Elämänlaatu mahahihnan ja mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen sairaalloisen lihavuuden hoidossa | Porto Biomedical Journal

Esittely

Yleismaailmallinen liikalihavuuden epidemia, jota kiihdyttävät istumaton elämäntapa ja energiatiheä ruokavalio, on myötävaikuttanut ennennäkemättömään tapahtumaan ihmiskunnan historiassa: ensimmäistä kertaa liikalihavien määrä on suurempi kuin aliravittujen määrä.1 Lihavuus on kasvava kansanterveydellinen huolenaihe kehittyneissä maissa, ja maailmassa arvioidaan olevan yli 1,5 miljardia lihavaa ihmistä.2 Tämä vastaa noin 5 prosenttia kaikista terveydenhuoltoon liittyvistä menoista Yhdysvalloissa3 ja johtaa elinajanodotteen merkittävään laskuun.4

Bariatrinen kirurgia on tehokkain saatavilla oleva hoito, joka mahdollistaa merkittävämmän ja pysyvämmän painonpudotuksen.5 Se johtaa liitännäissairauksien ja metabolisen oireyhtymän osatekijöiden kääntymiseen6-10 sekä kaikkien syiden aiheuttaman kuolleisuuden6-14 vähenemiseen jopa 89 %:lla.15 Sen kustannusvaikuttavuudesta on raportoitu laajalti, ja teimme Markovin malliin perustuvan kustannus-hyötysuhdetutkimuksen, jossa päädyttiin tulokseen, että rytmihäiriötablettikirurgia (RYGB-tablettikirurgia) on kustannustehokas ja säästävä strategia.16

Jopa 18 % potilaista ei kuitenkaan saavuta painoindeksiä (BMI)

35kg/m2 , ja 10-30 %:lla bariatrisen leikkauksen läpikäyneistä potilaista painonpudotuksen on raportoitu epäonnistuneen.17

Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkaus (RYGB) oli yksi ensimmäisistä hyväksytyistä leikkausvaihtoehdoista sairaalloisen lihavuuden hoidossa. Vuonna 1991 National Institutes of Health (NIH) määritteli, että RYGB oli tarkoitettu potilaille, joiden painoindeksi oli yli 35 ja joilla oli lihavuuteen liittyviä liitännäissairauksia, ja potilaille, joiden painoindeksi oli yli 40 ilman liitännäissairauksia.18

Sen jälkeen, kun se otettiin käyttöön vuonna 1994, täysin laparoskooppinen RYGB, vaikka se onkin teknisesti vaativa, siitä on tullut ensisijainen toimenpide sairaalloisen lihavuuden hoidossa.18 Laparoskooppiseen tekniikkaan on liitetty komplikaatioiden vähenemistä ja elämänlaadun paranemista.18 Tekniikasta on useita variaatioita, mutta kaikkiin sisältyy pienen mahasäiliön luominen, gastro-jejunal-anastomoosi sekä eripituiset sappitie- ja Roux-haara.

Sleeve gastrectomy (SG), joka alun perin suoritettiin duodenaalikytkentämenetelmän rajoittavana komponenttina,19 on hiljattain tunnustettu varteenotettavaksi vaihtoehdoksi sairaalloisen liikalihavuuden kirurgisessa hoidossa.20 Viimeisten 10 vuoden aikana se on kehittynyt tutkitusta erillisestä toimenpiteestä ∼%5 kaikista bariatrisista leikkauksista.21 Se tehdään yleensä laparoskooppisesti, ja siinä luodaan kapea putkimainen mahalaukku suurinta kaarevuutta pitkin tehdyn pystysuuntaisen gastrektomian ansiosta.22 Se on osoittanut painonpudotuksen osalta mahansidonnan ja RYGB:n välimaastoon sijoittuvan tuloksen ja samanaikaisten sairauksien parantumisen, joka on samanlainen kuin mitä on havaittu RYGB:n jälkeen.21,23,24,24.

