by Grant A. Justin, MD 14. toukokuuta 2020.
Syklodialyysihalkio on sädekehän rungon erottuminen skleran kannasta, mikä luo suoran yhteyden etukammion ja suprachoroidaalisen tilan välille. Monet sulkeutuvat spontaanisti, mutta ne, jotka eivät sulkeudu, voivat aiheuttaa kroonista hypotoniaa, mikä johtaa hypotoniseen makulopatiaan, näköhermon turvotukseen ja heikentyneeseen näöntarkkuuteen. Hoito aloitetaan konservatiivisella lääkehoidolla, mutta kun tämä ei auta, erilaisten laser- ja kirurgisten toimenpiteiden on todettu olevan tehokkaita.
Etiologia/ patofysiologia
Syklodialyysihalkio muodostuu, kun sädelihaksen pitkittäiset kuidut irtoavat skleran kannasta muodostaen suoran yhteyden etukammion ja suprachoroidaalisen tilan välille. Tämä lisää dramaattisesti kammion ulosvirtausta ja altistaa silmän hypotonialle. Yleisimpiä syitä syklodialyysihalkioihin ovat traumat tai erilaiset silmänsisäiset leikkaukset, kuten trabekulektomia, trabekulotomia, goniotomia, ekstrakapselinen kaihinpoisto, fakoemulsifikaatio, sekundaarisen silmänsisäisen linssin (IOL) asettaminen, faakisen IOL:n poisto ja etukammion IOL:n siirtyminen (1-3). Nykyaikaisessa kirurgiakäytännössä syklodialyysihalkion luominen on harvoin tarkoituksellista; se oli kuitenkin aikoinaan hyväksytty toimenpide avokulmaglaukooman ja afakisen glaukooman hoidossa (4).
Epidemiologia
Syklodialyysihalkion muodostuminen on melko harvinaista, jopa tylpän trauman jälkeen. Eräässä 145 silmän retrospektiivisessä tapaussarjassa 6,9 %:lle kehittyi hypotonia tylpän trauman jälkeen, mutta syklodialyysihalkio oli vain kolmessa silmässä (2 %). Muita hypotonian syitä tutkimussarjassa olivat traumaattinen verkkokalvon irtauma ja anteriorinen proliferatiivinen vitreoretinopatia. Niistä kolmesta silmästä, joissa oli syklodialyysihalkeama, kahdelle kehittyi kliinisesti merkittävä hypotensio (5). Syklodialyysihalkeaman muodostumisen yleisyyttä leikkauksen jälkeen ei tunneta, mutta se on todennäköisesti erittäin harvinaista useimpien toimenpiteiden yhteydessä.
Esittely
Hypotonia (silmänpaineen nousu ≤ 5 mmHg) leikkauksen tai tylpän silmätapaturman jälkeen, erityisesti jos siihen liittyy hypomia tai iiriksen sulkijalihaksen repeämiä, herättää epäilyn syklodialyysihalkeamasta. Joissakin tapauksissa aiemmin korjaantunut halkio voi avautua uudelleen leikkauksen aikana, joten jopa kaukana ennen leikkausta saatu silmätapaturma on huomionarvoinen (6). Hypotonian sekundaarisia vaikutuksia voivat olla hypotoninen makulopatia, näköhermon turvotus ja sarveiskalvon turvotus, jotka kaikki voivat osaltaan heikentää näöntarkkuutta (1, 7-9). Näön hämärtyminen voi johtua myös epäsäännöllisestä astigmatismista, joka aiheutuu räpyttelystä hypotonisella pallolla. Halkeamat johtavat määritelmällisesti suprachoroidaaliseen nesteeseen, joka johtuu lisääntyneestä vesikalvon ulosvirtauksesta suprachoroidaaliseen tilaan (5). Näkyvä suonikalvon irtoaminen ja etukammion mataloituminen ovat kuitenkin harvinaisia löydöksiä, vaikka kammionesteen poistuminen halkion kautta on lisääntynyt.
