KESKUSTELU
Tässä tutkimuksessa annetaan tietoa synnytyksen aikaisen eloonjäämisen todennäköisyydestä sekä havaintoja elonmerkkien esiintymisestä ja kestosta synnytyksissä, jotka tapahtuvat raskausviikkoja 20-23 edeltävällä raskausviikolla, laajasta maantieteellisesti määritellystä väestöstä. Nämä tiedot voivat auttaa vanhempia ja ammattilaisia tekemään vaikeita yhteisiä hoitopäätöksiä ennen synnytystä.
Synnytysten osuudessa, joissa lapset syntyvät elossa näissä raskauden äärirajoissa, on havaittu jonkin verran vaihtelua samankaltaisten tutkimusten välillä. Esimerkiksi Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä EPICure-tutkimuksessa1 11 prosentissa 20-22 raskausviikolla tapahtuneista synnytyksistä oli elonmerkkejä, kun taas saman analyysin mukaan meidän aineistostamme 25 prosenttia (142/579) syntyi elävänä (taulukko 1). Kahdessa pohjoisamerikkalaisessa tutkimussarjassa raportoitiin 40 %9 ja 76 %10 elävänä syntyneistä 22 raskausviikolla, ja kolmannessa tutkimuksessa10 , jossa raportoitiin alle 500 g:n syntymäpainosta, elävänä syntyneitä oli 32 %. Tämän vaihtelun selittämiseksi on otettava huomioon erilaiset tutkimusasetelmat. Ensinnäkin kaikissa julkaistuissa tutkimuksissa ei lasketa tai täsmennetä, sisällytetäänkö raskaudenkeskeytykset nimittäjän muodostavien synnytysten määrään; meidän tutkimuksessamme ne laskettiin ja jätettiin pois, ja ne muodostivat noin kolmanneksen 20-23 raskausviikolla tapahtuneista synnytyksistä. On selvää, että ne olisi jätettävä pois kaikista elinkelpoisuutta tai synnytyksen jälkeisiä elonmerkkejä koskevista pohdinnoista. Toiseksi synnytyksen jälkeisiä elonmerkkejä koskevat havainnot voivat vaihdella eri synnytysympäristöissä, joissa työskentelee erilaisia terveydenhuollon ammattilaisia, ellei kirjaamismenetelmää ole standardoitu. Toistaiseksi yhdessäkään tutkimuksessa ei ole mitattu elintoimintoja, kuten sydämen sykettä tai hengitystaajuutta, tietyin väliajoin synnytyksen jälkeen, joten niiden kirjaamisessa on todennäköisesti jonkin verran vaihtelua.
WHO:n9 ja CESDI:n7 määritelmä elävänä syntymästä ja käytännönläheinen ”kaikki elonmerkit” -määritelmä on laajalti käytössä terveydenhuollon ammattihenkilöstön parissa, mutta se on kuitenkin subjektiivisesti tulkittavissa. Useimmissa tapauksissa synnytystä hoitava terveydenhuollon ammattihenkilö ei täytä CESDI:n nopean raportointilomakkeen ”havaintoja/elämän merkkejä ensimmäisen tunnin aikana”. Se saadaan yleensä jälkikäteen kätilön tai lääkärin tiedoista. Tältä osin tiedot voivat olla vääristyneitä elonmerkkien ja siten myös elävänä syntyneiden lasten liian vähäisen ilmoittamisen suhteen. Terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka ovat arvioineet synnytyksen elinkelvottomaksi (ja mahdollisesti neuvoneet vanhempia näin ollen), saattavat kirjata elonmerkkejä liian vähän – esimerkiksi hidas sydämen syke vain muutaman minuutin ajan – uskoen, että näin voidaan minimoida vanhempien ahdistus ja tarve rekisteröidä synnytys. Vertailu ONS:n tietoihin osoitti, että osa (CESDI:lle ilmoitetuista) vauvoista, joilla oli elonmerkkejä, ei ole rekisteröity lakisääteisesti ONS:ään elävänä syntyneinä (8 %). Aiemmin on havaittu suurta vaihtelua elävänä tai kuolleena syntyneenä rekisteröityjen synnytysten osuudessa12,13 , mikä saattaa johtua elinkelpoisuutta ja elvytyksen tai tehohoidon aloittamisen tarkoituksenmukaisuutta koskevista arvioinneista. Tätä vaihtelua ei voida kontrolloida meidänlaisessamme tutkimuksessa.
Tutkimuksemme on havainnointitutkimus, joten siinä ei voida määrittää minkään toimenpiteen, kuten elvytyksen tai tehohoidon aloittamisen, vaikutusta eloonjäämisen kestoon.