Gastroesofageaalisen refluksitaudin (gastroesofageaalinen refluksitauti, GERD) kehittyminen on yksi SG:n yleisimmistä komplikaatioista, sillä jopa 26 %:lla potilaista ilmenee uusia oireita leikkauksen jälkeen25 ja jopa 30 %:lla potilaista tarvitaan uusintaleikkaus GERD:n tai mahaputken laajentumisen aiheuttaman painon nousun vuoksi.26,27,27

Bariatrisen kirurgian tulosten arviointi on erittäin tärkeää, vaikka se ei olekaan helppo tehtävä. Kyse on useista erilaisista riskeistä (mukaan lukien kuolema) ja erilaisista lopputuloksista, jotka on saavutettava: terveyteen liittyvä elämänlaatu (QoL), painonpudotus ja liitännäissairauksien häviäminen. Useissa tutkimuksissa, joissa on arvioitu elämänlaatua koskevia mittareita, on saatu ristiriitaisia tuloksia.28-31

Toimenpiteiden teknisen luonteen vuoksi pienet vaihtelut tekniikassa (kuten pussin koko, anastomoosien läpimitta tai raajojen pituudet) tai eri kirurgien ja eri keskusten käyttämät erilaiset tekniikat (RYGB, mahansidonta, SG ym.) hankaloittavat tulosten analysointia ja tietojen vertailua. Potilaiden seuranta ja raportointi eivät yleensä ole optimaalisia, eikä liitännäissairauksien paranemisen tai poistumisen mittaamiseen käytettyjä parametreja ole standardoitu.32 Monet julkaistuista tutkimuksista ovat pikemminkin retrospektiivisiä kohortteja tai tapaussarjoja kuin prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia, eivätkä ne välttämättä ole aidosti edustavia eri menettelyjen eroista elämänlaadussa. Huolimatta siitä, että maailmassa tehdään vuosittain yli 350 000 leikkausta, emme ole vieläkään päässeet yksimielisyyteen siitä, mikä on paras leikkaus kullekin potilaalle.33

Ylipainoon liittyy elämänlaadun heikkeneminen, ja yleensä elämänlaatu paranee bariatrisen leikkauksen jälkeen.34 Kunkin leikkauksen erilaista vaikutusta elämänlaatuun ei vielä täysin ymmärretä, mutta näyttää siltä, että RYGB:hen liittyy parempia potilaskeskeisiä lopputulosmuuttujia ja että sen avulla saavutetaan suurimmat tulokset ja saavutetaan suurin parannus elinympäristön parantumisessa.26,32,35.

Koska SG:n määrä on kasvussa ja kliiniset tulokset näyttävät ainakin lyhyellä aikavälillä olevan verrattavissa RYGB:hen, on tärkeää ymmärtää, kumpi näistä leikkauksista tarjoaa suuremman parannuksen elämänlaatuun ja potilastyytyväisyyteen.

Aineisto ja menetelmät

Toteutimme systemaattisen kirjallisuuskatsauksen, jonka ensisijaisena tavoitteena oli verrata sairaalloisen liikalihavien potilaiden elämänlaatua RYGB:n ja SG:n jälkeen. Toissijainen painopiste liittyi painonpudotuksen ja ravitsemuksellisen tyytyväisyyden mittareiden vertailuun.

Kirjallisuushaku: Teimme systemaattisen kirjallisuushaun Pubmedissä heinäkuussa 2014 seuraavilla termeillä: ja . Koska MeSH-tesaurus ei ole ajan tasalla ja useita asiaankuuluvia artikkeleita julkaistiin jälkimmäisenä vuonna, päätimme käyttää yleiskielistä hakua. Haku rajattiin koskemaan ihmisiä, eikä hakua rajoitettu päivämäärällä eikä muillakaan tutkimustyyppeihin, osallistujiin tai interventioihin liittyvillä rajoituksilla. Vain englannin-, espanjan-, ranskan- tai portugalinkieliset artikkelit valittiin.

Relevantit artikkelit valittiin vaiheittain. Haun tuloksena saatiin 2482 otsikkoa, jotka tarkistettiin relevanssin kannalta, ja niistä 191 valittiin abstraktien tarkasteluun. Tiivistelmät käytiin läpi ja 88 artikkelia valittiin kokotekstianalyysiin (kuva 1). Ensimmäinen kirjoittaja valitsi ja tarkisti artikkelit sokkouttamattomasti sen perusteella, että ne olivat relevantteja ja että artikkelin kokotekstistä löytyi löydettävissä olevia (numeerisia) tietoja. Tutkimukseen valittiin vain sellaiset artikkelit, joissa arvioitiin elämänlaatua kunkin toimenpiteen jälkeen käyttäen validoituja elämänlaatua koskevia kyselylomakkeita. Artikkelit, joissa mainittiin ”elämänlaatu” mutta ei käytetty mitään mittaria, jätettiin pois, samoin kuin artikkelit, joissa arvioitiin elämänlaatua muunlaisissa leikkauksissa. Tiedot poimittiin papereista taulukoihin (taulukot 1 ja 2). Ainoastaan 22 artikkelista oli löydettävissä tietoja, ja niitä käytettiin analyysissä. Yhdessä artikkelissa käytettiin Food Tolerance Questionnaire -kyselylomaketta, kolmessa M-A-II:ta, kolmessa BAROSia, kolmessa GIQLI:tä ja 13:ssa SF-36:ta.