Fyysinen tutkimus
Gonioskopiassa syklodialyysihalkio näkyy poikkeavana alueena skleraalisen kannaksen takana, joka siirtää iiriksen juurta ja sädekehän runkoa posteriorisesti. Halkioalueen ulkonäkö voi vaihdella huomattavasti, ja se voi näyttää valkoiselta (kuten sklera), mustalta tai harmaalta (kuva 1(a) & (b)). Kliininen arviointi gonioskopialla on usein vaikeaa pehmeässä silmässä, jonka etukammio on litteä, ja sitä voi entisestään vaikeuttaa sarveiskalvon turvotus tai hyphema trauman jälkeen. Viskoelastisen aineen ruiskuttaminen etukammioon ja paikallinen pilokarpiinin käyttö kulman avaamiseksi maksimaalisesti tai ilman sitä voi parantaa näkymää. Joskus halkio voi olla piilossa laajapohjaisen perifeerisen etusynekian vieressä; tällaiset alueet on tarkastettava huolellisesti gonioskopian aikana. Monissa tapauksissa tarvitaan täydentävää kuvantamista (ks. jäljempänä kohta 2.3 Kuvantaminen) diagnoosin vahvistamiseksi ja halkion koon arvioimiseksi (1).
Kuvantaminen
Noninvasiivisia kuvantamistekniikoita, jotka auttavat syklodialyysin halkioiden arvioinnissa, ovat muun muassa ultraäänibiomikroskooppi (UBM) ja etusegmentin optinen koherenssitomografia (AS-OCT).
UBM:ssä käytetään korkeataajuista B-kuvausanturia (50-100 MHz) etusegmentin rakenteiden kuvaamiseen erittäin suurella (25-50 mikronin) resoluutiolla (kuva 2). Se tuottaa erittäin yksityiskohtaisia kuvia etukammiosta, kulmasta ja sädekehästä, ja se on siten paras laite syklodialyysihalkeamien ja niihin mahdollisesti liittyvän anteriorisen suprachoroidaalisen nesteen esiintymisen ja koon määrittämiseen. Kuuden silmän sarjassa, jossa oli trauman jälkeinen hypotonia ja epäilty syklodialyysi, gonioskopia paljasti halkion vain yhdessä silmässä, kun taas UBM-kuvaus osoitti halkioita kaikissa kuudessa silmässä (10). UBM helpottaa halkioiden havaitsemista myös silloin, kun sarveiskalvo on samea ja gonioskopia ei auta. UBM-tekniikka on kuitenkin jonkin verran hankalaa potilaalle; vanhemmat mallit edellyttävät pallon upottamista vesihauteeseen potilaan ollessa selinmakuulla, kun taas uudemmissa malleissa vesihaute on sisällytetty anturiin, mutta ne edellyttävät edelleen suoraa silmäkontaktia kytkentägeelin kanssa.
AS-OCT-kuvat sen sijaan saadaan nopeasti ja helposti ilman silmäkontaktia (11). OCT-tekniikka, joka käyttää 830 nm:n valoa verkkokalvon kuvantamiseen, on muokattu etusegmentin visualisointia varten käyttämällä pidemmän aallonpituuden (1310 nm) valoa, ja se tuottaa 18-100 mikronin resoluution. Se soveltuu hyvin kulman analysointiin, mutta valitettavasti takimmaisen iiriksen pigmentaatio estää valon läpäisyn useimmissa tapauksissa, joten sädekehän runko ja suprachoroidaalinen tila eivät näy hyvin (12). Lisäksi samea sarveiskalvo heikentää AS-OCT-kuvien laatua. Nämä rajoitukset rajoittavat sen käyttökelpoisuutta syklodialyysihalkeamien arvioinnissa.
Loppujen lopuksi endoskooppia voidaan käyttää intraoperatiivisesti apuna syklodialyysihalkeamien visualisoinnissa, ja sen potentiaalisena etuna on se, että samea sarveiskalvo ei vaikuta siihen.
