Sir,
Viime aikoina on keskusteltu siitä, mikä on optimaalinen hematokriittitaso (Hct), joka minimoi munuaispotilaiden kardiovaskulaarisen riskin, ja tutkimukset ovat antaneet ilmeisen ristiriitaisia tuloksia. Laboratorion suorittama anemia-asteen tarkka ja toistettavissa oleva seuranta on välttämätöntä, jos halutaan tehdä päteviä vertailuja eri munuaiskeskuksissa tuotettujen tietojen välillä.
Munuaissairauteen liittyvää anemiaa on perinteisesti seurattu ja hoidettu yksinomaan Hct:n avulla, mutta hemoglobiinia (Hb) pidetään yhtä käyttökelpoisena, ja näitä testejä on käytetty keskenään vaihdellen. Olemme olleet huolissamme raporteista, jotka koskevat Hct:n suhteellista tarkkuutta anemian seulonnassa, ja olemme vertailleet eri menetelmillä analysoituja Hct-arvoja. Kaikki verinäytteet kerättiin dipokaliumetyleenidiamiinitetraetikkahappoon (K2EDTA), ja ne analysoitiin 5 tunnin kuluessa laskimoon pistämisestä.
Aluksi vertasimme 46 tuoreen diagnostisen verinäytteen Hb- ja Hct-arvoja käyttämällä Coulter STKS -sytometriä (Coulter Electronics, Hialeah, FL) ja myös H2-sytometriä (Technicon Instruments Corp). Kaikki sytometrit laskevat Hct:n epäsuorasti arvioimalla ensin keskimääräisen solutilavuuden (MCV) elektronisesti, mutta STKS- ja H2-sytometrit käyttävät eri toimintaperiaatteita: suosittua impedanssiperiaatetta solujen mitoittamisessa ja uudempaa kahden kulman valonsirontatekniikkaa isotilavuudeltaan pallomaisilla punasoluilla. Molemmat sytometrit kalibroitiin valmistajien suositusten mukaisesti.
Täysverenkuva Hct-pitoisuudet, jotka mitattiin peräkkäisillä diagnostisilla pyynnöillä STKS:llä (0,396±0,081, keskiarvo±SD), vaihtelivat 0,255:stä 0,567:ään, ja ne erosivat merkitsevästi niistä, jotka saatiin Technicon H2 -laitteistolla mitatuista Hct-pitoisuusluvuista (0,416±0,080), kun ne analysoitiin parittaisella t-testillä (P<0,0001). Samojen näytteiden samanaikaiset Hb-pitoisuudet (13,9±3,0 ja 13,6±3,1) eivät eronneet merkitsevästi toisistaan (P=>0,17).
Vertailimme tämän jälkeen automatisoituja Hct-arvoja (STKS Coulter) manuaaliseen mikrohematokriittisentrifugimenetelmään ja radioisotooppiseen laimennuslaskentamenetelmään, jossa käytimme jodinoitua (125I) ihmisen seerumin albumiinia. Mikrohematokriittimenetelmä oli NCCLS:n (National Committee for Clinical Laboratory Standards) hyväksymä standardi. Kunkin verinäytteen mikrokapillaaristen punasolupylväiden pituudet mitattiin tarkasti (n=5, CV% <2) mikroskoopilla. Verinäytteet (n=121) valittiin STKS:llä siten, että Hct-arvojen vaihteluväli oli laaja (0,215-0,664), ja näistä 60 oli mikrosyyttisiä (MCV <80 fl). Saadut Hct-arvot olivat 0,438±0,105 (keskiarvo±SD) sentrifugoidulla, 0,403±0,107 automaattisella sytometrisellä ja 0,421±0,113 isotooppilaimennusmenetelmällä tehdyllä analyysillä. Kaikkien kolmen menetelmän tulokset erosivat merkitsevästi toisistaan parittaisella t-testillä (P<0,0001), ja erot on ilmaistu taulukossa 1.
