Discussion
PubMed- ja MEDLINE-haut suoritettiin käyttämällä kahta MeSH-termiä chickenpox ja varicella zoster -virusinfektio, ja etusijalle asetettiin vuoden 1995 jälkeen julkaistut katsausartikkelit. Artikkeliviitteet etsittiin käsin asiaankuuluvien julkaisujen löytämiseksi.
Varicellan ilmaantuvuus Kanadassa on vähentynyt huomattavasti, kun rutiininomaiset varicella-rokotusohjelmat otettiin käyttöön lapsiväestössä eri provinsseissa ja alueilla vuosina 2000-2007.2 PV:n vuosittainen ilmaantuvuus on vähentynyt 214,3 tapauksesta 100 000:aa asukasta kohti ennen rokotteen ottamista 3,1 tapaukseen 100 000:aa asukasta kohti vuosien 2011-2015 aikana.2 Lapset hyötyvät suojausasteesta, joka on 94,4 % varicella-rokotteen kerta-annoksen ja 98,3 % varicella-rokotteen toisen kerran annostelun jälkeen.5 Tämä PV:n ilmaantuvuuden väheneminen on johtanut siihen, että kliinisten lääkäreiden epäily- ja toteamisasteet ovat laskeneet.6
Varicella-zoster-virus on erittäin tarttuva, ja se tarttuu ilmateitse leviävien pisaroiden tai suoran kosketuksen kautta rakkulanesteen kanssa.4 VZV:n tarttuminen voi tapahtua joko PV:n tai HZ:n kautta. Sairastunut henkilö on tartuntakykyinen 2 päivää ennen ihottuman puhkeamista ja pysyy tartuntakykyisenä, kunnes kaikki rakkulat ovat kuoriutuneet (tyypillisesti 5 päivää ihottuman puhkeamisesta).4 VZV:n itämisaika on 10-21 päivää.7
Perhelääkärin vastaanotto on usein ensimmäinen paikka, jossa potilaat käyvät sairastuessaan, joten on tärkeää, että perhelääkärit tunnistavat PV:n varhaisessa vaiheessa estääkseen tartunnan siirtymisen muille potilaille. VZV:n nosokomiaalinen tarttuminen tapahtuu pääasiassa ilmateitse.8 Varhainen tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää paitsi tartuntojen estämiseksi myös mahdollisesti hengenvaarallisten vaikutusten estämiseksi muille, kuten raskaana oleville naisille ja heidän sikiöilleen. PV:n aiheuttama kuolleisuus on suurempi raskaana olevilla naisilla kuin ei-raskaana olevilla naisilla, ja mahdollisiin äidin komplikaatioihin kuuluu hengitystiekeuhkotulehdus.9 Sikiökomplikaatioihin voi kuulua synnynnäisestä varicella-oireyhtymästä johtuvia epämuodostumia tai vastasyntyneiden monielinvaurioita, erityisesti jos PV-infektio tapahtuu raskausviikoilla 13-20.5
Primäärinen varicella oireilee eri kehitysvaiheissa olevina erillisinä kutiavina papuloina ja rakkuloina, joita kuvataan klassisesti ”kastepisarana ruusun terälehden päällä”.10 Ihottuma alkaa tyypillisesti päähän ja kaulan alueelle ennen kuin se leviää vartaloon ja ääripäihin kefalaalisaudaaliseen suuntaan etenevässä vaiheessa. Nuoremmat lääkärit eivät ehkä tunne PV:n esiintymismuotoa, koska sen esiintyvyys on vähentynyt.6,11 Primaarinen varicella esiintyy yleensä alttiilla rokottamattomilla henkilöillä, mutta sitä voi esiintyä myös henkilöillä, jotka on aiemmin rokotettu, jolloin puhutaan ”läpimurtovaricellasta”.12 Muuten terveillä lapsilla PV on suhteellisen hyvänlaatuinen, ja se rajoittuu pääasiassa ihotulehdukseen.4 PV:n aiheuttama infektio terveillä aikuisilla voi kuitenkin johtaa vaikeampaan tautiin ja korkeampaan komplikaatioiden määrään.4 Korkean riskin väestöryhmissä, kuten immuunipuutteisilla tai raskaana olevilla henkilöillä, PV voi levitä ja koskettaa useita elinjärjestelmiä.4 Levinnyt PV liittyy korkeaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, ja komplikaatioihin kuuluvat sydänlihastulehdus, gangreeni, hepatiitti ja glomerulonefriitti.13 Tällä potilaalla esiintyi todennäköisesti hepatiittia ja glomerulonefriittiä.
