Endoleak määritellään pysyväksi verenkierroksi endoluminaalisen siirteen luumenin ulkopuolella, mutta aneurysmapussin tai viereisen verisuonisegmentin sisällä, jota hoidetaan endovaskulaariseen aneurysman korjaukseen (EVAR) käytetyllä laitteella.
Endoleakit johtuvat epätäydellisestä aneurysmapussin sinetöinnistä tai sulkemisesta. Verenkierron tulo tai takaisinvirtaus pussiin aiheuttaa aneurysman jatkuvan paineistumisen ja voi jättää potilaalle repeämisriskin. Repeämän estäminen sulkemalla aneurysmapussi pois on stenttisiirteen hoidon päätavoite. Vaikka stenttigraft-teknologia on parantunut viime vuosikymmenen aikana, endoleakit ovat edelleen mahdollinen ongelma endovaskulaarisen rinta- ja vatsa-aortan aneurysman (AAA) korjauksen jälkeen. Erityyppiset endoleakit vaativat erilaisia hoitostrategioita, joita käsitellään tässä artikkelissa.
Embolisaatiotekniikoilla on tärkeä rooli tyypin II endoleakien hoidossa, kun tulo- ja poistohaarat sekä pussin trombosoitumaton osa tukitaan. Tyypin I endoleakeissa embolisaatiota käytetään myös silloin, kun muut tekniikat stenttigraftin proksimaalisen tai distaalisen pään sulkemiseksi eivät ole tuottaneet tulosta.
LUOKITTELU
Endoleakkeja on viittä eri tyyppiä (taulukko 1), jotka luokitellaan sen mukaan, mistä veri virtaa endoleakkiin. Endoleakin tyyppi määrittää potilaan hoito- ja seurantaprotokollan.1-3 Tyypin I endoleak esiintyy yleensä hoidon alkuvaiheessa, mutta sitä voi esiintyä myös myöhemmin. Tyypin I endoleikkaukseen liittyy aneurysmapussin paineistuminen systeemisellä paineella, progressiivinen kasvuriski ja repeämisriski; siksi se on aina hoidettava.
Tyypin II endoleikkausta voidaan ajatella analogiana arteriovenoottiselle epämuodostumalle, jossa kaksi tai useampi avointa verisuonta sallii veren sisään- ja ulosvirtauksen aneurysmapussiin luodun kanavan tai tilan sisällä. Esimerkkejä virtaavista verisuonista ovat alempi suoliliepeenvaltimo (IMA) ja lannerangan valtimo (LA). Tyypin II endoleakit voidaan luokitella ohimeneviksi (spontaani häviäminen 6 kuukauden kuluessa) tai pysyviksi (jäljellä oleva endoleak 6 kuukauden tarkkailun jälkeen), ja 60 prosenttia näistä häviää 1 kuukauden kuluessa stenttisiirteen asettamisesta. EUROSTAR-tutkimuksen mukaan, johon osallistui 2 463 potilasta, vain 5-6 % tyypin II endoleakeista aiheuttaa pussin laajentumisen, ja repeämisaste voi olla vain 0,52 % (1/191 tyypin II endoleakkaa). Pitkän aikavälin kliiniset tulokset tyypin II endoleakkeja sairastavilla potilailla eivät eroa merkittävästi potilaista, joilla ei ole endoleakkaa.4
Marchiori ym. tutkivat mahdollisia ennustavia tekijöitä tyypin II endoleaktien kehittymiselle. Ryhmässä, johon kuului 195 potilasta, joilla oli tyypin II endoleikkaus, kaikilla potilailla oli neljä avointa LA:ta (keskimääräinen halkaisija 2,3 mm). Vähintään yhden LA:n halkaisija > 2 mm oli positiivinen ennustava tekijä pysyvän tyypin II endoleakin kehittymiselle (P < .001). Halkaisijaltaan suuremmat LA:t liittyvät yleensä pysyviin tyypin II endoleikkeihin, kun taas LA:t < 2 mm liittyisivät todennäköisemmin ohimenevään tyypin II endoleikkaukseen.5
Tyypin III endoleikkaus ilmaantuu yleensä varhain hoidon jälkeen teknisten ongelmien vuoksi tai myöhemmin laitteen komponentin irtoamisen tai materiaalin väsymisen vuoksi. Tyypin IV endoleak oli suhteellisen yleinen ensimmäisen sukupolven stenttisiirteiden yhteydessä. Stenttisiirteiden kankaiden (Dacron, polytetrafluorieteeni tai polyesteri) ja ompelulinjojen parantumisen ansiosta tämäntyyppistä endovuotoa ei nykyään käytännössä esiinny. Tyypin V endoleak, joka tunnetaan myös nimellä endotension, on haasteellinen ja poissulkeva diagnoosi. Se määritellään aneurysmapussin jatkuvaksi laajentumiseksi ilman todisteita vuotokohdasta. Se on seurausta transudaatista, joka johtuu veren ultrasuodattumisesta siirteen kalvon läpi tai tunnistamattomasta vuodosta.