Mikrohematokriittiarvoja, jotka on mitattu referenssimikrohematokriittisentrifugimenetelmällä ja Coulter STKS:llä, verrataan isotooppilaimennusmenetelmällä mitattuihin arvoihin
| Haematokriitti | (n) | Keskiarvot ja prosentuaaliset erot isotooppisista hematokriittiarvoista | |||||
| Väli | Isotooppinen menetelmä Keskiarvot | Manuaalinen menetelmä Keskiarvot (%:n eroavaisuus) | Coulter STKS Keskiarvot (%:n eroavaisuus) | ||||
| ><0.3 | 0.267 | 24 | 0.292 (+11.8%) | 0.256 (-3%) | |||
| 0.3-0.4 | 0.352 | 27 | 0.376 (+6.8%) | 0.329 (-6.5%) | |||
| 0.4-0.5 | 0.462 | 40 | 0.477 (+3.3%) | 0.446 (-3.5%) | |||
| >0.5 | 0.561 | 30 | 0.559 (-0.4 %) | 0.532 (-5.2 %) | |||
| Total | 0.421 | 121 | 0.438 (+4.0%) | 0.403 (-4.3 %) | |||
| Haematokriitti | (n) | Keskiarvot ja prosentuaaliset erot isotooppisiin hematokriittiarvoihin | . | |||
| Väli | Isotooppinen menetelmä Keskiarvot | Manuaalinen menetelmä Keskiarvot (%:n ero) | Coulter STKS Keskiarvot (%:n ero) | |||
| 0.267 | 24 | 0.292 (+11.8%) | 0.256 (-3%) | |||
| 0.3-0.4 | 0.352 | 27 | 0.376 (+6.8%) | 0.329 (-6.5%) | ||
| 0.4-0.5 | 0.462 | 40 | 0.477 (+3.3%) | 0.446 (-3.5%) | ||
| >0.5 | 0.561 | 30 | 0.559 (-0.4%) | 0.532 (-5.2%) | ||
| Total | 0.421 | 121 | 0.438 (+4.0%) | 0.403 (-4.3 %) | ||
+ Osoittaa yliarviointia; – Osoittaa aliarviointia
Haematokriittiarvoja, jotka on mitattu referenssimikrohaematokriittisellä sentrifugimenetelmällä ja Coulter STKS:llä, verrataan isotooppilaimennusmenetelmään
| Haematokriitti | (n) | Keskiarvot ja prosentuaaliset erot isotooppisista hematokriittiarvoista | ||||
| Väli | Isotooppinen menetelmä Keskiarvot | Manuaalinen menetelmä Keskiarvot (%:n erotus) | Coulter STKS Keskiarvot (%:n erotus) | |||
| <0.3 | 0.267 | 24 | 0.292 (+11.8%) | 0.256 (-3%) | ||
| 0.3-0.4 | 0.352 | 27 | 0.376 (+6.8%) | 0.329 (-6.5%) | ||
| 0.4-0.5 | 0.462 | 40 | 0.477 (+3.3%) | 0.446 (-3.5%) | ||
| >0.5 | 0.561 | 30 | 0.559 (-0.4 %) | 0.532 (-5.2 %) | ||
| Total | 0.421 | 121 | 0.438 (+4.0 %) | 0.403 (-4.3 %) | ||
| Haematokriitti | (n) | Keskiarvot ja prosentuaaliset erot isotooppisista hematokriittiarvoista | . | |||
| Väli | Isotooppinen menetelmä Keskiarvot | Manuaalinen menetelmä Keskiarvot (%:n ero) | Coulter STKS Keskiarvot (%:n ero) | |||
| 0.267 | 24 | 0.292 (+11.8%) | 0.256 (-3%) | |||
| 0.3-0.4 | 0.352 | 27 | 0.376 (+6.8%) | 0.329 (-6.5%) | ||
| 0.4-0.5 | 0.462 | 40 | 0.477 (+3.3%) | 0.446 (-3.5%) | ||
| >0.5 | 0.561 | 30 | 0.559 (-0.4 %) | 0.532 (-5.2 %) | ||
| Total | 0.421 | 121 | 0.438 (+4.0%) | 0.403 (-4.3 %) | ||
+ Osoittaa yliarviointia; – Osoittaa aliarviointia
Hct-arvojen menetelmäkohtaisuuden tekniset syyt ovat monimutkaisia . Lyhyesti sanottuna sytometrit eivät ole suoria mittauslaitteita vaan komparaattoreita, jotka kalibroidaan käyttäen normaaleja soluja. Raudanpuutteisten punasolujen elektronisessa mitoituksessa voi esiintyä virheitä, koska solukalvot ovat vähemmän joustavia ja keskimääräinen soluhemoglobiini (MCH) on pienentynyt normaaliin verrattuna . Munuaisverinäytteissä on aiemmin havaittu huomattavia Hct-vaihteluita, kun on käytetty sytometrejä, joiden toimintaperiaate on erilainen. Tällaisten epänormaalien solujen koko yliarvioidaan aina perinteisillä sentrifugointimenetelmillä punasolupylvääseen jääneen plasman tilavuuden lisääntymisen vuoksi (taulukko 1), ja ne on korjattava. Katsoimme, että isotooppinen lähestymistapa, vaikkakin työläs, antaisi tarkimman (100 %) mittaustuloksen punasolujen tilavuudesta (taulukko 1).