Differentiaalinen diagnostiikka
Monet eri mekanismit voivat aiheuttaa tai edesauttaa hypotonian syntymistä silmän tapaturman jälkeen. Vaurioituneen sädekehän vähentynyt vesituotanto voi olla yksi tekijä, mutta tämä korjaantuu usein ajan myötä. Muita trauman seurauksia, jotka voivat aiheuttaa hypotoniaa, ovat krooninen verkkokalvon irtauma ja anteriorinen proliferatiivinen lasiaisreoretinopatia (esim. syklisen kalvon muodostuminen) (5).
Lääkehoito
Sykloplegiset lääkkeet ovat lääkehoidon peruspilari. Nämä lääkkeet aiheuttavat sädekehän lihasjänteyden rentoutumista ja sädekehän renkaan laajentumista ja auttavat kiinnittämään irronneet lihassäikeet kovakalvoon. Paikallisesti 1-prosenttista atropiinisulfaattia käytetään yleensä kahdesti päivässä 6-8 viikon ajan (2, 7). Paikallisesti käytettävien steroidien rooli ei ole yhtä selvä: jotkut hoitajat lisäävät steroidien käyttöä, kun taas toiset suosittelevat steroidien vähentämistä tulehduksen ja sädekehän adheesion tarkoituksellisen edistämisen vuoksi (1).
Laserhoito
Montaa lasertekniikkaa on ehdotettu silloin, kun lääkehoito ei onnistu sulkemaan syklodialyysihalkeamaa. Laserhoito toimii aiheuttamalla paikallisen tulehduksen ja sulkee halkeaman edistämällä suonikalvon ja kovakalvon välistä adheesiota.
Argonlaser, jota käytetään tyypillisesti trabekuloplastiassa, kuvattiin ensimmäisenä, ja sitä käytetään syvällä halkioon, ensin skleraan ja sitten altistuneeseen sädelihakseen sekä perifeeriseen iirikseen (13). Varhaisissa raporteissa kuvattiin seuraavat asetukset: teho 1,0-1,2 W kovakalvoon, 0,3-0,7 W suonikalvoon ja sädekehän runkoon, pistekoko 200 μm, kesto 0,5 sekuntia, käyttö paikallispuudutuksessa. Ormerod ym. raportoivat paremmasta onnistumisesta suuremmalla teholla, 1-3 W, jota käytettiin leikkaussalissa retrobulbaaripuudutuksen jälkeen ja jossa käytettiin viskoelastista materiaalia etukammion säilyttämiseksi ja poistettiin se lopussa (7). Viime aikoina on raportoitu onnistuneesta transskleraalisesta diodifotokoagulaatiosta, jossa käytetään terapeuttiseen syklofotokoagulaatioon suunniteltua G-koetinta (CPC/TDC), jolla levitetään 1500-2500 mW:n tehoa 1500-2000 ms:n ajan kahteen samansuuntaiseen riviin halkion yli 1,5 mm:n etäisyydelle limbuksen takaa (14, 15). Samanlainen kosketukseton tekniikka, jossa käytetään defokusoitua Nd:YAG-laseria, on julkaistu, mutta kirjoittajat huomasivat suuren laser-energian aiheuttaman skleraalivaurion riskin (16). Kaksi ryhmää on raportoinut yksittäistapauksista, joissa endolaserfotokoagulaatio johti halkion sulkeutumiseen. Ensimmäisessä käytettiin argonlaser-endofotokoagulaattoria halkion molempien seinämien hoitoon; toisessa käytettiin 810 nm:n diodilaser-mikroendoskooppia, jota käytetään tyypillisesti lasiaisaivokirurgiassa (teho 3 W, kesto 1 sekunti), vastaavalla tavalla (17, 18). Samanlaista tekniikkaa voitaisiin harkita lapsipotilailla, joilla on suhteellisen pieni halkeama (<3 kellonaikaa) ja jotka eivät siedä rakolamppulaser-toimenpidettä. Huomattakoon, että endosykoagulaatiosondin käyttöä tähän tarkoitukseen ei ole kuvattu.