CESDI-tietokantaan sisältyvät vain kuolemaan kuolleet yhden vuoden ikään asti, joten siinä ei ole mukana yli vuoden ikäisiä eloonjääneitä. Käyttämällä TNS:n tietoja vahvistimme kuitenkin, että alle 23 raskausviikolla ei ollut yhtään eloonjäänyttä, ja 23 raskausviikolla 13 (8 %) selviytyi kotiin ja selviytyi vähintään 1 vuoden ikään.
Meistä on järkevää olettaa, että havaintomme 20-22 raskausviikon ikäisistä lapsista edustavat kuolevia vauvoja, jotka ovat vain harvoin saaneet aktiivista hoitoa, kun taas 23 raskausviikolla moni on saanut elvytystä ja tehohoitoa ennen kuolemaa.
CESDI ja TNS kuvaavat elämän merkkejä syntymähetkellä eri tavoin (TNS käyttää Apgar-pisteitä), joten ei ollut mahdollista verrata suoraan elämän merkkejä syntymähetkellä 23 raskausviikolla eloonjääneiden pitkäaikaispotilaiden (n = 13) ja eloonjäämättömien (n = 149) välillä, mutta oli selvää, että Apgar-pisteiden laaja vaihteluväli yhden ja viiden minuutin kohdalla tässä pienessä määrässä pikkulapsia esti Apgar-pisteiden perusteella tapahtuvan eloonjäämisen todennäköisyyden ennustamisen yksittäisen pikkulapsen osalta.
Trentin selviytyminen oli verrattavissa muihin tutkimuksiin. Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä EPICure-tutkimuksessa1 todettiin, että elävänä syntyneistä lapsista, joiden uskottiin olleen 23 raskausviikon ikäisiä syntymähetkellä, 11 % selviytyi kotiutukseen asti (22 raskausviikon ikäisistä lapsista 1 % (kaksi vauvaa) selviytyi kotiutukseen asti). Eräässä toisessa tutkimuksessa10 käsiteltiin erityisesti vauvoja, joiden syntymäpaino oli alle 500 grammaa, ja kuten meidänkin tutkimuksemme osoitti, kuolleisuus oli korkea (78 %) ensimmäisenä elinpäivänä. Tässä tutkimuksessa 4,7 % alle 500 g painavista elävänä syntyneistä selviytyi kotiutumiseen asti, mutta myöhäisempiä kuolemantapauksia oli enemmän ja vain muutama ehjä eloonjäänyt. Trentissä ei ollut yhtään eloonjäänyttä, joiden syntymäpaino oli alle 500 g.
Epicure-tutkimuksessa1 ei raportoitu elvytystietoja, joten muiden julkaistujen sarjojen tapaan on vaikea arvioida synnytyssalissa tapahtuneen elvytyksen tai tehohoidon vaikutusta eloonjäämisen kestoon. Surfaktanttihoitoa annettiin kuitenkin 12 prosentille vauvoista 22 raskausviikolla ja 42 prosentille 23 raskausviikolla. Pohjoisamerikkalaisessa sarjassa4 elvytys aloitettiin 43 %:ssa synnytyksistä 22 raskausviikolla ja 91 %:ssa 23 raskausviikolla.
Havaitsimme, että myöhäisten sikiön menetyksen aiheuttaneiden synnytysten keskimääräinen syntymäpaino oli merkitsevästi alhaisempi verrattuna elävänä syntyneisiin synnytyksiin (109 g). Tämä selittyy sillä, että myöhäisten sikiökuolemien osuus on tapahtunut joitakin viikkoja ennen synnytystä raskausviikoilla 20-23.
Havaintojamme sydämen sykkeen, hengityksen tai itkun sekä kehon aktiivisten liikkeiden esiintymisestä ja kestosta on pidettävä vain likimääräisinä. Ne tarjoavat kuitenkin ammattilaisille tietopohjan, josta he voivat keskustella vanhempien kanssa ennen synnytystä. Jos vanhempia ei ole riittävästi valmisteltu ja informoitu etukäteen, he ovat usein järkyttyneitä kuolevan prosessin pituudesta sen jälkeen, kun vastasyntyneiden teho-osastolla ei ole puututtu asiaan tai hoito on lopetettu14. Tieto vauvan koosta, ulkonäöstä ja erityisten elonmerkkien olemassaolosta tai puuttumisesta voi antaa vanhemmille (ja ammattilaisille) paremmat tiedot odotuksista ja valmistaa heitä elinkelpoisen vauvan synnytykseen.
Suositamme, että CESDI:n nopeaan raportointilomakkeeseen sisällytettäisiin ylimääräisiä tietokenttiä elvytystä ja vastasyntyneen tehohoidon varhaista aloittamista koskeville yksityiskohdille, jotta helpotettaisiin elinkelpoisuuden äärirajoille sijoittuvan synnytyksen hallinnan jatkotutkimusta.