on harvinainen. Joissakin tutkimuksissa kävi ilmi, että yli puolet potilaista ei ilmoita lihaskivusta tai -heikkoudesta. Rabdomyolyysi johtuu lihasnekroosista ja solunsisäisen sisällön vapautumisesta verenkiertoon. Potilailla voi esiintyä monenlaisia oireita, ja vakavimpia komplikaatioita ovat hyperkalemia, munuaisten vajaatoiminta ja harvoin disseminoitunut intravaskulaarinen hyytyminen. Potilaiden, joilla on samanaikainen akuutti munuaisvaurio, tulokset ovat yleensä huonommat, ja vaurion mekanismi liittyy ensisijaisesti myoglobiinin nefrotoksisiin vaikutuksiin. Happamassa ympäristössä myoglobiini voi saostua ja sen jälkeen vaurioittaa munuaisia tukkimalla munuaistubuluksia, aiheuttaa oksidatiivisia vaurioita ja vasokonstriktiota.

Rabdomyolyysin etiologiat voidaan jakaa neljään laajaan kategoriaan: ATP:n heikentynyt tuotanto tai käyttö, hapen tai ravintoaineiden toimituksen häiriöt, kapasiteetin ylittävä lisääntynyt aineenvaihduntatarve ja suora myosyytti vaurio. Tohtori DeLaney väitti hiljattain EM: RAP -ohjelmassa, että tämä voidaan yksinkertaistaa edelleen kahteen laajaan luokkaan, rasitukseen perustuvaan ja ei-rasitukseen perustuvaan. Klassisiin tapauksiin kuuluvat traumapotilaat, joilla on murskavammoja, mutta niitä voi esiintyä myös kuumuuteen liittyvien sairauksien, kuten lämpöuupumuksen tai aivohalvauksen, yhteydessä tai hyperkineettisissä tiloissa. Tähän tautiprosessiin vaikuttavia lääkkeitä ovat muun muassa psykoosilääkkeet ja statiinit sekä muut, kuten laittomat huumeet, kuten kokaiini.

CK-tasot nousevat klassisesti kahdesta kahteentoista tuntiin vamman alkamisen jälkeen ja saavuttavat huippunsa kolmen päivän kuluessa. Tason pitäisi palautua lähtötasolle kymmenen päivän kuluessa. Diagnoosia harkitaan usein, jos CK-taso on esittelyhetkellä yli viisinkertainen normaalin ylärajaan nähden, noin 1 000 IU/L. CK-tasojen perusteella voidaan myös erottaa toisistaan lieviä ja vaikeita tapauksia, mutta munuaisten vajaatoiminnan asteella on todennäköisesti suurin merkitys potilaan lopputulokseen. Päivystysosaston hoitoon kuuluu aggressiivinen nestehoito IVF:llä, jonka tavoitteena on virtsaneritys noin 250 ml/h, sekä pyrkimykset tunnistaa ja korjata taustalla oleva patologia. Jotkut ovat sitä mieltä, että virtsan alkalisointi on suositeltavaa, mutta kirjallisuudessa on vain vähän tätä aihetta koskevia vahvoja suosituksia. Yleisiä elektrolyyttipoikkeavuuksia ovat hyperkalemia, hyperfosfatemia, hyperurikemia ja hypokalsemia. Disseminoitunutta intravaskulaarista koagulaatiota voi harvoin esiintyä vaurioituneista sydänlihassoluista vapautuvien tromboplastiinin ja protromboosia aiheuttavien aineiden seurauksena. Akuutti munuaisvaurio on yleisempi, jos CK >5 000 IU/L ja jos kyseessä on sepsis, asidoosi tai dehydraatio. Loppujen lopuksi useimmat potilaat voivat hyvin sairaalahoitojaksonsa aikana ja tarvitsevat harvoin merkittäviä toimenpiteitä, mutta kuolleisuus voi olla yli 20 % niillä, joilla on merkittävä munuaisvaurio, joka todetaan sairaalaan tulon yhteydessä, joten potilaan laboratoriotutkimusten huolellinen arviointi ja sisäänpääsy tiiviiseen tarkkailuun on edelleen hoidon peruspilari.

Faculty Reviewer: Dr. Gita Pensa

LÄHTEET:

1. DeLaney, M. ”Rabdomyolysis: Part 1 Diagnosis and Treatment.” www.emrap.org March 2018, 18 (3)

2. DeLaney, M. ”Rabdomyolysis: Part 2 Disposition.” www.emrap.org March 2018, 18 (3)

3. Majoewsky, M. ”Rhabdomyolysis: C3-projekti.” www.emrap.org Kesäkuu 2012, 2 (6)

4. Sauncy, H. (2017). Älä murehdi lihaskatkosta. Teoksessa Mattu, A. Marcucci, L. et al (toim.), Avoiding Common Errors in the Emergency Department: Toinen painos (s. 414-16). Philadelphia: Wolters Kluwer.