Kirurgiset lähestymistavat – ekstraokulaarinen
Transkonjunktivaalinen kylmähoito on toinen ei-invasiivinen, ab externo -lähestymistapa pienempien syklodialyysihalkeamien hoidossa, ja sitä on käytetty sekä yksinään että yhdessä muiden kirurgisten tekniikoiden kanssa (ks. jakso 3.4. Kirurgiset lähestymistavat – intraokulaarinen). Etukammion säilyttämiseksi annetun viskoelastisen injektion jälkeen käytetään gonioprismaa (tyypillisesti suoraa gonioprismaa, kuten Koeppe- tai Swan-Jacobs-gonioprismaa) halkion rajojen määrittämiseksi. Kylmähoitosondia käytetään sitten 3 mm limbuksen takana halkion manuaaliseen sisennykseen ja sulkemiseen samalla kun kudos jäädytetään joko kaksois- tai kolminkertaisella jäädytys-sulatussekvenssillä (lämpötila -85 celsiusastetta, kesto 30 sekuntia). Hiljattain julkaistussa 18 silmän retrospektiivisessä tapaussarjassa 1/3 silmistä hoidettiin aluksi kryopexialla. Yhdelläkään näistä ei ollut yli 3 jatkuvaa tai 4 kokonaiskellotuntia kestävää syklodialyysiä. Erillisessä tapaussarjassa 50 %:lla leikkaus onnistui yhden toimenpiteen jälkeen (19). Tuoreemmassa 17 silmän tutkimussarjassa todettiin, että 36 % ensimmäisistä kryopexioista onnistui silmissä, joissa syklodialyysi oli kestänyt enintään 3 tuntia vuorokaudessa (20). On kuitenkin julkaistu yksi tapaus, jossa 360 asteen halkio onnistuttiin sulkemaan 270 asteen kryopexialla, jolloin silmänpaine parani 0 mmHg:stä 9 mmHg:iin ja näöntarkkuus 20/200:sta 20/20:een (21).
Transskleraalista diatermiaa on käytetty 1950-luvulta lähtien, ja sen avulla voidaan pienentää kirurgisesti luotujen, hypotoniaa aiheuttavien syklodialyysihalkeamien kokoa, kun muut tekniikat epäonnistuvat (4). Tämän tekniikan viimeisimmässä versiossa luodaan osittain paksu skleraalinen läppä, jonka alle diatermiatappi asetetaan. Tämän tekniikan yhteydessä on raportoitu skleraaliektasiaa ja linssivaurioita, ja on suositeltavaa, että hoito ei ylitä neljää tuntia (7, 22).
Kirurgiset lähestymistavat – intraokulaarinen
Suora syklopeksia on parhaiten tutkittu intraokulaarinen lähestymistapa refraktorisiin syklodialyysihalkioihin. Vaikka toimenpide on monimutkainen tekniikka, joka edellyttää kulman anatomian hyvää tuntemusta, se on anatomisesti tarkka. On olemassa useita tekniikoita, joissa käytetään kokopaksuisia, osittaispaksuisia (raon sisäänkäynnillä) tai kaksoislamellaarisia skleraaliläppiä, joilla päästään käsiksi sädekehään ja ommellaan se kiinni kovakalvon alapintaan (19, 20). Läpät ulotetaan tyypillisesti ½ kellotuntia halkion reunoja pidemmälle ja avataan 2-3 mm limbuksen takaa sidekalvon peritomian alta. Erilaisia ompelutekniikoita on kuvattu, mukaan lukien 8-0 tai 9-0 nylon- (jotkut suosivat Prolene-) patjan asettaminen (19, 20), päällekkäiset juoksevat (23) tai keskeytetyt 10-0 (24) ompeleet suorassa visualisoinnissa. Jotkut lisäävät sädekehän kauterointia ommellun sulkemisen vahvistamiseksi.