Toisaalta Hb-pitoisuudet mitataan suoraan yksinkertaisilla kolorimetrisillä menetelmillä, jotka ovat yhteisiä kaikille analyyseille, sekä manuaalisille että automaattisille. Hemoglobiinin mittaus kalibroidaan tarkasti ja täsmällisesti käyttämällä syaanimetaemoglobiinin vertailumenetelmää, jota varten on saatavilla kansainvälisiä vertailuvalmisteita. Pidämme Hb:tä Hct:tä parempana anemian seurannassa, koska näitä kansainvälisiä vertailustandardivalmisteita on saatavilla ja koska määritysmenetelmä on suora ja yksinkertainen. Hct-mittauksille ei ole olemassa tällaisia vertailustandardeja, ja Hct-tulokset ovat menetelmäkohtaisia. Tätä seikkaa korostaa se, että kaupalliset laadunvalvontaverivalmisteet, joita käytetään sytometrien kalibrointiin, kuten CBC-Tech (R and D Systems, Inc, Minneapolis, MN), tuottavat Hct- (ja MCV-) tavoitearvotaulukoita, jotka ovat menetelmäkohtaisia (tai laitekohtaisia) ja poikkeavat merkittävästi toisistaan; vastaavat Hb-tavoitearvot ovat käytännöllisesti katsoen identtiset.
Hb:n lisäetuna anemian seurannassa on sen suhteellinen stabiilius laskimoon pistämisen jälkeen. Hct-arvot nousevat verinäytteen vanhetessa solunulkoisen nesteen imeytymisen vuoksi, kun taas Hb-arvot eivät nouse. Tämä todettiin hiljattain julkaistussa Pohjois-Amerikassa tehdyssä monikeskuksisessa normaali hematokriittitutkimuksessa, jossa verinäytteet käsiteltiin yhdessä keskuslaboratoriossa ja saapuvien näytteiden (joista osa oli iäkkäitä) Hct-arvot johdettiin Hb-arvoista kertomalla ne 3:lla Hct:n yliarvioinnin eliminoimiseksi.
Tärkeä viesti nefrologeille on se, että Hb-arvot ovat aina parempia kuin Hct-arvot maksimissaan maksimääriä maksimissaan maksimissaan maksimimäärän ollessa suurempi maksimimäärän ollessa suurempi maksimimäärän ollessa suurempi maksimimäärän ollessa pienempi kuin Hct-arvojen ollessa pienempi maksimimäärän ollessa suurempi maksimimäärä. Hemoglobiini ja Hct ovat molemmat erinomaisia anemian korrelaatioita ja korreloivat hyvin keskenään. Hct-tulokset ovat kuitenkin menetelmäkohtaisia, kun taas Hb-tulokset eivät ole. Lisäksi raudanpuute voi suurentaa Hct:n mittauksessa käytettävien eri tekniikoiden tulosten välisiä eroja. Hemoglobiinimittauksiin vaikuttavat yhtä vähän muuttujat, kuten munuaispotilaiden nesteytystila, kuin punasolujen muoto. Näin ollen Hb:n seuranta mahdollistaa hienovaraisemman kontrollin yksittäisten munuaispotilaiden kliinisessä hoidossa, ja sen pitäisi helpottaa pätevien vertailujen tekemistä eri munuaiskeskuksissa tuotettujen kliinisten tietojen välillä.
Besarab A, Kline Bolton W, Kline Bolton W, Browne JK et al. The effects of normal as opposed to low hematokriittiarvojen vaikutukset sydänsairauksia sairastavilla potilailla, jotka saavat hemodialyysihoitoa ja epoietiinia.
;
:
-590
Hemoglobiinin normalisointi: miksi ei? Puheenjohtajan työpajaraportti.
;
:
-79
Macdougall IC ja Ritz E. The normal hematokriittitutkimus dialyysipotilailla, joilla on sydänsairaus: olemmeko yhtään vähemmän hämmentyneitä tavoitehemoglobiinista?
;
:
-3033
Keen ML. Hemoglobiini ja hematokriitti: kliinisen tarkkuuden analyysi.
;
:
-86
National Committee for Clinical and Laboratory Standards.
. Villanova, PA: NCCLS,
(NCCLS document H7-A2)
England JM ja Down MC. Pakatun solutilavuuden määrittäminen 131I-ihmisen seerumialbumiinilla.
;
:
-370
Paterakis GS, Laoutaris NP, Alexia SV ym. punasolujen muodon vaikutus punasolujen tilavuuden mittaukseen. Ehdotettu menetelmä tämän vaikutuksen vertailevaan arviointiin eri hematologisten analysaattoreiden välillä.
;
:
-245
National Committee for Clinical Laboratory Standards. Hyväksytty standardi.
. Villanova, PA: NCCLS,
. (NCCLS:n hyväksymä standardi H-15 A)
.