Diabeettisen jalan tutkiminen – OSCE-opas

Diabeettisen jalan tutkiminen esiintyy usein OSCE-kokeissa. Sinun odotetaan poimivan diabeettisen jalkasairauden asiaankuuluvat kliiniset merkit käyttäen tutkimistaitojasi. Tämä diabeettisen jalan tutkimisen OSCE-opas tarjoaa selkeän vaiheittaisen lähestymistavan diabeettisen jalan tutkimiseen, ja mukana on myös videodemonstraatio.

Kerää varusteet

Tarvitaan mahdollisesti seuraavia varusteita:

• Monofilamentti
• Virityshaarukka (128 Hz)
• Jännevasara

Käyttöönotto

Pese kätesi ja pue tarvittaessa henkilönsuojaimet.

Esittele itsesi potilaalle, mukaan lukien nimesi ja tehtäväsi.

Vahvista potilaan nimi ja syntymäaika.

Erittele lyhyesti, mitä tutkimukseen sisältyy, käyttäen potilasystävällistä kieltä.

Saata suostumus tutkimuksen suorittamiseen.

Paljasta potilaan alaraajat asianmukaisesti.

Aseta potilas sängylle siten, että sängyn pää on 45°:n kulmassa.

Kysy potilaalta, onko hänellä kipuja ennen kliinisen tutkimuksen jatkamista.

Tarkastus

Tarkasta alaraajat asiaankuuluvan patologian varalta ja varmista, että tarkastelet jokaisen jalan takaosaa ja jokaisen varpaan välistä piilevien haavaumien varalta:

• Perifeerinen syanoosi: ihon sinertävä värimuutos, joka liittyy alhaiseen SpO2:n pitoisuuteen sairastuneissa kudoksissa (esim.esim. voi esiintyä PVD:ssä huonon perfuusion vuoksi).
• Perifeerinen kalpeus: ihon vaalea väri, joka voi viitata huonoon perfuusioon.
• Laskimohaavaumat: tyypillisesti suuret ja matalat haavaumat, joilla on epäsäännölliset rajat ja jotka ovat vain lievästi kivuliaita. Nämä haavaumat kehittyvät tavallisimmin nilkan mediaalipuolelle.
• Valtimohaavaumat: Tyypillisesti pienet, tarkkaan rajatut, syvät haavaumat, jotka ovat hyvin kivuliaita. Nämä haavaumat kehittyvät tavallisimmin raajan perifeerisimmille alueille (esim. sormenpäihin).
• Gangreeni: kudosnekroosi, joka on seurausta riittämättömästä perfuusiosta. Tyypillisiä ilmenemismuotoja ovat ihon värin muuttuminen (esim. punainen, musta) ja siihen liittyvän kudoksen hajoaminen.
• Puuttuvat raajat, varpaat, sormet: johtuvat kriittisen sepelvaltimotaudin aiheuttamasta amputaatiosta.
• Arvet: voivat viitata aiempiin kirurgisiin toimenpiteisiin (esim. ohitusleikkaus) tai parantuneisiin haavaumiin.
• Hiustenlähtö: johtuu kroonisesta kudosperfuusion heikkenemisestä PVD:ssa.
• Jalkojen kovettumat: johtuvat usein epänormaalista kävelystä ja/tai huonosti istuvista jalkineista.
• Venous guttering: suonet, joissa on hyvin vähän verta raajan huonon verenkierron vuoksi, mistä johtuu ”guttered” ulkonäkö

Palpaatio

Lämpötila

Aseta kämmenesi selkäpuoli potilaan alaraajojen päälle lämpötilan arvioimiseksi ja vertailemiseksi:

• Terveillä henkilöillä alaraajojen tulisi olla symmetrisesti lämpimät, mikä viittaa riittävään perfuusioon.
• Viileä ja kalpea raaja viittaa huonoon valtimoperfuusioon.

Pulssit

Palpoi sääriluun takaosan ja jalkapohjan takaosan pulssi arvioidaksesi lyhyesti perifeeristä perfuusiota. Perifeeristen pulssien puuttuminen viittaa perifeeriseen verisuonitautiin.

Sääriluun takaosan pulssi

Palpoi sääriluun takaosan pulssi:

• Sääriluun takaosan pulssi voi sijaita sääriluun mediaalisen malleoluksen takana.
• Palpoi pulssi varmistuaksesi sen olemassaolosta ja vertaa sitten pulssin voimakkuutta jalkojen välillä.