ENDOLEAKIN DIAGNOSOINTI
Erotteluna avoimen kirurgisen aortobifemoraalisen ohitusleikkauksen läpikäyneisiin potilaisiin nähden kaikkia AAA:ta sairastavia potilaita, jotka hoidetaan stenttisiirteellä, on seurattava jollakin kuvantamismenetelmällä. CT-angiografia (CTA) on luultavasti maailmanlaajuisesti käytetyin menetelmä. Yleisimpään seurantaprotokollaan EVAR:n jälkeen kuuluu CTA-tutkimus ensimmäisten 30 päivän, 6 kuukauden ja 12 kuukauden aikana toimenpiteen jälkeen. Tämän jälkeen potilasta voidaan seurata vuosittain CTA:lla, kontrastittomalla TT:llä tai ultraäänen (US) ja vatsan röntgenkuvauksen yhdistelmällä. Kontrasti-CT-tutkimuksissa endoleak määritellään kontrastiaineen läsnäoloksi aneurysmapussin sisällä. On tärkeää ottaa ainakin kontrastittomia ja kontrastilla viivästettyjä kuvia. Näiden kahden vaiheen vertaileva analyysi auttaa erottamaan aneurysman seinämän ja pussin kalkkeutumat endoleikkaukseen liittyvästä kontrastiaineesta. Tyypin I endoleakissa näkyy kontrastia stenttisiirteen proksimaalisen (tyyppi IA) tai distaalisen (tyyppi IB) pään ympärillä, ja se voi ulottua syvälle aneurysmapussiin tai ei. Suurimmassa osassa tyypin II endoleak-tapauksia vatsaontelon CTA-kuvaus auttaa diagnosoimaan endoleakin olemassaolon ja alkuperän. AAA-pussin vasemmassa etupuolessa oleva kontrastiallas liittyy todennäköisemmin IMA:n kautta tapahtuvaan retrogradiseen täyttymiseen. Jos kontrastia on AAA-pussin posterolateraalisessa osassa, retrogradinen täyttö on todennäköisempää iliolumbaalivaltimon kautta. Katetriangiografia voi auttaa diagnoosin tekemisessä ja endoleakin alkuperän osoittamisessa vaikeissa tapauksissa. Koska se on invasiivinen, se varataan useammin hoitotarkoituksiin. Angiografiaan tulisi sisältyä aortografia ja selektiivinen arteria mesenterica superior ja bilateraalinen arteria iliacus interna -arteriografia endoleakin alkuperän määrittelemiseksi.
Tyypin III endoleakissa kontrasti löytyy tyypillisesti stenttigraftin rungon ja raajojen välisen yhteyden vierestä. Tyypin IV endoleakit ovat nykyään harvinaisia, ja ne havaittiin useimmiten heti stenttisiirteen asettamisen jälkeen, ja ne näkyivät punoituksena viimeistelyangiogrammissa. Tyypin V endoleakeissa AAA-pussin koko kasvaa ilman, että sen sisällä on kontrastia sisältävä varjoainelammikko. Tämä on poissulkudiagnoosi.