Yksinkertaisempaa, Metrikin ym. tapausraportissa kuvattua poikkikammiosyklopexiatekniikkaa voidaan käyttää silmissä, jotka ovat pseudofakisia tai afakisia (25). Tämä läpätön toimenpide perustuu löyhästi takakammion intraokulaarilinssien ompelemisen periaatteisiin. Lyhyesti sanottuna STC-6-neulassa olevan kaksikätisen 10-0 polypropeeniompeleen molemmat päät viedään 1 mm kirurgisen limbuksen taakse, 3 mm:n etäisyydelle toisistaan, ja ne ohjataan 25 mm:n kaarevalla kanyylin avulla sädekehän sulcukseen. Sädekehä kiinnitetään kovakalvoon tällä tavoin luotujen ompelusilmukoiden avulla. Kuvatussa tapauksessa Argon-laseria käytettiin iirikseen leikkauksen jälkeisellä viikolla 1 uveiittisen vasteen aikaansaamiseksi; potilaan 4-5 kuukautta kestänyt krooninen hypotonia korjaantui leikkauksen jälkeisellä viikolla 2.
Suoran syklopeeksin onnistumisprosentti on hyvä, ja se vaihtelee 67-96 %:sta ensimmäisten toimenpiteiden yhteydessä ja paranee lähes 100 %:iin kahden toimenpiteen yhteydessä (20, 26). Yksi menetelmä, jota on ehdotettu halkion sulkeutumisen varmistamiseksi intraoperatiivisesti, käsittää fluoresceiinin ruiskuttamisen etukammioon: ulostulo sklerostomian läpi osoittaa vielä avoinna olevan halkion. Vaihtoehtoisesti voidaan injisoida suonensisäisesti fluoresceiinia, joka värjää avoimen halkion yläpuolella olevan skleran (27).
Kirjallisuudessa on kuvattu muutamia muita onnistuneita, uusia tekniikoita. Näitä ovat mm: 20 %:n SF6-kaasutamponaatio yhdistettynä kylmähoitoon, pars plana -vitrektomian kanssa tai ilman sitä (9, 28), tilapäinen anteriorinen skleraalisolki lyhyillä sienisegmenteillä 3 mm limbuksen takana, myös yhdistettynä kylmähoitoon (29). Toiset ovat raportoineet käyttävänsä 3-osaisten IOL:ien haptisia osia sulcuksessa (30, 31) tai sulcukseen ommeltua kapselin kiristysrengasta (32) (Katso tohtori Shareef Shakeel, MD:n video täältä) mekaaniseen sulkemiseen jopa 3 tunnin syklodialyysin aikana.
Timing of Cyclodialysis Cleft Repair
Vaikka on dokumentoituja tapauksia, joissa näkö on palautunut kuukausista vuosiin jatkuneen hypotonian jälkeen, suositellaan yleensä, että toimenpide tehdään 3 kuukauden kuluessa. Vuonna 1995 julkaistiin sarja yhdeksästä potilaasta, joilla oli hypotoninen makulopatia trabekulektomian jälkeen. Kuudella näistä yhdeksästä potilaasta näkö palautui leikkauksen jälkeen yhden rivin päähän leikkausta edeltävästä näöstä, kun silmänpaine kohosi. Niistä kolmesta silmästä, joiden näkökyky ei palautunut leikkausta edeltävälle tasolle, hypotonian lyhin kesto oli 3,5 kuukautta (33).
Komplikaatiot
Yli puolet silmistä (12/18 ja 13/17 kahdessa tapaussarjassa) kokee merkittävän, usein kivuliaan silmänpaineen kohoamisen jakson syklodialyysihalkion onnistuneen sulkemisen jälkeen (19, 20). Tämä on tyypillisesti itsestään rajoittuvaa, ja sitä voidaan hoitaa paikallisesti silmänpainetta alentavilla tipoilla ja suun kautta otettavilla CAI-valmisteilla tai ilman niitä, systeemisillä osmoottisilla lääkkeillä ja suun kautta otettavilla kipulääkkeillä. Harvoin potilas tarvitsee perinteisen suodatusleikkauksen (trabekulektomia tai putkisuntti) (19). On näyttöä siitä, että suuremmat halkeamat vaativat enemmän aikaa, ennen kuin kohonnut silmänpaine normalisoituu korjauksen jälkeen (24). Eräs ryhmä on myös kuvaillut suuntausta, jonka mukaan hypotonian kesto pitenee ja IOP-piikin todennäköisyys kasvaa (19).