Edifferentiaalidiagnoosina tälle potilaalle on disseminoitunut HSV:n aiheuttama infektio tai HZ:n aiheuttama infektio. Disseminoituneessa HSV:ssä esiintyy tyypillisesti kivuliaita, ryhmiteltyjä rakkuloita juoksevalla punoittavalla pohjalla. Primaarinen varicella ja disseminoitunut HSV voivat näyttää ihobiopsian histopatologisissa löydöksissä identtisiltä, joten rakkulanesteen viruspolymeraasiketjureaktio on välttämätön, jotta nämä kaksi virusta voidaan erottaa toisistaan.14 Herpes zoster esiintyy tyypillisesti ryhmiteltyinä rakkuloina, jotka jakautuvat yksipuolisesti ja dermatomalisesti. Levinnyt HZ voi koskettaa useita dermatomeja, ja se voi olla molemminpuolinen. Dermatomaalinen osallistuminen pysyy kuitenkin näkyvissä ja auttaa diagnoosin tekemisessä. Vaikka PV:tä sairastavilla aikuisilla voi esiintyä pelkkiä maksan toimintahäiriöitä, akuutin ja kroonisen munuaissairauden samanaikainen esiintyminen, tajunnan tason vaihtelu ja maksan toimintahäiriöt tässä tapauksessa esitellyllä potilaalla viittaavat disseminoituneeseen PV:hen. Lannepisto ja aivojen magneettikuvaus olivat vasta-aiheisia potilaan sydämentahdistimen ja selkärangan peittävän ihottuman vuoksi.
Hyönteisille alttiille henkilöille, jotka ovat terveitä, ei-raskaita ja yli 12 kuukauden ikäisiä, voidaan antaa varicella-rokote enintään 5 päivää altistumisen jälkeen PV:n ehkäisemiseksi tai sen vaikeusasteen vähentämiseksi.5 5 Epäimmunisoituneille henkilöille, jotka eivät voi saada varicella-rokotetta, kuten imeväisille, raskaana oleville naisille tai heikentyneen immuunijärjestelmän omaaville henkilöille, vaihtoehtoinen altistumisen jälkeinen hoito on varicella zoster -immuuniglobuliini.5 5 Jos varicella zoster -immuuniglobuliini ei onnistu estämään PV:tä, se saattaa silti vähentää taudin vaikeusastetta, jos se annetaan 10 päivän kuluessa altistumisesta.5 Varicella zoster -immuuniglobuliini on tehokkain, jos se annetaan 4 päivän kuluessa altistumisesta.5
Asikloviiri on PV:n ensilinjan hoitovaihtoehto taudin etenemisen estämiseksi, komplikaatioiden ennaltaehkäisemiseksi ja toipumisen nopeuttamiseksi. Asikloviiria käytetään tyypillisesti kuvatuissa korkean riskin väestöryhmissä,15 mutta asikloviirin käytön immunokompetenteilla lapsilla on osoitettu johtavan lyhyempään taudin kestoon, harvempiin ihovaurioihin ja nopeampaan vaurioiden paranemiseen.16 Asikloviirin käyttöä olisi harkittava kaikilla henkilöillä immuunistatuksesta tai taudin vaikeusasteesta riippumatta.17