Kontrastia vahvistava ultraäänitutkimus voi olla vaihtoehto CTA:lle EVAR:n jälkeisessä seurannassa. Koska US vähentää altistumista biologisille vaaroille, jotka liittyvät elinikäisiin vuosittaisiin CTA-tutkimuksiin, mukaan lukien kumulatiivinen säteilyannos ja nefrotoksinen kontrastiainekuormitus, kontrasteilla tehostettua US-kuvausta voitaisiin harkita CTA:n korvikkeeksi sopivien potilaiden seurannassa EVAR:n jälkeen.6,7 Sitä pidetään kuitenkin usein kuvantamismenetelmänä, joka olisi rajoitettava potilaisiin, joilla on matala painoindeksi, ja se on operaattoririippuvainen. Vatsan röntgenkuvaus voi auttaa tunnistamaan stenttisiirteen taipumisen/migraation ja modulaaristen komponenttien irtoamisen.8 Magneettikuvaus on käyttökelpoinen vaihtoehto, mutta se on kalliimpi, sillä on pidempi kuvausaika ja stenttisiirteen seoksen, kuten nitinolin, on oltava magneettikuvausyhteensopiva.9
ENDOLEAKKIEN HALLINTA
Ennaltaehkäiseminen oikealla potilasvalinnalla
Parhaiten endoleakkeja hallitaan ennaltaehkäisemällä. Asianmukainen potilasvalinta on ratkaisevan tärkeää endoleckojen riskin vähentämiseksi. Koska endovaskulaariset tekniikat ovat vähemmän invasiivisia kuin avokirurgia ja koska stenttigraft-teknologia on kehittynyt, useimmat keskukset ylittävät laitteiden käyttöohjeiden rajat ja hoitavat potilaita ”off-label” -periaatteen mukaisesti, mikä aiheuttaa endoleckojen riskin. Kun on kehitetty kehittyneempiä tekniikoita, joilla voidaan hoitaa potilaita, joilla on lyhyt kaula (esim. snorkkeli, savupiippu ja periskooppi), monimutkaisen AAA:n anatomian hoidosta on tullut todellisuutta. Näihin tekniikoihin liittyy kuitenkin suurempi endoleikkausten esiintyvyys. AAA:n pussin laajeneminen endoleckan esiintyessä edellyttää hoitoa. Suurin osa endoleakeista voidaan hoitaa endovaskulaarisilla tekniikoilla. Avoin korjaus on yleensä varattu harvinaisiin tapauksiin, joissa endovaskulaarinen korjaus epäonnistuu. Tyypin I ja III endoleakit ovat kaikkein huolestuttavimpia, ja ne olisi hoidettava mieluiten heti diagnoosin yhteydessä. AAA-pussiin välittyvän suoran valtimopaineen uskotaan lisäävän merkittävästi repeämisriskiä.
Välinevaihtoehdot
Erityyppisiä välineitä tulisi olla nopeasti saatavilla. Tyypin I endoleakit saattavat reagoida yksinkertaiseen pallolaajennukseen esimerkiksi Coda-pallolla (Cook Medical), joka voidaan varovasti puhaltaa stenttigraftin proksimaalisen tai distaalisen reunan sisään. Täyttöä stenttisiirteen ulkopuolelle on vältettävä, jos mahdollista. Jatkuvissa tyypin IA endoleak-tapauksissa hoitomenetelmiin kuuluvat aortan mansetin asettaminen, palloon kiinnitetyn Palmaz-stentin (Cordis Corporation) käyttö, endoleak-radan mikrokatetriembolisaatio ja EndoStaples (Aptus Endosystems, Inc.). Aortan mansetit voidaan ottaa käyttöön asettamalla ne päällekkäin stenttisiirteen rungon päälle siten, että vältetään munuaisvaltimon ostiumin peittäminen. Palmaz-stentti voi olla hyvä valinta, jos stenttigraftin kiinnittyminen AAA:n kaulan seinämää vasten on huono ja jos munuaisvaltimon (munuaisvaltimoiden) alkuperän (alkuperien) peittämiseen aorttamansetilla liittyy suuri riski. Tämä tekniikka edellyttää huolellista käsittelyä, jotta stentti saadaan puristettua asianmukaisesti Coda-pallon ympärille. Stentin irtoamisriski synnytyksen aikana on pidettävä mielessä. Vaihtoehtoisesti voidaan harkita fenestroidun mansetin tai snorkkelitekniikkaa, joka yleensä edellyttää brachiaalista pääsyä, jotta katettu stentti voidaan asentaa munuaisvaltimoon (-valtimoihin) stenttigraftin rungon suuntaisesti.
Potilaat, joilla on pysyviä tyypin I ja III endoleckoja Coda-pallo-angioplastian ja aortan mansetin/Palmaz-stentin asentamisen jälkeen, voivat hyötyä superselektiivisestä transarteriaalisesta embolisaatiosta. Jos tyypin I endoleakissa on kapea raita stenttisiirteen toisen puolen ympärillä, superselektiivinen mikrokatetriembolisaatiotekniikka voi olla hyödyllinen valikoiduissa tapauksissa (kuva 1). N-butyylisyanoakrylaatti eli liima (Trufill, Cordis Corporation), dimetyylisulfoksidieteenivinyylialkoholi (DMSO-EVOH) -liuos (Onyx, Medtronic) ja spiraalit (tai spiraalien ja nestemäisen embolisaattorin yhdistelmä) ovat suosituimpia embolisaattoreita.
