Polven nivelrikko (OA) on hyvin yleinen, ja noin 33-85 %:lla yli 55-vuotiaista on röntgenkuvausnäyttöä sairaudesta. Kaikenlaista polvikipua esiintyy 20-30 %:lla 65-vuotiaista ja sitä vanhemmista. Polvikivusta kärsii maailmanlaajuisesti 250 miljoonaa ihmistä, ja määrän odotetaan kasvavan väestön ikääntyessä ja OA:sta johtuvan polvikivun yleistyessä. OA:n aiheuttaman polvikivun riskitekijöihin kuuluvat korkea painoindeksi (BMI), aiemmat nivelvammat, ammatilliset vaaratekijät, jotka aiheuttavat polviniveleen liiallista mekaanista rasitusta, ja rakenteellinen virheasento. Krooninen polvikipu johtaa työkyvyttömyyteen, psyykkiseen ahdistukseen ja heikentyneeseen elämänlaatuun.
Polven OA:n merkkejä ja oireita ovat kipu, joka lisääntyy aktiivisuuden myötä ja paranee levossa, turvotus, lämmön tunne, jäykkyys erityisesti aamuisin tai passiivisen jakson jälkeen, krepitus ja heikentynyt liikelaajuus.
Ooptimaalisten hoitovaihtoehtojen puuttuessa tarvitaan vaihtoehtoisia menetelmiä potilaiden hoitamiseksi, joilla on OA:n aiheuttama polvikipu. Suhteellisen uusi vaihtoehto on genikulaarihermojen radiotaajuusablaatio (RF-ablaatio)
Hoitoon kuuluvat konservatiiviset vaihtoehdot, kuten fysioterapia, tulehduskipulääkkeet ja steroidi- tai hyaluronihappoinjektiot. Tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että 40 mg:n nivelensisäisellä triamsinolonilla verrattuna lumelääkkeeseen (keittosuolaliuokseen) saatiin aikaan suurempi ruston menetys eikä polvikivussa ollut merkittävää eroa kahden vuoden kuluttua. Muissa hyaluronihappoinjektioiden tehoa koskevissa tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia tuloksia.
Jos kipu on voimakasta tai jos konservatiivinen hoito ei ole tehonnut, polven totaalinen tekonivelleikkaus (TKA) on yksi vaihtoehto. Toimenpiteeseen liittyy perioperatiivisia ja postoperatiivisia riskejä, kuten kroonisen kivun kehittyminen (noin 20 %) ja implantin rajallinen pitkäikäisyys. Lisäksi kaikki potilaat eivät sovellu TKA:han nuoren iän, korkean BMI:n tai lääketieteellisten liitännäissairauksien vuoksi.
Nonsteroidiset tulehduskipulääkkeet voivat auttaa kivun hallinnassa, mutta niihin liittyy kuitenkin huomattavia riskejä, kuten mahalaukun verenvuoto ja lisääntyneet sydän- ja verisuonitapahtumat. Duloksetiinia, joka on Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston hyväksymä tuki- ja liikuntaelinten kivun hoitoon, voidaan myös käyttää. Opioidien käyttö voi johtaa lukuisiin haittavaikutuksiin, kuten riippuvuuteen, toleranssiin, hyperalgesiaan, endokriiniseen epätasapainoon ja riippuvuuteen.
Ooptimaalisten hoitovaihtoehtojen puuttuessa tarvitaan vaihtoehtoisia menetelmiä, joilla hoidetaan potilaita, joilla on OA:sta johtuvaa polvikipua. Suhteellisen uusi vaihtoehto on genikulaarihermojen radiotaajuusablaatio (RF). Genikulaarihermot lähtevät sääri- ja peroneushermojen haaroista. Säärihermosta lähtee ylempi ja alempi mediaalinen genikulaarihermo. Hermo peroneus communis synnyttää ylemmän ja alemman lateraalisen genikulaarihermon; jälkimmäiseen ei kuitenkaan kohdisteta radiotaajuushoidon yhteydessä, koska se on lähellä hermo peroneus communis peroneusta ja koska se aiheuttaa jalkaterän pudotuksen riskin. Neljäs hermokohde voi olla vastus intermediuksen haara, erityisesti subpatellarisen kivun yhteydessä. (Ks. kuva 1.)
