Abstract
Tarkoitus. Esitetyssä tutkimuksessa käsiteltiin preoperatiivisia tutkimuksia ja leikkausmenetelmiä sekä kirjallisuutta koskien kahta tapausta, jotka leikattiin akuutin umpilisäkkeentulehduksen ennakkodiagnoosin perusteella ja joille todettiin caecumin divertikuliitti. Tapaus 1. 21-vuotias miespotilas, joka oli hakeutunut sairaalaan vatsakivun vuoksi, leikattiin akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ennakkodiagnoosin perusteella. Oikea hemikolektomia tehtiin, ja perioperatiivisesti todettiin perioperatiivisesti massa caecumissa. Histopatologisessa tutkimuksessa divertikkelin seinämässä havaittiin nekroosia ja tulehdusta. Tapaus 2. 36-vuotias naispotilas hakeutui päivystyspoliklinikalle vatsakivun vuoksi, ja hänet leikattiin akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ennakkodiagnoosin perusteella. Umpilisäkkeen poisto ja divertikulektomia suoritettiin, ja perioperatiivisesti todettiin tulehtunut divertikkeli caecumissa. Histopatologisessa tutkimuksessa paljastui akuutti tulehdus divertikkelin seinämässä. Päätelmät. Vaikka yksinäinen caecumin divertikuliitti on harvoin esiintyvä sairaus, se on otettava huomioon oikean alavatsakivun erotusdiagnostiikassa.
1. Johdanto
Solitary caecum divertikuliitti, jonka kuvasi ensisijaisesti Potier vuonna 1912, esiintyy useammin Aasian yhteiskunnissa kuin länsimaisissa yhteiskunnissa . Vaikka caecumin divertikuliitin etiologiaa ei ole täysin selvitetty, sitä pidetään yleensä synnynnäisenä ja se kattaa kaikki paksusuolen seinämän kerrokset . Koska caecumin divertikuliitin oireet ja kliiniset löydökset muistuttavat akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta, sen diagnosointi ennen leikkausta on vaikeaa, eikä sen todellista esiintyvyyttä siksi tunneta. Niissä tapauksissa, jotka leikattiin akuutin umpilisäkkeen diagnoosin perusteella, todettiin kuitenkin, että caecumin divertikuliitti oli suhteessa 1/300 . Kaekumin divertikuliitin optimaalinen hoito on kiistanalainen. Vaikka jotkut kirjoittajat hyväksyvät kirurgisen hoidon sen korkean uusiutumis- ja komplikaatioluvun vuoksi, jotkut toteavat, että lääkehoito on aktiivista ja turvallista sen alhaisen uusiutumisasteen vuoksi .
Diagnoosiprosessit ja hoitomenetelmät kahdesta tapauksesta, jotka leikattiin akuutin umpilisäkkeen takia ja joissa caecum divertikuliitti todettiin leikkauksen aikana, esiteltiin yhdessä kirjallisuuden kanssa tässä tutkimuksessa.