EndoStapleja voidaan harkita myös haastavien lyhyiden ja kulmikkaiden aneurysman kaulojen hoitoon, joissa stenttigraftin ja aneurysman kaulan seinämän välinen kontakti on riittämätön. Tämä saattaisi vähentää EVAR:n jälkeisten uusien toimenpiteiden suurta määrää tässä potilasryhmässä.10,11
Tyypin II endoleakkeja pidetään hyvänlaatuisina, jos potilas on oireeton eikä AAA-pussi laajene; pienet endoleakit voivat kuitenkin trombosoitua spontaanisti. Jos endoleak on edelleen olemassa 6 kuukauden tarkkailun jälkeen, sen häviäminen on epätodennäköistä. Hoito on perusteltua tässä tapauksessa tai milloin tahansa, jos pussin laajentumisesta on viitteitä. Samoin kuin verisuonimuutoksessa, tyypin II endoleakissa veri kulkeutuu systolen aikana endoleak-onteloon, kiertyy ja poistuu endoleak-ontelosta diastolen aikana.12 Tyypin II endoleakit voidaan luokitella yksinkertaisiksi (pieni ontelo, ja niihin on sisään- ja ulospääsy yhdestä ainoasta verisuonesta) tai kompleksisiksi (useita sisään- ja ulospääsyverisuonia).
Tyypin II endoleakit voidaan hoitaa endovaskulaarisella tai perkutaanisella lähestymistavalla. Endovaskulaarinen lähestymistapa voi olla varsin haastava, sillä se edellyttää mikrokatetrin kärjen asettamista AAA-pussin sisään. Tyypillisesti pääsy saavutetaan ylemmän suoliliepeenvaltimon kautta (IMA:n retrogradisella mikrokatetroinnilla Riolanin valtimoiden marginaalisen/kaaren kautta) (kuva 2) tai iliolumbaalihaaran lähestymistavan kautta (lannerangan haaran retrogradisella mikrokatetroinnilla). Pääsy voi olla mahdollista myös siirteen distaalisen pään ja verisuonen seinämän väliin asetetun katetrin kautta. Mikrokatetrin sakografian jälkeen AAA-pussi yleensä emboloidaan ja tromboosi luodaan liimalla, trombiinilla, DMSOEVOH-liuoksella tai kierteillä. Samoin kuin verisuonimuutosten endovaskulaarisen hoidon periaatteiden mukaisesti, jos ulosmenevä verisuoni tunnistetaan, tämän verisuonen proksimaalinen tukkiminen on yritettävä, samoin kuin distaalisen sisäänmenevän valtimon (tai sisäänmenevien valtimoiden) tukkiminen mahdollisimman läheltä AAA-pussin aukkoa, jos se on mahdollista.
Transarteriaalinen embolisaatio valtimoon, joka syöttää endoleak-onteloa, on osoittautunut tehottomaksi, sillä se tuottaa vain lyhytaikaisen vasteen, jos embolinen aine ei pääse pussiin. Lopulta endoleak uusiutuu rekrytoimalla lisää aortan sivuhaaran verisuonia. Tässä tilanteessa suora perkutaaninen pääsy aneurysmapussiin on hyvä vaihtoehto yhdessä endovaskulaaristen tekniikoiden kanssa tai niiden sijasta, jos pussiin ei pääse käsiksi endovaskulaarisella lähestymistavalla. Tämä edellyttää yleensä CT- ja läpivalaisuohjauksen yhdistelmää.
Vatsaontelon CT-kuvaus kontrastiaineen kanssa on ratkaisevan tärkeää endoleckan sijainnin tunnistamiseksi. Suora perkutaaninen translumbaalinen pääsy aneurysmapussiin saavutetaan 18-gauge-neulalla CT-ohjauksessa. Jäykän 0,035 tuuman langan yli neula vaihdetaan 5 F:n lyhyeen puolikaarevaan katetriin (Kumpe, Cook Medical). Kun CT on vahvistanut, että katetrin kärki on paikallaan, aneurysmapussin embolisaatio tehdään läpivalaisuohjauksessa. Säkografia suoritetaan yleisesti endoleak-anatomian määrittelemiseksi, trombosoitumattoman pussin koon ymmärtämiseksi ja mahdollisten poistuvien verisuonten tunnistamiseksi. Sakkografian jälkeen aneurysmapussi emboloidaan tai muodostetaan tromboosi liimalla, trombiinilla, DMSO-EVOH-liuoksella tai kierteillä (kuva 3). Riippuen aneurysmapussin konfiguraatiosta ja korrelaatiosta viereisiin elimiin voidaan harkita vaihtoehtoisia pääsyliittymiä (esim. transcaval tai stenttisiirteen kautta).