Lämpö- tai sisäisesti jäähdytettyä RF-ablaatiota voidaan käyttää genikulaarihermojen denervointiin. Ylemmän mediaalisen, ylemmän lateraalisen ja alemman mediaalisen alemman mediaalisen genikulaarihermon kohde on reisiluun tai sääriluun varren ja epikondyylin välinen liitoskohta. Vastus intermedius -hermon haaran kohde on noin 2 cm patellan yläpuolella keskiviivalla. Jos käytetään perinteistä RF-ablaatiota, kuhunkin kohteeseen on tehtävä useita vaurioita. (Ks. kuva 2.) Kondyylit on kohdistettava oikein, jotta neulan pistosyvyys voidaan mitata tarkasti (ks. kuva 3), ja neulat on työnnettävä noin kaksi kolmasosaa matkasta reisiluun akselin poikki ylemmän mediaalisen ja ylemmän lateraalisen genikulaarihermon osalta ja noin puolessa välissä sääriluun akselin poikki alemman mediaalisen genikulaarihermon osalta. RF-leesio olisi suoritettava asianmukaisen sensorisen ja motorisen testauksen jälkeen.
Randomoidut kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että RF-ablaatio on tehokas keino genikulaarihermon denervointiin. Choi ym.4 suorittivat kaksoissokkoutetun ja satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, jossa verrattiin genikulaarisen RF-ablaation tehoa näennäistoimenpiteeseen. He havaitsivat, että visuaaliset analogiset pistemäärät (VAS) laskivat tilastollisesti merkitsevästi RF-ryhmässä verrattuna näennäishoitoon. Lisäksi potilaat raportoivat merkittävästä toiminnallisesta paranemisesta ja tyytyväisyydestä hoitoon kolmen kuukauden seurannassa.
Davis ym. vertasivat jäähdytetyn RF-ablaation tehokkuutta ja turvallisuutta kortikosteroidi-injektioihin potilailla, joilla oli polven OA. Kaikille potilaille tehtiin diagnostinen blokki ylemmän mediaalisen, ylemmän lateraalisen ja alemman mediaalisen genikulaarihermon alueelle. Jos potilaat ilmoittivat, että heidän numeerinen pistemääränsä (NRS) laski 50 prosenttia, heidät satunnaistettiin saamaan yksi nivelensisäinen kortikosteroidi-injektio tai jäähdytetty RF-ablaatio. Jäähdytetyn RF-ablaation ryhmässä havaittiin NRS-pisteiden, Oxfordin polven pisteytyksen ja koetun kokonaisvaikutuksen merkittävää vähenemistä kuuteen kuukauteen asti, eikä toimenpiteellä ollut raportoituja sivuvaikutuksia. Parhaillaan on käynnissä toinen tutkimus, jossa verrataan jäähdytetyn RF-ablaation tehokkuutta hyaluronihapon yksittäiseen nivelsisäiseen injektioon.
Genikulaarihermojen RF-denervaatiota pidetään yleisesti ottaen turvallisena; mahdollisia komplikaatioita ovat kuitenkin verenvuoto, infektio, kipu toimenpidekohdassa ja ihon palaminen. Toimenpidettä suoritettaessa on varmistettava, että elektrodin kärki on riittävän syvällä pehmytkudoksessa ihon palamisen estämiseksi.
Vaikka lisätutkimuksia tarvitaan, RF-ablaatio OA:han liittyvän polvikivun lievittämiseksi ansaitsee harkinnan mekanismina opioidien annon vähentämiseksi, kivun vähentämiseksi ja elämänlaadun parantamiseksi.
Kuva 1: Polven anteroposteriorinen kuva
Röntgenkuvat anteroposteriorisesta (A) ja lateraalisesta (B) näkymästä esittävät yksityiskohtaisesti ruostumattomasta teräksestä valmistetut johdot, jotka sijoitettiin neljän polven etukapselia syöttävän hermohaaran varrelle. C on anteroposteriorinen näkymä, jossa valkoisilla nuolilla on merkitty vastus intermedius -lihaksesta lähtevä haara, joka kulkee suunnilleen reisiluun etuosan keskiviivaa pitkin.
Painettu luvalla lähteestä: Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. Innervation of the anterior capsule of the human knee: implications for radiofrequency ablation. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
Kuva 2: Perinteisen radiotaajuusablaation kohteet
Loppuneulan sijainti anterioposteriorisessa ja lateraalisessa näkymässä ylemmän mediaalisen ja lateraalisen genikulaarihermon sekä alemman mediaalisen genikulaarihermon osalta.
Painettu Halyard Health, Inc:n luvalla.
Kuva 3: Epikondylien virheellinen kohdistus
Lateraalikuvassa näkyy epikondylien virheellinen kohdistus.
Painettu Halyard Health, Inc:n luvalla.