Harvard Public Health Review: A Peer-Reviewed Journal

Sen A. Universal health care: the affordable dream. Harvard Public Health Review. Spring 2015;5.

Kaksikymmentäviisisataa vuotta sitten nuori Gautama Buddha lähti ruhtinaallisesta kodistaan Himalajan juurella levottomana ja tuskaisena. Mistä hän oli niin ahdistunut? Hänen elämäkerrastaan saamme tietää, että häntä liikutti erityisesti se, että hän näki sairauden aiheuttamat rangaistukset – kuolevaisuuden (kuollutta ruumista viedään polttohautaukseen), sairastavuuden (vakavasti sairauden vaivaama henkilö) ja vammaisuuden (ilman apua vanhenemisen raunioittama ja raunioittama henkilö). Terveys on ollut ihmisten ensisijainen huolenaihe kautta historian. Siksi ei liene yllätys, että terveydenhuolto kaikille – ”yleinen terveydenhuolto” (UHC) – on ollut erittäin houkutteleva yhteiskunnallinen tavoite useimmissa maailman maissa, jopa niissä maissa, jotka eivät ole päässeet kovin pitkälle sen tarjoamisessa.

Tavallinen syy sille, että jossakin maassa ei yritetä tarjota yleistä terveydenhuoltoa, on köyhyys. Yhdysvallat, jolla on varmasti varaa tarjota melko korkeatasoinen terveydenhuolto kaikille amerikkalaisille, on poikkeuksellinen sen näkemyksen suosion suhteen, jonka mukaan kaikenlaisen yleisen terveydenhuollon luominen julkisella sektorilla edellyttää jotenkin sietämätöntä puuttumista yksityiselämään. Yhdysvaltalaisen terveydenhuollon vastustus on poliittisesti hyvin monitahoista, sillä sitä johtaa usein terveydenhuoltoalan liike-elämä ja sitä ruokkivat ideologit, jotka haluavat ”hallituksen pysyvän poissa elämästämme”, ja se on myös systemaattisesti herättänyt syvää epäluuloa kaikenlaisia kansallisia terveydenhuoltopalveluja kohtaan, kuten Euroopassa on tapana (”sosialisoitu lääketiede” on nykyään kauhistuttava termi Yhdysvalloissa).

Yksi nykymaailman oudoista piirteistä on se, että emme hämmästyttävällä tavalla kykene hyödyntämään riittävästi poliittisia opetuksia, joita heterogeenisen maailman tarjoamista kokemusten moninaisuudesta voidaan saada. On paljon näyttöä siitä, että terveydenhuolto voi edistää merkittävästi ihmisten elämää ja myös (ja tämä on erittäin tärkeää) parantaa taloudellisia ja sosiaalisia mahdollisuuksia – myös helpottaa kestävän talouskasvun mahdollisuutta (kuten Kaakkois-Aasian maiden, kuten Japanin, Etelä-Korean, Taiwanin, Singaporen ja viime aikoina Kiinan, kokemukset ovat osoittaneet).

Lisäksi useat köyhät maat ovat osoittaneet uraauurtavien julkisten politiikkojensa avulla, että perusterveydenhuolto kaikille voidaan tarjota huomattavan hyvällä tasolla hyvin alhaisin kustannuksin, jos yhteiskunta, mukaan lukien poliittinen ja älyllinen johto, saa asiansa järjestykseen. Tällaisesta menestyksestä on monia esimerkkejä eri puolilla maailmaa. Yksikään näistä yksittäisistä esimerkeistä ei ole virheetön, ja jokainen maa voi oppia muiden kokemuksista. Näistä edelläkävijöistä saadut kokemukset tarjoavat kuitenkin vankan perustan oletukselle, että yleinen terveydenhuolto on yleisesti ottaen saavutettavissa oleva tavoite myös köyhemmissä maissa. Epävarma loisto: India and its Contradictions (Intia ja sen ristiriidat), yhdessä Jean Drèzen kanssa kirjoittamassani kirjassa käsitellään sitä, miten maan pääosin sotkuista koostuvaa terveydenhuoltojärjestelmää voidaan parantaa huomattavasti ottamalla oppia ulkomailta huippusuorituskykyisiltä valtioilta ja myös Intian eri osavaltioiden, jotka ovat harjoittaneet erilaista terveydenhuoltopolitiikkaa, vastakkaisista tuloksista.

Viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana useissa erilaisissa tutkimuksissa on selvitetty kokemuksia valtioista, joissa tehokkaita terveydenhuoltopalveluja tarjotaan alhaisin kustannuksin suurimmalle osalle väestöstä. Ensimmäisinä yksityiskohtaista huomiota saivat Kiina, Sri Lanka, Costa Rica, Kuuba ja Intian Keralan osavaltio. Sittemmin esimerkkejä onnistuneesta yleishyödyllisestä terveydenhuollosta – tai jotakin sen lähelle menevää – on tullut lisää, ja terveydenhuollon asiantuntijat ja empiiriset taloustieteilijät ovat tarkastelleet niitä kriittisesti. Monien muiden maiden kokemukset osoittavat, että yleishoidosta on saatu hyviä tuloksia ilman, että talous on mennyt konkurssiin – itse asiassa päinvastoin. Näihin kuuluvat Thaimaan huomattavat saavutukset, sillä maa on viimeisten puolentoista vuosikymmenen ajan ollut poliittisesti vahvasti sitoutunut tarjoamaan edullista ja luotettavaa terveydenhuoltoa kaikille.

