Jalkojen ja nilkkojen sairauksien hoidon kehittyessä näyttää siltä, että jokainen hoito kohtaa jonkin verran varauksia lääkärikunnan taholta. Jalkaterapeutteina ajattelutapamme on luonteeltaan tieteellinen, ja tarvitsemme kovia faktoja ja näyttöön perustuvia tuloksia osoittamaan, että kukin hoitovaihtoehto on hyödyllinen. Olen valtavirran kannalla tässä ajattelussa, mutta yritän myös järkeistää hoitovaihtoehdon ja nähdä, miksi siitä voi olla hyötyä potilaalle. Tässä mielessä diabeettisen neuropatian hoitovaihtoehdot ovat herättäneet paljon kiinnostusta. Lääketieteen tohtori A. Lee Dellon, perifeeristen hermojen plastiikkakirurgi Johns Hopkinsin yliopistosta Baltimoresta, esitti ensimmäisenä ajatuksen kirurgisesta hermon dekompressiosta. Hän oli alun perin käsikirurgi, ja monet hänen potilaistaan olivat diabeetikkoja. Nämä potilaat ilmaisivat olevansa kiinnostuneita kivuliaiden jalkojensa hoidosta samalla tavalla kuin tohtori Dellon hoiti käsiään. Tohtori Dellon on omistanut viimeiset noin 20 vuotta ääreishermosairauksien hoidolle, ja hän on edistynyt merkittävästi ääreishermosairauksien kirurgisessa hoidossa. Ajan myötä tohtori Dellon on myös kehittänyt hermotestauslaitteen, jonka avulla voidaan analysoida ja diagnosoida määrällisesti ääreishermosairauksia. Tätä laitetta käytettäisiin alaraajojen ääreishermoleikkausten valmistelussa ja postoperatiivisessa uudelleenarvioinnissa. Noin 200 kirurgista taustaa edustavaa lääkäriä tekee nykyään ympäri maailmaa jalkaterän ja säären ääreishermon irrotuksia. Näiden kirurgien tausta vaihtelee jalkaterapiasta ja ortopediasta plastiikkakirurgiaan ja neurokirurgiaan.
Mitä tutkimukset paljastavat diabeettisen neuropatian etiologiasta
Diabeettisen neuropatian mahdollisista syistä on olemassa laaja tutkimus. Monissa näistä eläinkokeista tutkittiin streptotsotosiini-injektioita. Monissa tutkimuksissa todettiin, että sorbitoli-infiltraatiosta johtuva intraneuraalinen turvotus oli lisääntynyt ja että hermoa ympäröivä fibroosi oli lisääntynyt ja ligamenttinen retinaculum oli mukana mahdollisissa puristuskohdissa. Retinaculumin kireyden ja jäykkyyden sekä hermojen turvotuksen on todettu aiheuttavan aksoplasmavirtauksen vähenemistä ja lopulta hermon verisuonivaurioita, mikä johtaa aksonidegeneraatioon ja hermosäikeiden katoamiseen. Tutkijat ovat myös todenneet, että kompressio voi olla mahdollinen syy kipuun, aksonidegeneraatioon ja tuntohäiriöihin. Vaikka diabeettisen neuropatian syynä on otettava huomioon aineenvaihduntakysymykset, useissa tutkimuksissa on verrattu diabetesta sairastavilla potilailla mahdollisen hermopuristuksen alueita normaaleihin hermoalueisiin. Vertailuissa on havaittu dramaattisia eroja hermon laadussa ja vaurioitumisessa. Vaikka olemme pohjimmiltaan vasta selvittämässä diabetesta sairastavien potilaiden hermokivun ja neuropatian yleisiä syitä, on olemassa riittävästi näyttöä ja tieteeseen perustuvaa perustutkimusta osoittaaksemme, että kompressiolla on merkitystä osalle taustalla olevasta kivusta ja oireista.