2. Tapaus 1
21-vuotias miespuolinen potilas hakeutui ensiapupoliklinikalle valituksin vatsakivusta, pahoinvoinnista ja oksentelusta, jotka alkoivat 2 päivää sitten. Potilaan henkilö- ja perhehistoriassa ei ollut mitään erikoista. Verenpaine, pulssi ja kainalolämpö määritettiin vastaavasti 120/80 mmHg, 96/minuutti ja 38,2 °C. Herkistyminen, puolustus ja rebound-löydökset määritettiin oikeassa alemmassa kvadrantissa vatsan tutkimisen aikana. Potilaan laboratoriotutkimuksessa biokemiallinen ja täydellinen virtsa-analyysi olivat normaaleissa rajoissa ja leukosyyttien määrä oli 12100 K/uL (normaali vaihteluväli: 4600-10200). Potilaan radiologisessa tutkimuksessa pystysuorassa vatsan röntgenkuvassa ei todettu mitään erikoista. Vatsan ultraäänitutkimuksessa (USG) todettiin vapaata nestettä suolen silmukoiden välissä oikeassa alemmassa kvadrantissa ja mesenkymaalinen lymfadenopatia. Potilas otettiin leikkaukseen akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ennakkodiagnoosilla, ja vatsaonteloon mentiin Mc Burneyn viillolla. Umpilisäkkeessä havaittiin 15-20 kuutiosenttimetriä seerumilaatuista nestettä tähystyksessä. Umpilisäkkeen ulkonäkö oli normaali. Seitsemän senttimetriä pitkä ja tulehtunut massa todettiin ileo-cecal-venttiilin proksimaalisessa osassa tähystyksen jatkuessa (kuva 1). Lisäksi potilaalle tehtiin näiden löydösten vuoksi subumbilikaalinen mediaaniviilto. Koska leesiota ei voitu erottaa hyvän- ja pahanlaatuiseksi, potilaalle tehtiin oikea hemikolektomia ja ileotransversostomia. Potilas kotiutui sairaalasta leikkauksen jälkeisenä 7. päivänä ilman ongelmia. Kappaleen makroskooppisessa tutkimuksessa todettiin ulosteeseen liittyvä divertikuliitti caecumin divertikkelissä (kuva 2), ja kappaleen histopatologisessa tutkimuksessa todettiin voimakas tulehdus ja nekroosi divertikkelin seinämässä (kuva 3).
Intraoperatiivinen kuva yksinäisen umpisuolen divertikkelitulehduksen muodostamasta tulehtuneesta paksusuolen massasta.
Makroskooppinen kuva resektiokappaleesta, jossa on umpisuolen suolen divertikkeli, divertikkelin seinämän paksuuntuminen ja sen sisällä fekalooma.
Histopatologiset kuvat resektiokappaleesta (fokaaliset muraali-infarktilöydökset, ruuhkautuneet verisuonirakenteet pitkin koko suolen seinämää, muscularis propria, joka osoittaa jatkuvuutta suolen linjaa pitkin, johon divertikuliitti muodostui ja joka tulee selväksi histokemiallisella Masson-Trichrome-menetelmällä, näkyy myös kuvassa (b), ödeema- ja tulehduslöydökset kiinnittivät huomiota.). (a) fokaalinen muraali-infarkti (HE X 40), (b) muscularis propria, merkitty sinisellä nuolella (Masson-Trichromex 100).
3. Tapaus 2
Tapauksen 2
36-vuotiaan naispotilaan, joka oli hakeutunut päivystyspoliklinikalle noin edellisenä päivänä vatsan ympärillä alkaneen ja oikeaan alaneljännekseen paikallistuneen kivun vuoksi, verenpaine, pulssi ja kainalokuume olivat vastaavasti 110/70 mmHg, 102/minuutti, 38,0 °C. Herkistyminen, puolustus ja rebound-löydökset määritettiin oikeassa alemmassa kvadrantissa vatsan tutkimisen aikana. Laboratoriotutkimuksessa biokemiallinen ja täydellinen virtsa-analyysi olivat normaaleissa rajoissa, ja leukosyyttien määrä oli 17000 K/uL (normaali vaihteluväli: 4600-10200).