Käytetyt tulokset

Monilla validoiduilla yleisillä kyselylomakkeilla voidaan arvioida elämänlaatua. Yleisimmin käytetty kyselylomake on Short Form-36 (SF-36).36 Nämä mittarit ovat kuitenkin usein tyhjentäviä, saattavat vaatia haastattelijoita, eikä niitä ole validoitu bariatristen potilaiden seurantaan, koska ne eivät ole tautispesifisiä.37 Sairausspesifinen Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire II38 (MA-II, yksinään tai integroituna BAROS:iin) on yksinkertainen, 1-sivuinen, validi, luotettava, tarkoituksenmukainen ja toistettavissa oleva mittari, jolla voidaan kartoittaa potilaan elämänlaatua ennen bariatrista leikkausta ja sen jälkeen. Koska siinä käytetään kuvia kuvaamaan eri terveydentiloja, se ylittää kielelliset, kulttuuriset ja koulutukselliset esteet.37 Sekä BAROS että MA-II ovat kuitenkin tekijänoikeudellisesti suojattuja, mikä saattaa estää niiden laajamittaisen käytön.

Gastrointestinaalinen elämänlaatuindeksi (GIQLI, Gastrointestinal Quality of Life Index) on kyselylomake, jonka avulla voidaan saada tietoa ruoansulatuskanavan oireiden ja elämänlaadun yleisistä ja erityisistä näkökohdista. Tästä syystä GIQLI:tä on käytetty laajalti erilaisissa patologioissa ja arvioitaessa ruoansulatuskanavaan kohdistuvia lääkehoitoja tai kirurgisia toimenpiteitä.

BAROS

Bariatric Analysis and Reporting Outcome System -järjestelmää ehdotettiin vuonna 1998.39 Se sisälsi painonpudotuksen analyysin, liitännäissairauksien paranemisen ja elämänlaadun muutosten analyysin, jossa käytettiin nimenomaan tähän tarkoitukseen suunniteltua Mooreheadin ja Årdeltin elämänlaatukyselylomaketta. Kullekin näistä kolmesta osa-alueesta annettiin enintään 3 pistettä, ja uusintaleikkauksista ja komplikaatioista vähennettiin pisteitä. Näin voitiin muodostaa asteikko 0-9 pistettä. Tulokset muunnettiin seuraavasti: ≤1 piste – epäonnistuminen2,3; tyydyttävä4,5; hyvä6,7; erittäin hyvä8,9; erinomainen. Tämä järjestelmä on ollut yksi laajimmin käytetyistä bariatrisen kirurgian elämänlaatua mittaavista välineistä, ja sen avulla voidaan suoraan vertailla tuloksia eri keskusten välillä tai eri leikkaustekniikoiden välillä. Myöhemmin siihen sisällytettiin Moorehead-Ardeltin elämänlaatukyselylomake II38 , ja hiljattain julkaistiin päivitetty BAROS II,37 joka sisältää uudet kriteerit diabetekselle ja selventää parannuksen käsitettä.

Yksinkertaisuutensa vuoksi BAROS liittyy parempaan potilasmyönteisyyteen kuin pidempi ja yleisluontoisempi SF-36-mittari.40

Monissa raporteissa esitellään kuitenkin vain BAROSin pistemäärän yhteenlasketut tulokset ja vain yhden leikkauksenjälkeisen arvion yhteydessä. Tämä vähentää huomattavasti ymmärrystä taustalla olevasta käyttäytymisestä, joka liittyy toimenpiteen onnistumiseen tai epäonnistumiseen.