Perifeerisen hermokirurgian olennaisten elementtien ymmärtäminen
Tämä leikkaus tehtäisiin siten, että potilas olisi rauhoituksessa tai yleisanestesiassa, jossa on mahdollisena vaihtoehtona paikallishermon salpaus. Avohoidossa tehtävä toimenpide kestää noin puolitoista-kaksi tuntia. Leikkaustekniikka ei kuulu tämän artikkelin aihepiiriin, mutta siihen kuuluu yhteisen peroneushermon irrottaminen reisiluun kaulan kohdalta ja peroneus retinaculumin irrottaminen kyseiseltä alueelta. Leikkauksessa vapautetaan myös syvä peroneushermo jalkaterän selkäpuolelta, mukaan lukien hermon yläpuolella oleva extensor retinaculum ja extensor hallucis brevis -jänteen katkaisu ensimmäisen metatarsaaliluun selkäpuolelta. Kolmas hermon irrotus koskee säärihermoa ja sen haaroja, mukaan lukien mediaalinen, lateraalinen plantaarinen ja calcaneaalinen haara. Lopuksi suoritetaan arpeutuneiden tai fibroottisten hermojen sisäinen mikrovaskulaarinen neurolyysi, jotta hermokimppuihin kohdistuva sisäinen faskikulaarinen puristus saadaan purettua tarpeen mukaan. Kyseessä ei ole kovin vaikea prosessi tai leikkaus, ja vaikeinta on tervatunnelin alue. Potilas toipuu myös nopeasti. Korostetaan, että painoa ei saa kantaa tai sitä saa kantaa vain rajoitetusti kahteen tai kolmeen viikkoon, kunnes ompeleet poistetaan. Tämän jälkeen potilaat voivat siedettävyyden mukaan lisätä painon kantamista ja saada fysioterapiaa. Komplikaatioiden osalta havaitaan useimmiten pinnallinen haavan irtoaminen, jota hoitajat voivat hoitaa hyvin helposti paikallisella haavanhoidolla ja antibioottihoidolla. Aluksi pistely ja kipu voivat lisääntyä lievästi, kun hermo alkaa ylireagoida dekompressioon, mutta kipu häviää ajan myötä.
Tarkoituksenmukaisen potilasvalinnan varmistaminen
Yksinkertaisesti sanottuna tätä leikkausta ei ole tarkoitettu kaikille diabeetikoille. Tulokset ovat osoittaneet, että toimenpiteen onnistuminen ei ole riippuvainen iästä ja että asianmukaisella potilasvalinnalla toimenpide parantaa kivunlievitystä useimmissa tapauksissa. Kuten aiemmin totesin, alkuperäinen ongelma oli kuitenkin kivuliaiden neuropaattisten jalkojen hoito. Nämä potilaat eivät voi nukkua öisin, eivät voi kävellä hyvin ja käyttävät usein useita lääkkeitä, myös huumausaineita, kivun hoitoon. He ovat usein nuoria ja haluaisivat olla aktiivisempia. Koska kivuliaissa tapauksissa tulokset ovat olleet hyviä, diabeettisen hermosolmukesairauden heiluri on kääntymässä äärimmilleen, ja potilaita, joilla ei ole kipua, hoidetaan dekompressiohoidolla tuntoaistin palauttamiseksi. Tämä on paljon riskialttiimpaa, ja usein kirurgit ovat tekemisissä potilaan kanssa, jolla ei ole todellisia oireita ja joka on huolissaan vain mahdollisesta haavauman muodostumisesta. Miksi tällaista tapausta ei hoidettaisi pohjallisilla, paikallisella jalkojenhoitokoulutuksella ja tarkkailulla? Useimmissa tapauksissa, mukaan lukien tohtori Dellonin tekemät tutkimukset ja tulokset, tuntoaistin palauttaminen potilaalle, jolla ei ole kipua, on 50-50-prosenttinen mahdollisuus. Sitä vastoin kivun poistuminen kivuliaan neuropatian tapauksissa onnistuu 80-prosenttisesti, kun hermoalueen Tinelin merkki on positiivinen. Tunteen palauttamisen tulokset keskimääräisellä oireettomalla diabetesta sairastavalla potilaalla, jolla ei ole oireita, eivät ole tarpeeksi hyviä, jotta voisin jatkaa. Jos kyseessä on nuori potilas, jolla on useita aiempia haavaumia, erinomainen verenkierto, positiivinen Tinelin merkki ja ei kipua, saatan keskustella kirurgisista vaihtoehdoista ja todeta, että haavaumien muodostumisen ehkäiseminen voi auttaa, jos potilas voi tuntea kipua. Nykyinen protokollani on kuitenkin paljon valikoivampi. Varaan tämän toimenpiteen vain potilaille, joilla on voimakasta kipua, joilla kipu ei helpotu suun kautta otettavilla lääkkeillä, kuten gabapentiinilla tai duloksetiini HCl:llä, joilla on erinomainen verenkierto ja joilla on useita riskitekijöitä. Näissä tapauksissa tulokset ovat paljon ennustettavampia ja tulokset voivat muuttaa elämän.