Potilaan radiologisessa tutkimuksessa pystysuorassa vatsan röntgenkuvauksessa ei todettu mitään erikoisuutta. Suoritetussa USG:ssä todettiin vapaata nestettä suolen silmukoiden välissä oikeassa alemmassa kvadrantissa. Potilas otettiin leikkaukseen akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ennakkodiagnoosilla ja vatsaan tehtiin Mc Burneyn viilto. Retrokekaalinen paikallinen umpilisäke todettiin normaaliksi ja perikekaalinen minimaalinen vapaa neste, joka oli seerumilaatuista, todettiin tutkimuksessa. Tulehtunut umpilisäkkeen divertikuliitti, jonka juuren läpimitta oli 1 cm, pituus 1,5 cm ja läpimitta 1 cm, todettiin tähystyksen jatkuessa umpilisäkkeen etuseinämässä, 1 cm proksimaalisesti ileo-cecal-venttiilistä, tulehtuneen epiploisen umpilisäkkeen alla. Umpilisäkkeen poisto ja divertikulektomia tehtiin. Potilas, jolle aloitettiin suun kautta syötävä ruoka 12 tunnin kuluttua, kotiutettiin sairaalasta 2. päivänä täydellisen kirurgisen paranemisen jälkeen. Resektiokappaleen histopatologisessa tutkimuksessa divertikkelin seinämässä todettiin selväpiirteisen akuutin tulehduksen löydös.
4. Keskustelu
Ympäri 80 % caecumin divertikkelitulehduksista on anatomisesti 1-2 cm:n etäisyydellä ileo-kecaaliläpän kohdalla, ja noin 60 %:lla niistä nähdään caecumin etupuolella . Jos tulehdus divertikulien paikallistettu etupuolella caecum tapahtuu, perforoitunut ja yleistynyt peritoniitti taulukko muodot; posterior paikallistettu tapauksissa voi pikemminkin jäljitellä kliinisesti perforoitunut paksusuolen karsinooma massana . Caecumin divertikuliitin preoperatiivinen diagnosointi on vaikeaa, koska oireet muistuttavat akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta. Useimmat kirjoittajat toteavat, että akuutin umpilisäkkeen ja kaekumin divertikuliitin erottaminen toisistaan preoperatiivisesti on hyvin vaikeaa oireiden samankaltaisuuden vuoksi, mutta jotkut kirjoittajat mainitsevat, että taudin pidempi kesto kuin umpilisäkkeen, ei pahoinvointia ja oksentelua, vähemmän myrkylliset ominaisuudet ovat divertikuliitin erityispiirteitä. Näiden kahden kokonaisuuden erottaminen toisistaan on kuitenkin hyvin vaikeaa, eikä ole olemassa mitään kliinistä löydöstä tai diagnoositestiä, jonka avulla voitaisiin tarkasti diagnosoida umpisuolen divertikuliitti. Kliinisistä, laboratorio- ja kaikista radiologisista tutkimuksista huolimatta yli 70 prosenttia näistä tapauksista leikattiin akuutin umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi. Vain 9 % caecumin divertikuliittitapauksista diagnosoidaan tarkasti ennen leikkausta, ja suurimmalle osalle näistä tapauksista tehdään umpilisäkkeen poisto.
Oikean paksusuolen divertikuliitti voidaan diagnosoida preoperatiivisesti kolonoskopialla ja kontrastia tehostetulla kolonografialla. Jos kyseessä on divertikuliitti, nämä tutkimukset ovat kuitenkin vasta-aiheisia hätätilanteessa, koska perforaatio tai bariumin työntyminen ulos luumenista on todennäköistä . Kaekumin divertikuliitin preoperatiivisessa oikeassa diagnosoinnissa USG ja kontrastivahvisteinen tietokonetomografia ovat hyödyllisiä . USG voi antaa suoraa tai epäsuoraa tietoa akuutista umpisuolen divertikuliitista. Paksusuolen seinämässä oleva ympyrän muotoinen tai elliptinen hypoekaikuinen tai anekaikuinen alue, joka on paksuuntunut segmentaalisesti, on tärkeä sonografinen löydös . Chou ym. raportoivat, että he pystyivät erottamaan akuutin umpilisäkkeen ja oikean paksusuolen divertikuliitin toisistaan 100 prosentin tarkkuudella vatsaontelon USG:n avulla 934 potilaalla, joilla oli kipua oikeassa alemmassa kvadrantissa. Tätä tutkimusta, jonka mukaan USG:tä voidaan käyttää 91,3 %:n tarkkuudella ja 99,8 %:n selektiivisyydellä paksusuolen divertikuliitin diagnosoinnissa, ei kuitenkaan ole vahvistettu muissa tutkimuksissa . Tämä ero voi johtua ultraäänitutkimusta suorittavan henkilön kokemuksesta. Näin ollen, vaikka USG tehtiin molemmille tutkimuksessamme esitetyille tapauksille, mitään divertikuliittiin liittyvää löydöstä ei määritetty.