M-A Quality of Life Questionnaire II

M-A Quality of Life Questionnaire II on validoitu elämänlaadun arviointivälineeksi. Kyselylomake koostuu kuudesta kohdasta, joilla mitataan potilaan elämänlaatua yleisen itsetunnon, fyysisen aktiivisuuden, sosiaalisten kontaktien, työtyytyväisyyden, seksuaalisuuden ja syömiskäyttäytymisen alueilla. Pisteitä lisätään tai vähennetään potilaiden subjektiivisen käsityksen perusteella. Jokaiseen kohtaan vastataan Likert-tyyppisellä 10 pisteen asteikolla, jonka vaihteluväli on -0,5 ja +0,5 välillä. Se on yksinkertainen ja käyttäjäystävällinen, ja se voidaan täyttää 1 minuutissa. Kokonaispistemäärä on kuuden ulottuvuuden summa, jonka vaihteluväli on -3,0-3,0.38

MA-II validoitiin tutkimuksessa38 RYGB-potilailla, 90 naisella ja 20 miehellä, joiden keskimääräinen BMI oli 50 kg/m2 . Cronbachin ?? kerroin .84 osoitti sisäisen johdonmukaisuuden ja välineen luotettavuuden. Pisteet korreloivat merkitsevästi (p

01) SF-36-terveyskyselyn kahdeksasta asteikosta seitsemän kanssa. Kirjallisuuskatsauksessa on todettu, että 11:stä lihavuutta mittaavasta kyselylomakkeesta MA-II vaikuttaa lupaavimmalta.41SF36

SF-36 on yleinen terveydentilakyselylomake, joka on kehitetty arvioimaan itse raportoitua fyysistä ja psyykkistä terveyttä monenlaisissa lääketieteellisissä tiloissa.40 Sitä on tutkittu ja käytetty parariaattisessa kirurgiassa, ja se on kansainvälisen parariaattisen kirurgian rekisterin (International Bariatric Surgery Registry) hyväksymä instrumentti.

Painavuuden on todettu korreloivan alhaisempien pistemäärien kanssa erityisesti SF-36:n fyysisen komponentin osalta. Useissa bariatrista kirurgiaa koskevissa tutkimuksissa on todettu, että leikkauksen jälkeen SF-36-arvot paranevat, ja näin ollen se on herkkä mittari kuvaamaan tätä konstruktiota.40

Vaikka liikalihavuuteen liittyvät alhaisemmat leikkausta edeltävät arvot ovatkin alhaisemmat, näyttää siltä, että pitkäaikaisseurannassa olevilla bariatrisen kirurgian potilailla on samankaltaiset SF-36-arvot kuin tavallisella yhdysvaltalaisella40 ja espanjalaisella väestöllä.42 Kaiken kaikkiaan SF-36 on ollut potilaan raportoima lopputulosmittari (PRO), joka on useimmin raportoitu.36

GIQLI

Vertailtuna muihin kyselylomakkeisiin GIQLI antaa tietoa potilaan elämänlaadusta sekä yleisten näkökohtien (fyysinen tila, sosiaaliset suhteet, emotionaalinen tila) että ylempään ja alempaan ja alempaan ruuansulatuskanavaan liittyvien erityisten näkökohtien osalta. Lisäksi se on itsenäinen, helposti ymmärrettävä ja helposti täytettävä kyselylomake, jonka täyttäminen ei vaadi paljon aikaa. Sillä voidaan arvioida bariatrisen leikkauksen läpikäyneen lihavan potilaan elämänlaadun muutoksia (tämäntyyppisen leikkauksen suolistossa aiheuttamien muutosten vuoksi), ja se on validoitu tässä potilasryhmässä.43

Sen lisäksi on kehitetty useita muita kyselylomakkeita. Koska niitä on kuitenkin käytetty niukasti eikä SG:n tai RYGB:n osalta ole suoraa vertailua, päätimme olla ottamatta niitä mukaan tähän analyysiin. Ainoa poikkeus oli Freemanin ym. raportti,44 koska se oli yksi harvoista tutkimuksista, joissa oli suora vertailu molempien tekniikoiden välillä.

Tulokset

Vaikka useimmat ihmiset intuitiivisesti ymmärtävät ilmaisun ”elämänlaatu”, kattavaa määritelmää ei vielä ole.45 Elämänlaatu on fyysisistä, psykologisista ja sosiaalisista terveyden osa-alueista koostuva konstruktio, jota voidaan mitata useilla kyselylomakkeilla.46 Näihin mittareihin voivat vaikuttaa henkilön kokemukset, uskomukset, odotukset ja käsitykset. Yleisillä mittareilla mitataan monenlaisia terveydentiloja, olosuhteita ja sairauksia, mikä mahdollistaa sairaustilojen välisen vertailun. Sairauskohtaisilla mittareilla keskitytään tutkittavan sairauden kannalta olennaisimpiin osa-alueisiin, ja ne saattavat olla herkempiä havaitsemaan interventioista johtuvia muutoksia.46