Loppuajatuksia
Se, mikä todella muutti mieleni tästä toimenpiteestä ja diabeettisen neuropatian ja tuntoaistimuksen palauttamisen taustalla olevasta filosofiasta, on se tosiasia, että suuri osa karpaalitunnelin ja ulnaarihermon siirtoleikkauksista yläraajoissa tehdään diabeetikoille. Monet käsikirurgit, jotka tunnen UCLA:ssa ja omassa yhteisössäni, eivät mieti kahta kertaa ajatusta karpaalitunneleikkauksesta diabetesta sairastavalle potilaalle, ja usein he toteavat, että karpaalitunnelin oireyhtymä voi osittain johtua diabeteksesta ja sen komplikaatioista. Miksi meidän ei siis pitäisi tehdä hermon dekompressiota jalkaan? Olen havainnut sekä omien tapausteni että kirjallisuuskatsausten perusteella, että oikein valitun potilaan oireita on hyvin vaikea pahentaa. Potilaasta ei ehkä tehdä täydellistä, mutta useimmissa tapauksissa tulokset ovat hyviä tai erinomaisia. Lisäksi, mikä on haittapuoli, kunhan leikkauskomplikaatioita ei esiinny? Pahimmassa tapauksessa potilaalla on hermokipuja, joita hänellä on saattanut olla ennen leikkausta. Kaikkein jännittävintä ääreishermokirurgian kehityksessä on se, että perifeerisen neuropatian työryhmä, johon kuulun, on aloittanut lisätutkimuksen hermojen vapauttamisen hyödyistä diabetesta sairastaville potilaille. Olemme alkaneet havaita mahdollisia hyötyjä, jotka voivat olla paljon yksityiskohtaisempia kuin hermokivun lievittäminen. Joidenkin tutkimusten mukaan diabetesta sairastavilla potilailla havaittu huojuva kävelymalli voi osittain johtua jalkaterän dorsifleksoreiden heikkoudesta, jota yhteinen peroneushermo ohjaa. Vasikkakipu voi myös osittain liittyä yhteisen peroneushermon puristukseen. Jalkaterän lämpötilan nousua ja verisuonten laajenemista on havaittu tervatunnelin ja jalkapohjahermon vapauttamisen yhteydessä, mikä johtuu mahdollisista autonomisista tekijöistä, jotka on havaittu hermon puristuksessa. Lisäksi lateraalisen jalkapohjahermon tiedetään liittyvän jalkaterän sisäisen lihaksiston innervaatioon, mikä voi olla syynä vasaravarpaan muodostumiseen. Jalkaterän sisäisten lihasten toiminta saattaa parantua, kun lateraalinen plantaarihermo vapautetaan. Uskon, että meidän on pidettävä diabeettisen hermoleikkauksen heiluri heilumassa ilman, että heilahdus menee äärimmäisyyksiin. Monet lääkärit kaikilta lääketieteen aloilta ovat osoittaneet hyviä tai erinomaisia tuloksia potilaspopulaatiossaan. Meidän on kuitenkin tehtävä yksityiskohtaisia tutkimuksia tuloksista ja seurattava näitä potilaita 5-10 vuoden ajan ennen kuin voimme tehdä täydellisiä johtopäätöksiä. Tästä huolimatta monien käsikirurgien havaintojen perusteella on selvää, että kivuliasta ja invalidisoivaa neuropatiaa sairastavien potilaiden auttamisessa on myönteisiä puolia. Kokemukseni mukaan lääkkeet tai terapia eivät ole osoittautuneet kovin tehokkaiksi tässä tilassa. Uskon, että hermojen dekompressiokirurgia on paljon parempi hoitovaihtoehto, kun varmistetaan asianmukainen potilasvalinta vastuullisella ja valistuneella tavalla. Tohtori Baravarian (kuvassa ylhäällä) on Santa Monican jalka- ja nilkkainstituutin toinen johtaja. Hän on UCLA Medical Centerin apulaisprofessori ja Santa Monica/UCLA Medical Centerin jalkakirurgian ylilääkäri. Tohtori Baravarianin tavoittaa sähköpostitse osoitteesta [email protected]. Tohtori Steinberg (kuvassa vasemmalla) on apulaisprofessori kirurgian laitoksella Georgetownin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa Washingtonissa, D.C. Hän on American College of Foot and Ankle Surgeonsin jäsen.