Dorsalis pedis pulssi

Palpoi dorsalis pedis pulssi:

• Dorsalis pedis pulssi voi sijaita jalkaterän selkänojan yläpuolella, lateraalisesti extensor hallucis longus jänteeseen nähden, kakkos- ja kolmosluun yli.
• Palpoi pulssi sen olemassaolon varmistamiseksi ja vertaa sitten pulssin voimakkuutta jalkaterien välillä.

Tuntoaistimus

Monofilamentti

1. Anna esimerkki monofilamentin tuntemuksesta potilaan käsivarressa tai rintalastassa.

2. Aseta monofilamentti potilaan silmät suljettuina vuorotellen kuhunkin seuraavista paikoista:

• Halluksen pulpa.
• Kolmannen sormen pulpa.
• Metatarsophalangeaalinivelet 1, 3 ja 5.

3. Sovellettaessa monofilamenttia kullekin alueelle:

• Pyydä potilasta ilmoittamaan, milloin hän tuntee, että monofilamentti koskettaa hänen jalkaansa.
• Paina monofilamenttia ihoa vasten, kunnes se taipuu hiukan (näin varmistetaan, että painetta kohdistuu vain 10 g).
• Pidä monofilamenttia ihoa vasten 1 – 2 sekuntia.
• Vältä kovettumia ja arpia, koska niissä on heikentynyt tunto, joka ei edusta ympäröivää kudosta.

Käveleminen

Diabeettiseen jalkasairauteen liittyvä perifeerinen neuropatia voi johtaa epänormaalin kävelyn kehittymiseen. Perifeeristä neuropatiaa sairastavilla potilailla saattaa esiintyä konservatiivista kävelystrategiaa, jossa kävelynopeus on alentunut ja jalka-asento on laajentunut. Jalkojen laskeutuminen on myös yleisempää diabeettisilla potilailla, mikä voi johtaa korkean askeleen kävelyyn.

Arvioi potilaan kävely

Potilaat, joilla on diabeettinen jalkasairaus, ovat usein suurentuneessa kaatumisriskissä, joten huolehdi siitä, että pysyt arvioinnin aikana potilaan läheisyydessä, jotta pystyt tarvittaessa puuttumaan asiaan.

Pyydä potilasta kävelemään tutkimushuoneen päähän ja sitten kääntymään ja kävelemään takaisin samalla, kun tarkkailet hänen kävelyään kiinnittäen huomiota:

• Nopeus: kävelynopeus voi olla merkittävästi alentunut potilailla, joilla on pitkälle edennyt perifeerinen neuropatia.
• Asento: pitkälle edenneeseen perifeeriseen neuropatiaan voi liittyä leveäpohjainen kävely vakauden lisäämiseksi.
• Askeleet: korkeat askeleet voivat viitata jalkojen pudotukseen.
• Kääntyminen: perifeeristä neuropatiaa sairastavilla potilailla kääntyminen voi tuntua hankalalta, ja he saattavat katsoa alaspäin jalkoihinsa käännyttäessä tunto- ja proprioseptiikan heikkenemisen vuoksi.

Potilaan jalkineiden tutkiminen

Tarkoituksenmukaisten jalkineiden käyttö on erityisen tärkeää diabeetikoille, koska tuntoaisti on heikentynyt ja perifeerinen perfuusio huono. Sopimattomasti istuvat jalkineet tai kengän sisällä olevat vieraat esineet voivat johtaa merkittäviin kudosvaurioihin ja diabeettisen jalkahaavan muodostumiseen.

Tarkasta potilaan jalkineet:

• Huomaa pohjien kulumismalli (epäsymmetrinen kuluminen voi viitata epänormaaliin kävelyyn).
• Tarkista, että kengät ovat oikean kokoiset potilaalle.
• Varmista, ettei kengässä ole materiaaleja, jotka voivat aiheuttaa jalkavamman.

Muita harkittavia arviointeja

Jos tuntoaistin arvioinnissa monofilamentilla havaitaan poikkeavuuksia, harkitse jäljempänä esitettyjen muiden testien suorittamista (näitä ei enää tehdä rutiininomaisesti diabeettisen jalan arvioinnissa).

Värinäaistimus

Värinäaistimus koskee dorsaalipylväitä.

1. Pyydä potilasta sulkemaan silmänsä ja ilmoittamaan sinulle sekä milloin hän havaitsee värähtelyn että milloin se loppuu.

2. Napauta 128 Hz:n virityshaarukkaa ja aseta se potilaan rintalastan päälle tarkistaaksesi, että hän pystyy tuntemaan sen värähtelyn. Tartu sitten virityshaarukan päihin värähtelyn lopettamiseksi ja tarkista, pystyykö potilas tunnistamaan tarkasti, että värähtely on loppunut.