Katsaukseen valituista 88:sta artikkelista vain viidessä verrattiin RYGB:tä ja SG:tä (taulukko 1), ja vain 17:ssä muussa artikkelissa oli haettavissa olevia tietoja ja ne voitiin analysoida perusteellisesti (taulukko 2). Raportit olivat hyvin heterogeenisiä, mikä esti PRO:n suoran vertailun tutkimusten välillä. Sen lisäksi, että populaatiot olivat erilaisia, myös käytetyt mittarit olivat hyvin erilaisia. Vaikka käytettiin samoja välineitä, tuloksia ei raportoitu yhdenmukaisesti. Useissa tutkimuksissa esitettiin vain yhteenlaskettuja tuloksia, toisissa ei esitetty tuloksia lainkaan (todettiin vain, että elämänlaatu oli parantunut) ja joissakin tutkimuksissa esitettiin kuvaajia ilman merkittäviä legendoja. Lisäksi joissakin tutkimuksissa, joissa potilastulokset raportoitiin täydellisesti, ei ollut tietoa siitä, minkä tyyppinen leikkaus oli tehty ja miten. Suurimmassa osassa tutkimuksia tulokset analysoitiin vain yhden ajankohdan osalta, mikä rajoitti muutosmittarin tulkintaa.

Äskettäin julkaistussa RCT-tutkimuksessa47 todettiin, että elämänlaatu parani yhden vuoden kuluttua merkittävästi sekä SG:n että RYGB:n jälkeen (p

.001 lähtötasosta) ja oli jopa korkeampi kuin terveillä henkilöillä (GIQLI 127 & 128 vs. 121; p.01). Ensimmäisen postoperatiivisen vuoden lopussa ryhmien välillä (SG vs. RYGB) ei ollut merkittäviä eroja painonpudotuksen, liitännäissairauksien korjaantumisen tai GIQLI-pisteiden suhteen. Kolmannen seurantavuoden saavuttaneilla potilailla oli pieni eikä tilastollisesti merkitsevä ero painonpudotuksessa, joka suosi RYGB-potilaita (ylimääräisen painoindeksin menetys prosentteina 63,3 % vs. 72,8 %; p=NS).

Mohos ym.26 päättelivät BMI:n mukaisessa analyysissä, että painonpudotus ja elämänlaatu paranevat merkittävästi molempien leikkaustyyppien jälkeen, mutta tulokset näyttävät paremmilta RYGB:n jälkeen (vaikka SG:llä seuranta-aika on pidempi ja elämänlaadun lähtötason analyysiä ei ole tehty). Tässäkin tapauksessa molemmat potilasryhmät saavuttivat SF-36:n kokonaispistemäärät, jotka olivat samankaltaiset kuin normaaliväestöllä.

On myös raportoitu, että ruoan sietokyvyn heikkeneminen oli yhteydessä GIQLI:n heikkenemiseen, mikä vaikutti yleiseen QoL:iin.48 Suora vertailu SG:n ja RYGB:n välillä (tosin SG:n osalta lyhyemmällä seurannalla) osoittaa, että GIQLI-pistemäärässä ei ollut merkitsevää eroa SG:n hyväksi (120,5 vs. 113,0).48

Yangin ym.49 vuonna 2013 tekemässä meta-analyysissä, jossa verrattiin SG:n ja RYGB:n välisiä kliinisiä tuloksia, voitiin analysoida vain kahdeksan artikkelia, joista kuusi oli RCT:tä. Tämän meta-analyysin mukaan RYGB:llä saavutetaan suurempi painonpudotus kuin SG:llä, mutta potilaiden raportoimista tuloksista ei anneta tietoa.

Liikuntavarmuuden fyysisten osa-alueiden paranemisesta on raportoitu jo 3 kuukauden kuluttua RYGB:stä.50

Brasiliassa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että RYGB:n jälkeen lyhytaikaiset vaikutukset (1 vuosi) olivat voimakkaampia kuin 7 vuoden seurannassa saavutetut vaikutukset sekä elämänlaadun että painonpudotuksen osalta, ja BMI:n nousu oli 6 kg/m2 näiden ajanjaksojen välillä.51

Laaja RYGB-potilaista koostuva kohortti, jota Al Harakeh52 analysoi, raportoi merkittävästä parannuksesta BAROS-arvosanoissa melkein kaikkina aikapisteinä (3 viikosta 5 vuoteen). Tulokset olivat parempia 18 kuukauden kohdalla, ja ne olivat hieman myönteisempiä naisilla ja potilailla, joiden lähtötilanteen BMI oli alhaisempi. Koska lähtötasoarvoja ei esitetty, näillä potilailla voi olla erilaiset lähtötasoarvot.