Jang ym. totesivat tutkimuksessaan, että divertikuliitin ja karsinooman erottaminen toisistaan voitiin tehdä ohuella CT:llä 92,5 prosentin tarkkuudella . Ja toisessa tutkimuksessa he totesivat, että CT oli 85 % tarkka, 68 % selektiivinen, 28 % positiivinen ennustava, 97 % negatiivinen ennustava ja 70 % diagnostisesti tarkka oikean paksusuolen divertikuliitin osalta . Suolen seinämän paksuuntuminen oikean paksusuolen tasolla, perikoloninen rasvainfiltraatio, perikoloninen absessi ja ekstraliminaalinen ilma ovat oikean paksusuolen divertikuliitin löydöksiä CT:ssä. Nämä ovat kuitenkin epäspesifisiä, ja niitä voi esiintyä myös ileo-cecal-alueen syövissä .
Koska useimmissa tapauksissa, joissa on caecumin divertikuliitti, esiintyy akuuttia vatsakipua, leikkauspäätös tehdään kliinisen tutkimuksen ja laboratoriolöydösten perusteella käyttämättä kuvantamismenetelmiä . Kun caecumin divertikuliitin hoitoa koskevaa kirjallisuutta tutkittiin, havaittiin, että on olemassa laaja kirjo konservatiivisesta lääkehoidosta oikeaan hemikolektomiaan . Vaikka umpisuolen divertikuliitin hoidosta ei ole yksimielisyyttä, konservatiivista hoitoa suositellaan yleensä tapauksissa, joissa leikkausta edeltävä diagnoosi on vahvistettu ja jotka eivät ole monimutkaisia, ja kirurgista hoitoa suositellaan tapauksissa, joissa on komplikaatioita, kuten perforaatio ja paiseet . Kirurgisen hoidon vaihtoehdot, kuten divertikulektomia, ileokoliininen resektio tai oikea hemikolektomia, mainitaan, mutta suoritettava kirurginen menetelmä on määritettävä peroperatiivisten löydösten perusteella. Yang ym. totesivat tutkimuksessaan, että jos perioperatiivisesti epäiltiin pahanlaatuisuutta, se indikoi kolektomiaa, Fang ym. suosittelivat oikeaa hemikolektomiaa lopulliseksi hoidoksi, Papaziogas ym. totesivat, että divertikulektomia oli riittävä. Esitetyssä tutkimuksessa oikea hemikolektomia suoritettiin yhdelle tapauksista, koska leikkauksen aikana havaittiin massa ja karsinoomaepäilyä ei voitu sulkea pois; toista tapausta hoidettiin kirjallisuudessa tarjotulla divertikulektomialla, joka oli rajoitettu kirurginen menetelmä yhdessä umpilisäkkeenpoistomenettelyn kanssa, koska karsinoomaepäilyä ei ollut.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kun caecumin divertikuliittiä pidetään useammin Aasian yhteiskunnissa, se on otettava huomioon erotusdiagnostiikassa erityisesti potilailla, joilla on umpilisäkkeen poisto, epätyypilliset oireet ja akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvä oikean alemman kvadrantin kipu. Koska diagnoosi ennen leikkausta muuttaa täysin hoitomenetelmää, erotusdiagnoosi on näissä tapauksissa tehtävä radiologisin menetelmin. Jos diagnoosi todetaan leikkauksen aikana, kun ei ole epäilystä perforaatiosta, massanmuodostuksesta tai karsinoomasta, on tehtävä rajoitettu resektio, kuten divertikulektomia.