3. Napauta virityshaarukkaa uudelleen ja aseta se potilaan isovarpaan välivarpaan niveleen. Jos potilas pystyy tunnistamaan tarkasti, milloin tärinä alkaa ja milloin se loppuu tässä kohdassa molemmissa alaraajoissa, arviointi on valmis.

4. Jos tärinän aistiminen on heikentynyt potilaan isovarpaan välivarpaan nivelessä, jatka peräkkäin proksimaalisempien nivelten arviointia (esim. isovarpaan metatarsophalangeaalinivel → nilkkanivel → polvinivel), kunnes potilas pystyy tunnistamaan tärinän tarkasti.

Proprioseptiikka

Proprioseptiikka eli nivelen asentoaistimus käsittää myös dorsaaliset selkärangat.

1. Aloita proprioseptiikan arviointi isovarpaan välivarpaan nivelestä pitämällä isovarpaan distaalista falanxia sen sivuilta (vältä pitämästä kynnenpohjasta kiinni, sillä tämä voi antaa potilaalle mahdollisuuden määrittää suunnan paineen perusteella).

2. Demonstroi isovarpaan liikettä ”ylöspäin” ja ”alaspäin” potilaalle tämän katsoessa.

3. Pyydä potilasta sulkemaan silmänsä ja toteamaan, liikutatko hänen isovarpaansa ylös- vai alaspäin.

4. Liikuta isovarpaan ylös- tai alaspäin 3-4 kertaa satunnaisessa järjestyksessä, jotta nähdään, pystyykö potilas tunnistamaan nivelen asennon tarkasti silmät kiinni.

5. Liikuta isovarpaan ylös- tai alaspäin 3-4 kertaa satunnaisessa järjestyksessä. Jos potilas ei pysty tunnistamaan liikkeen suuntaa oikein, jatka peräkkäin proksimaalisempien nivelten arviointia (esim. isovarpaan metatarsophalangeaalinivel → nilkkanivel → polvinivel).

Nilkan nykäysrefleksi

Arvioi nilkan nykäysrefleksi (S1) kummassakin potilaan alaraajassa.

Nilkan nykäysrefleksin herättämiseen on useita menetelmiä, joista kaksi yleisintä selitetään alla.

Nilkan nykäysrefleksi voi puuttua pitkälle edenneessä perifeerisessä neuropatiassa.

Menetelmä 1

1. Potilaan ollessa tutkimussohvalla tuetaan hänen jalkaansa siten, että lonkka on hieman abduktoitunut, polvi on fleksiossa ja nilkka dorsifleksiossa.

2. Napautetaan Achillen jänteeseen jännevasaralla ja havainnoidaan gastrocnemius-lihaksen supistumista ja siihen liittyvää jalkaterän plantaarifleksiota.

Menetelmä 2

1. Napautetaan akillesjänteeseen. Pyydä potilasta polvistumaan tuolille ja pitämään tuolin selkänojasta kiinni vakauttaakseen itsensä.

2. Napauta Achillen jänteeseen jändevasaralla ja havainnoi gastrocnemius-lihaksen supistumista ja siihen liittyvää jalkaterän plantaarifleksiota.

Tutkinnan loppuun saattaminen…

Vertaile potilaalle, että tutkinta on nyt valmis.

Kiitä potilasta hänen käyttämästään ajasta.

Hävitä henkilönsuojaimet asianmukaisesti ja pese kätesi.

Kerro yhteenvetona havainnoistasi.

Lisäarvioinnit ja -tutkimukset

Ehdota tutkijalle lisäarviointeja ja -tutkimuksia:

• Vuodeosaston kapillaariverensokeri: jos on syytä epäillä, että potilaalla on tällä hetkellä hyper- tai hypoglykemia.
• Seerumin HbA1c: auttaa arvioimaan verensokerin hallintaa kolmen edellisen kuukauden ajalta.
• Alaraajojen neurologinen tutkimus: jos diabeettisen jalan tutkimuksessa havaitaan neurologisia puutteita.
• Perifeerinen valtimotutkimus: jos diabeetikon jalkatutkimuksessa havaitaan kliinisiä merkkejä, jotka viittaavat valtimosairauteen.
• Alaraajojen laskimotutkimus: jos diabeetikon jalkatutkimuksessa havaitaan kliinisiä merkkejä, jotka viittaavat laskimosairauteen.
• Jalkojenhoito-ohjeita: mukaan lukien säännöllinen jalkahoito ja asianmukaiset jalkineet.
• Diabeettisen jalkaterän riskin laskeminen arviointityökalun avulla: perustuu diabeettisen jalkatutkimuksen kliinisiin löydöksiin.

Reviewer

Dr Simon Ashwell

Konsultoiva endokrinologi

Näytä tarkat viitetiedot

.