Uudessa-Seelannissa tehdyssä pienessä tutkimuksessa todettiin, että SF-36:n osatekijöiden yhteenvetopisteet 6 kuukautta sekä SG:n että RYGB:n jälkeen olivat vertailukelpoisia väestön keskiarvoon nähden.53 Pristed ym.45 raportoivat, että elämänlaatu 12 kuukautta leikkauksen jälkeen 87:stä RYGB-potilaasta koostuneessa kohortissa ei eronnut kansallisesta normista. De Zwaanin ym.54 pitkäaikaistutkimuksessa, jossa seurantaa oli kestänyt 13 vuotta, päädyttiin samaan lopputulokseen: leikkausta edeltävään ryhmään verrattuna RYGB-potilaiden arvot olivat lähellä väestön viitearvoja. Kolotkin ym.55 raportoivat, että SF-36-mittarin fyysisen komponentin pistemäärä parani 1,17SD:n verran kuuden vuoden kuluttua RYGB:n jälkeen. Tämä vaikutus oli suurimmillaan toisena leikkauksen jälkeisenä vuotena ja väheni hieman kuuden vuoden kuluttua.

Halperinin ym.56 tuoreessa raportissa tyypin 2 diabetesta sairastavista potilaista todettiin, että vaikka kardiometaboliset riskitekijät ja painon koheneminen olivat mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen parempia kuin optimoidun elintapainotoimenpiteen jälkeen, 12 kuukauden SF-36-pisteet eivät eronneet ryhmien välillä. Kuitenkin sairausspesifisempi IWQOL osoitti merkittävää parannusta lihavuuteen liittyvässä elämänlaadussa (81,7-46,5; p0,001) mahalaukun ohituksen jälkeen.

SG:n jälkeen elämänlaatu paranee useimmilla potilailla ja käytetyillä asteikoilla. Ryhmässä potilaita, joita hoidettiin ensisijaisesti liikalihavuuteen liittyvän T2DM:n vuoksi, SF-36 oli parantunut jokaisella osa-alueella57 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Vuosi SG:n jälkeen valikoitumattomat potilaat raportoivat merkittäviä parannuksia kaikissa SF-36-mittareissa.58-60

SOS-tutkimuksen pitkäaikaisseurannassa todettiin, että 10 vuotta bariatrisen leikkauksen jälkeen suuret potilasryhmät alkoivat lihoa uudelleen. Kuitenkin ∼10 %:n pitkäaikainen painonpudotus riitti positiivisten pitkäaikaisvaikutusten aikaansaamiseksi elämänlaatuun.5

Keskustelu

Empiiriset tiedot ovat viitanneet siihen, että sairaalloista liikalihavuutta sairastavilla henkilöillä saattaa olla huonompi elämänlaatu kuin normaalipainoisilla henkilöillä, mukaan luettuna psyykkisen epämukavuuden oireet, koska monet arkielämän osa-alueet vaikuttavat haitallisesti (mukaan luettuna ihmisten väliset suhteet).61 Liikalihavuuden suurimmat vaikutukset elämänlaatuun on kuitenkin raportoitu fyysisissä ulottuvuuksissa.42 Lihavat henkilöt raportoivat todennäköisemmin huonosta terveydentilasta, fyysisten tai psyykkisten ongelmien aiheuttamien epäterveellisten päivien määrän lisääntymisestä ja epäterveellisten päivien kokonaismäärän lisääntymisestä kuukaudessa40. Vaikka lihavuus on yhdistetty heikentyneeseen elämänlaatuun,40 useat tutkimukset raportoivat, että korkeamman painoindeksin ja heikentyneen elämänlaadun välillä ei ole lineaarista yhteyttä.62

Potilailla, joilla on sairaalloinen lihavuus ja jotka hakeutuvat bariatriseen leikkaukseen, näyttää olevan alhaisemmat elämänlaatupisteet,63 ja bariatrinen leikkaus parantaa elämänlaatua.40 Kliininen tehokkuus painonpudotuksen ja liitännäissairauksien korjaantumisen suhteen pitkällä aikavälillä näyttää puoltavan RYGB:tä.49,64

Tärkeydestään huolimatta painonpudotus ei ole ainoa bariatrisen leikkauksen onnistumisen mittari. Elämänlaatumuuttujat ja potilastyytyväisyys tunnustetaan yhä useammin tärkeiksi mittareiksi. Ensimmäinen raportti potilaiden tyytyväisyydestä bariatrisen leikkauksen jälkeen on vuodelta 1983, ja tässä Hall65 toteaa, että tyytyväisyys liittyi parempaan terveyteen, parempaan minäkuvaan ja suurempaan sosiaaliseen aktiivisuuteen. Lisäksi tyytyväisyys lisääntyi painonpudotuksen myötä ja väheni epärealististen odotusten myötä.