Tulokset
Silmien ultraääni-biomikroskooppinen arviointi ennen ja jälkeen syklodialyysihalkion korjauksen osoittaa, että halkion sulkemisen jälkeen etukammion syvyys ja aksiaalinen pituus kasvavat, kun taas kiteisen linssin paksuus pienenee, mikä kumoaa mahdollisesti tapahtuneet taittovirheen muutokset (24). Vaikka joidenkin silmien näkökyky on edelleen huono, mikä johtuu trauman seurauksista tai siitä, että taustalla olevaa hypotonista makulopatiaa ei ole onnistuttu korjaamaan (mikä johtuu oletettavasti kroonisesti vääristyneen verkkokalvon ja suonikalvon fibroosista), tiedot osoittavat, että näkökyky voi parantua jopa pitkittyneessä hypotoniassa (19, 20, 24). Vaikka korjaukseen olisi pyrittävä tehokkaasti aina kun se on mahdollista, palveluntarjoajien ei pitäisi kuitenkaan kaihtaa pitkäaikaisten syklodialyysihalkeamien hoitamista. Lopuksi silmissä, joissa syklodialyysihalkeama on korjattu, on varmasti ainakin jonkinasteista kulman taantumaa, ja niitä olisi seurattava kulman taantumaglaukooman varalta.
Kuvat
Kuvat 1(a) & (b). Gonioskooppiset näkymät syklodialyysihalkeamista kahden eri silmän paintball-vamman jälkeen
Kuva 2. UBM, joka osoittaa syklodialyysihalkeaman potilaalla (a) edellä
1. Ioannidis A, Barton K. Syklodialyysihalkio: Syyt ja korjaus. Current Opinion in Ophthalmology. 2010;21:150.
2. Aminlari A, Callahan C. Lääketieteellinen, laser- ja kirurginen hoito tahattomassa syklodialyysihalkeamassa, johon liittyy hypotonia. Archives of Ophthalmology. 2004;122:399.
3. Demeler U. Silmän hypotonian kirurginen hoito. Eye. 1988;2:77.
4. Shaffer R, Weiss D. Concerning cyclodialysis and hypotony. Archives of Ophthalmology. 1962;68:55.
5. Ding C, Zeng J. Kliininen tutkimus hypotoniasta tylpän silmävamman jälkeen. International Journal of Ophthalmology. 2012;5(6):771.
6. Mushtaq B, Chiang M, Kumar V, Ramanathan U, Shah P. Phacoemulsification, persistent hypotony, and cyclodialysis clefts. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2005;31:1428.
7. Ormerod L, Baerveldt G, Sunalp M, Riekhof F. Management of the hypotonous cyclodialysis cleft. Ophthalmology. 1991;98:1384.
8. Ormerod L, Baerveldt G, Green R. Cyclodialysis clefts: Natural history, assessment, and management. In: Weinstein G, editor. Avokulmaglaukooma. New York: Churchill Livingstone; 1986. s. 201.
9. Ceruti P, Tosi R, Marchini G. Kroonisen syklodialyysihalkion kaasutamponaatio ja syklokryoterapia. British Journal of Ophthalmology. 2009;93:414.
10. Gentile R, Pavlin C, Liebmann J, Easterbrook M, Tello C, Foster F, et al. Traumaattisen syklodialyysin diagnosointi ultraäänibiomikroskopialla. Silmäkirurgia ja laserit. 1996;27(2):97.
11. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Tutkimuskirje: Etusegmentin optinen koherenssitomografia syklodialyysihalkioiden diagnostisena välineenä. Archives of Ophthalmology. 2009;127(1):109.
12. Nolan W. Anteriorisen segmentin kuvantaminen: Ultraäänibiomikroskooppi ja etusegmentin optinen koherenssitomografia. Current Opinion in Ophthalmology. 2008;19:115.
13. Harbin T. Syklodialyysihalkioiden hoito argonlaserfotokoagulaatiolla. Ophthalmology. 1982;89:1082.
14. Brown S, Mizen T. Transskleraalinen diodilaserhoito traumaattisen syklodialyysihalkion hoidossa. Silmäkirurgia ja laserit. 1997;28(4):313.