Tyypin III endoleakia hoidetaan tyypillisesti asettamalla päällekkäin stenttisiirteen raaja vuotokohtaan (vartalon ja raajan liitoskohtaan tai raajan ja ojennuksen liitoskohtaan). Tyypin IV endoleikkaus ei yleensä vaadi hoitoa, koska useimmissa tapauksissa stenttigraftin huokoisuus sulaa itsestään (merkityksellisempää ensimmäisen stenttigraftin sukupolven kohdalla) sen jälkeen, kun toimenpiteen sisäinen hepariinin antikoagulanttivaikutus on loppunut.
YHTEENVETO
Stenttigraftilla hoidetut aortan aneurysmat vaativat pitkäaikaista kuvantamisen seurantaa. Endoleak-tyyppi ohjaa parasta tapaa hallita sitä, mutta huolellinen potilasvalinta on edelleen paras tapa estää se. Endoleikkausten hoito endovaskulaarisilla ja perkutaanisilla tekniikoilla, mukaan lukien embolisaatio, jossa käytetään eri tekniikoita aneurysmapussiin pääsemiseksi, on auttanut vähentämään aneurysmapussin repeämistä endovaskulaarisen korjauksen jälkeen.
Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, on apulaisprofessori, verisuonitautien & toimenpideradiologian osasto, Etelä-Carolinan lääketieteellisessä korkeakoulussa Charlestonissa, Etelä-Carolinassa. Hän on ilmoittanut olevansa Terumo Interventional Systemsin, Cook Medicalin ja Baylis Medicalin konsultti. Tohtori Guimaraesin tavoittaa numerosta (843) 876- 5556; [email protected].
Ricardo Yamada, MD, on kliininen opettaja verisuonten & toimenpideradiologian osastolla Etelä-Carolinan lääketieteellisessä yliopistossa Charlestonissa, Etelä-Carolinassa. Hän ilmoittaa, ettei hänellä ole taloudellisia intressejä missään tässä mainituissa tuotteissa tai yrityksissä.
Claudio Schönholz, MD, on professori, verisuonten & toimenpideradiologian osasto, Etelä-Carolinan lääketieteellinen yliopisto Charlestonissa, Etelä-Carolinassa. Hän on ilmoittanut olevansa Gore & Associatesin tieteellisessä neuvoa-antavassa komiteassa.
- White GH, Yu W, May J. Endoleak: ehdotettu uusi terminologia kuvaamaan epätäydellistä aneurysman poissulkemista endoluminaalisen siirteen avulla. J Endovasc Surg. 1996;3:124-125.
- White GH, May J, Waugh RC, et al. Type III and type IV endoleak: towards a complete definition of blood flow in the sac after endoluminal AAA repair. J Endovasc Surg. 1998;5:305-309.
- White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms: classification, incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg. 1997;4:152-168.
- van Marrewijk C, Buth J, Harris PL, et al. Significance of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: the EUROSTAR experience J Vasc Surg. 2002;35:461-473.
- Marchiori A, von Ristow A, Guimaraes M, et al. Predictive factors for the development of type II endoleaks. J Endovasc Ther. 2011;18:299-305.
- Ten Bosch JA, Rouwet EV, Peters CT, et al. Contrast-enhanced ultrasound versus computed tomographic angiography for surveillance of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:638-643.
- Gilabert R, Bunesch L, Real MI, et al. Evaluation of abdominal aortic aneurysm after endovaskulaarisen korjauksen jälkeen: prospektiivinen validointi kontrastia vahvistavalla US:llä toisen sukupolven US-kontrastiaineella. Radiology. 2012;264:269- 277.
- Deodhar A, Kaufman J. Abdominaalisen aortan aneurysman endoleakit. In: Guimaraes M, Lencioni R, Siskin G, eds. Embolization Therapy: Principles and Clinical Applications. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015:411-418.
- Ayuso JR, de Caralt TM, Pages M, et al. MRA is useful as a follow-up technique after endovascular repair of aortic aneurysms with nitinol endoprostheses. J Magn Reson Imaging. 2004;20:803-810.
- Bail DH, Walker T, Giehl J. Vascular endostapling systems for vascular endografts (T)EVAR-systematic review-current state. Vasc Endovascular Surg. 2013;47:261-266.
- Mehta M, Henretta J, Glickman M, et al. Outcome of the pivotal study of the Aptus endovascular abdominal aortic aneurysms repair system. J Vasc Surg. 2014;60:275-285.
- Baum RA, Carpenter JP, Golden MA, et at. Tyypin 2 endoleckojen hoito vatsa-aortan aneurysman endovaskulaarisen korjauksen jälkeen: transarteriaalisen ja translumbaarisen tekniikan vertailu. J Vasc Surg. 2002;35:23-29.