Tulosten on raportoitu parantuneen jo kolmen kuukauden kuluttua50 , ja SF-36-pistemäärät paranivat kaikilla osa-alueilla RYGB-potilaiden keskipitkän ja pitkän aikavälin seurannassa.42,55,66-68

Valitettavasti useimmissa tutkimuksissa, joissa arvioidaan elämänlaatua, esitetään vain potilaiden globaali tyytyväisyystaso ja tutkimuksia, joissa verrataan lähtötilanteen pistemääriä leikkauksen jälkeisiin pistemääriin, on vähän. Lisäksi vuonna 2013 tehdyssä systemaattisessa katsauksessa PRO:sta bariatrisen kirurgian yhteydessä tunnistettiin 68 erilaista PRO-mittaria, mikä estää suorat vertailut.36

Jotkut kirjoittajat5 ovat tulleet siihen tulokseen, että vaatimattomaan painonpudotukseen liittyi merkittävä vaikutus elämänlaatuun. Huolimatta suuremmasta painonpudotuksesta RYGB:n jälkeen eräässä tutkimuksessa päädyttiin siihen, että elämänlaatu oli sama mahansiteen tai RYGB:n jälkeen.69

Pitkäkestoisissa (5 vuotta) tutkimuksissa, joissa seurantamäärät olivat korkeat,66 on päädytty siihen, että sekä painonpudotus että elämänlaadun paraneminen ovat pysyviä. Useimmissa tutkimuksissa raportoidaan kuitenkin lyhytaikaisia arviointeja tai niiden seurantamäärät ovat alhaiset.

QoL-kyselylomakkeiden fyysisissä ulottuvuuksissa on raportoitu suurempia vaikutuskokoja.59 Tämä saattaa selittyä kehon kivun vähenemisellä, jaksamisen ja fyysisen aktiivisuuden lisääntymisellä sekä hengenahdistuksen ja jalkavaivojen paranemisella.59

Joidenkin raporttien mukaan elämänlaadun paraneminen liittyy painonpudotukseen ja liitännäissairauksien paranemiseen.57,59,70-72 Väestöön perustuvassa kohorttitutkimuksessa Batsis72 totesi, että leikkauksen jälkeistä itse raportoitua elämänlaatua voitiin ennustaa voimakkaan painonpudotuksen ja liitännäissairauksien puuttumisen perusteella. Potilastyytyväisyyden (joka on eri konstruktio kuin elämänlaatu) on myös raportoitu parantuneen painonpudotuksen lisääntyessä.73

Laatuelämänlaadun ja painonpudotuksen välistä suhdetta on vaikea tulkita, koska se ei näytä olevan lineaarinen42,74 , ja toisissa raporteissa päädyttiin siihen, että elämänlaadun paraneminen tapahtui jo varhaisessa vaiheessa eikä korreloinut painonpudotuksen kanssa.50,58 Kolotkin ym.55 päättelivät, että painonpudotus selitti vain 28,5 % SF-36-mittarin fyysisen osa-alueen pistemäärän vaihtelusta. D’Hondt,75 raportoi, että 6 vuotta SG:n jälkeen SF-36:n fyysiset komponentit olivat korkeammat potilailla, joiden EWL oli >50 %. Tuoreessa satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa, jossa verrattiin RYGB:tä ja intensiivistä elämäntapainterventiota56 tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, todettiin, että molemmissa ryhmissä painokohtaiset elämänlaadun parannukset (IWQOL:lla mitattuna) olivat verrannollisia painonpudotukseen.