15. Amini H, Razeghinejad M. Transskleraalinen diodilaserhoito syklodialyysihalkion aiheuttamaan hypotoniaan. Clinical and Experimental Ophthalmology. 2005;33:348.
16. Brooks A, Troski M, Gillies W. Pysyvän syklodialyysihalkion noninvasiivinen sulkeminen. Ophthalmology. 1996;103:1943.
17. Alward W, Hodapp E, Parel J, Anderson D. Argonlaserin endofotokoagulaattorilla tapahtuva syklodialyysihalkeamien sulkeminen. American Journal of Ophthalmology. 1988;106:748.
18. Caronia R, Sturm R, Marmor M, Berke S. Syklodialyysihalkeaman hoito silmälaser-mikroendoskoopin endofotokoagulaatiolla. American Journal of Ophthalmology. 1999;128(6):760
19. Ioannidis A, Bunce C, Barton K. Syklodialyysihalkeamien, jotka eivät ole vastanneet konservatiiviseen hoitoon, arviointi ja kirurginen hoito. British Journal of Ophthalmology. 2014;0:1.
20. Agrawal P, Shah P. Pitkän aikavälin tulokset traumaattisten syklodialyysihalkeamien kirurgisen korjauksen jälkeen. Eye. 2013;27:1347.
21. Trikha S, Turnbull A, Agrawal S, Amerasinghe N, Kirwan J. Traumaattisen 360 asteen syklodialyysihalkeaman aiheuttamat hoitohaasteet. Clinical Ophthalmology. 2012;6:257.
22. Maumenee A, Stark W. Pysyvän hypotonian hoito suunnitellun tai tahattoman syklodialyysin jälkeen. American Journal of Ophthalmology. 1971;71(1):320.
23. Wang M, Hu S, Zhao Z, Xiao T. Uudenlainen menetelmä traumaattisen syklodialyysihalkion paikallistamiseksi ja hoitamiseksi. Journal of Ophthalmology. 2014.
24. Hwang J, Ahh K, Kim C, Park K, Kee C. Syklodialyysin ultraääni-biomikroskooppinen arviointi ennen suoraa syklopexiaa ja sen jälkeen. Archives of Ophthalmology. 2008;126(9):1222.
25. Metrikin DC, Allinson RW, Snyder RW. Takertelevan, tahattoman, postoperatiivisen syklodialyysin jälkeisen halkion transkleraalinen korjaus. Ophthalmic Surg 1994; 25: 406-408.
26. Kuchle M, Naumann G. Suora syklopeksia traumaattisen syklodialyysin yhteydessä, jossa on jatkuva hypotonia: Raportti 29 peräkkäisestä potilaasta. Ophthalmology. 1995;102:322.
27. Elder M, Hitchings R, Dart J. Okkultoituneen syklodialyysihalkion diagnostiikka ja hoito. British Journal of Ophthalmology. 1995;79(6):619.
28. Hoerauf H, Roider J, Laqua H. Traumaattisen syklodialyysin hoito vitrektomialla, kylmähoidolla ja kaasuendotamponaadilla. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1999;25:1299.
29. Mandava N, Kahook M, Mackenzie D, Olson J. Anteriorinen skleraalisoljen kiinnitysmenetelmä syklodialyysihalkion ja kroonisen hypotonian yhteydessä. Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging. 2006;37:151.
30. Mardelli P. Jatkuvan syklodialyysihalkion sulkeminen silmänsisäisen linssin haptikkaa käyttäen. American Journal of Ophthalmology. 2006;142:676.
31. Malandrini A, Balestrazzi A, Martona G, Tosi G, Caporossi A. Traumaattisen syklodialyysihalkeaman diagnoosi ja hoito. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2008;34:1213.
32. Yuen N, Hui S, Woo D. Uusi kirurginen korjausmenetelmä 360 asteen syklodialyysissä. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2006;32:13.
33. Cohen S, Flynn H, Palmberg P, Gass D, Grajewski A. Hypotonisen makulopatian hoito trabekulektomian jälkeen. Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging. 1995;26:435.