Toisaalta elämänlaatua kuvaavat mittarit saattavat korreloida painonpudotuksen sijaan potilaiden odotusten täyttymiseen.45 Jopa potilailla, jotka jäivät tautipainoisiksi liikalihavuuden vuoksi, on raportoitu RYGB:llä olevan positiivinen vaikutus elämänlaatuun.66,68 Testa ja Simonsonin mukaan kaksi henkilöä, joilla on sama terveydentila, voivat raportoida erilaisen terveyteen liittyvän elämänlaadun, koska heidän odotuksissaan ja kyvyssään selviytyä odotuksista on eroja.46

Erityisesti bariatrista kirurgiaa tekevillä potilailla odotukset ovat usein korkeat ja epärealistiset, mikä saattaa vaikuttaa raportoituun elämänlaatuun.45 Elämänlaadun emotionaalisten osa-alueiden paraneminen saattaa liittyä painonpudotukseen liittyvään parempaan käsitykseen itsestä.59

Klingemann74 raportoi, että elämänlaatuun ei liity laihdutetun painon määrä vaan saavutettu painoindeksi, ja Sarwer70 esittää, että kehonkuva ja elämänlaatu olivat suorassa yhteydessä toisiinsa.

Al Harakeh52 totesi, että BAROS-pisteet olivat korkeammat naisilla ja potilailla, joiden painoindeksi oli alhaisempi, mikä herättää kysymyksen vertailusta eri tutkimusten välillä, joissa osallistujien jakauma on erilainen. Sarwer ym.70:n ja Leiva ym.76:n raporteissa todettiin myös, että elämänlaadun paraneminen oli suurempaa korkeammin koulutetuilla potilailla.

Fezzi58 totesi lisäksi, että kirurgiset komplikaatiot eivät liittyneet fyysisen elämänlaadun mittareiden paranemiseen, mutta pienempi osa potilaista saavutti merkittäviä parannuksia psykologisilla osa-alueilla. Potilaat, joilla on psykiatrisia häiriöitä ja masennusta, eivät kykene saavuttamaan väestön normiin verrattavaa elämänlaatua77,78 , mikä vahvistaa, että myös emotionaaliset ja psykologiset osa-alueet vaikuttavat kokonaistuloksiin.

GiQLI-pistemäärä on herkin mittaamaan ruoansulatuskanavan oireita. Vaikka keskimääräiset pisteet paranivat RYGB:n jälkeen,79 joillekin potilaille kehittyi uusia oireita, jotka liittyivät lähinnä oksenteluun, hitaaseen syömiseen ja vatsavaivoihin.

Ruoan sietokyky ja ruokavalion laatu saattavat myös olla yhteydessä lisääntyneeseen käsitykseen elämänlaadusta. Hyvän ruuan sietokyvyn määritelmäksi on ehdotettu kykyä syödä erilaisia ruokia vaikeuksitta ja mahdollisimman vähäisellä regurgitaatiolla/oksentelulla80 , ja se näyttää olevan erilainen leikkaustyypin ja kuluneen ajan mukaan.44,80,81 SG:n ja RYGB:n tulokset olivat vertailukelpoisia lähtöpopulaatioon verrattuna yleisen ruuan sietokyvyn ja syömiseen kohdistuvan tyytyväisyyden lisääntymisen suhteen.44,80,81 Ruoan laadun paraneminen liittyi myös ”terveellisempiin” elintarvikevalintoihin, mikä saattaa osaltaan selittää sen yhteyttä lisääntyneeseen painonpudotukseen.

Kysymykseksi jää siis, liittyykö elämänlaadun paraneminen painonpudotukseen ja mitkä tekijät liittyvät potilaiden lisääntyneisiin käsityksiin. Ei myöskään ole selvää, onko elämänlaadussa erityisiä näkökohtia, jotka liittyvät kumpaankin leikkaustyyppiin.

Johtopäätökset

Bariatrisen leikkauksen jälkeisten PRO-mittareiden raportoinnissa on suurta heterogeenisuutta, mutta tiedot ovat johdonmukaisia merkittävän paranemisen suhteen molempien leikkaustyyppien jälkeen. Parannus alkaa ensimmäisten kuukausien aikana leikkauksen jälkeen ja kestää jopa 10 vuotta. Lihavilla potilailla elämänlaadun arvot ovat alhaisemmat, mutta yleensä 1 vuosi leikkauksen jälkeen ne eivät eroa väestöstä. Niissä harvoissa tutkimuksissa, joissa verrattiin elämänlaatua RYGB:n ja SG:n välillä, ei havaittu merkittävää eroa.

Tarvitaan laajempia ja paremmin suunniteltuja tutkimuksia, jotta voidaan ymmärtää, onko elämänlaadussa merkittäviä eroja SG:n tai RYGB:n jälkeen. Tietokoneavusteisten dynaamisten työkalujen kehittäminen voisi auttaa saavuttamaan paremman erottelukyvyn lihavuuteen liittyvän elämänlaadun arvioinnissa.

Rahoitus