Thaimaan kokemukset yleisestä terveydenhuollosta ovat esimerkillisiä, sillä ne ovat edistäneet terveydenhoitoalan saavutuksia kautta linjan ja vähentäneet luokkien ja alueiden välistä eriarvoisuutta. Ennen yleishyödyllisen terveydenhuollon käyttöönottoa vuonna 2001 kohtuullisen hyvä vakuutusturva kattoi noin neljänneksen väestöstä. Tähän etuoikeutettuun ryhmään kuuluivat hyvässä asemassa olevat valtion virkamiehet, jotka olivat oikeutettuja julkishallinnon sairausvakuutusjärjestelmään, sekä yksityisomisteisen järjestäytyneen sektorin työntekijät, joilla oli pakollinen sosiaaliturvajärjestelmä vuodesta 1990 alkaen ja jotka saivat jonkin verran valtion tukea. 1990-luvulla otettiin käyttöön joitakin muita valtion tukijärjestelmiä, mutta ne osoittautuivat valitettavan riittämättömiksi. Suurin osa väestöstä joutui edelleen turvautumaan suurelta osin omasta taskustaan maksettaviin sairaanhoitomaksuihin. Vuonna 2001 hallitus kuitenkin otti käyttöön ”30 bahtin yleiskattavuusohjelman”, joka ensimmäistä kertaa kattoi koko väestön ja takasi, että potilaan ei tarvitsisi maksaa sairaanhoidosta yli 30 bahtia (noin 60 penniä) käyntiä kohti (köyhimmät väestönosat – noin neljännes väestöstä – on vapautettu kaikista maksuista).

Yleisen terveydenhuollon kattavuuden tuloksena Thaimaassa kuolleisuus on laskenut merkittävästi (erityisesti imeväis- ja lapsikuolleisuus, sillä imeväiskuolleisuus on laskenut 11:een tuhannesta lapsesta) ja elinajanodote on noussut huomattavasti, ja se on nyt yli 74 vuotta syntymähetkellä – merkittäviä saavutuksia köyhälle maalle. Thaimaan köyhimpien ja rikkaampien alueiden väliset historialliset erot imeväiskuolleisuudessa ovat myös poistuneet hämmästyttävällä tavalla, niin että Thaimaan alhainen imeväiskuolleisuus on nyt jaettu maan köyhempien ja rikkaampien osien kesken.

Vahvoja oppeja voidaan ottaa myös siitä, mitä on saatu aikaan Ruandassa, jossa yleisestä terveydenhuoltopalvelujen kattavuudesta saadut terveyshyödyt ovat toteutuneet hämmästyttävän nopeasti. Vuonna 1994 kansanmurhan runtelema maa on jälleenrakentanut itsensä ja luonut kaikille avoimen terveydenhuoltojärjestelmän, jonka perustana on sosiaaliseen yhteenkuuluvuuteen ja ihmislähtöiseen kehitykseen keskittyvä tasa-arvoon tähtäävä kansallinen politiikka. Ennenaikainen kuolleisuus on vähentynyt jyrkästi, ja elinajanodote on itse asiassa kaksinkertaistunut 1990-luvun puolivälistä. Kolmessa piirikunnassa tehtyjen pilottikokeilujen jälkeen, joissa kokeiltiin yhteisöpohjaista sairausvakuutusta ja tulosperusteisia rahoitusjärjestelmiä, terveydenhuollon kattavuus laajennettiin kattamaan koko maa vuosina 2004 ja 2005. Kuten Ruandan terveysministeri Agnes Binagwaho, yhdysvaltalainen lääketieteen antropologi Paul Farmer ja heidän yhteiskirjoittajansa toteavat teoksessa Rwanda 20 Years on: Investing in Life -julkaisussa, joka julkaistiin Lancet-lehdessä heinäkuussa 2014: ”Terveyteen investoiminen on edistänyt yhteistä talouskasvua, kun kansalaiset elävät pidempään ja kykenevät jatkamaan arvokkaita elämäntapojaan.”

Kokemukset monista muista maista tarjoavat myös hyviä oppeja, Brasiliasta ja Meksikosta (jotka ovat hiljattain toteuttaneet UHC:n kohtuullisen menestyksekkäästi) Bangladeshiin ja Intian osavaltioihin Himachal Pradeshiin ja Tamil Naduun (jotka ovat edistyneet kohti yleismaailmallista peittävyyttä, joka on jo saavutettu Keralassa). Bangladeshin nopea edistyminen osoittaa selvästi, että on tehokasta antaa naisille merkittävä asema terveydenhuollon ja koulutuksen tarjoamisessa ja että naispuolisilla työntekijöillä on merkittävä rooli tehokkaan perhesuunnittelun tuntemuksen levittämisessä (Bangladeshin hedelmällisyysluku on laskenut jyrkästi yli viidestä lapsesta pariskuntaa kohti 2,2:een, joka on melko lähellä korvaavaa tasoa, joka on 2,1). Toisen empiirisesti havaitun vaikutuksen erottamiseksi voidaan todeta, että Tamil Nadu on osoitus siitä, että tehokkaasti hoidetut julkiset palvelut hyödyttävät kaikkia, vaikka tarjotut palvelut ovatkin suhteellisen niukkoja. Tamil Nadun väestö on hyötynyt suuresti esimerkiksi loistavasti toimivasta koulujen keskipäivän ateriapalvelusta ja laajasta esikouluikäisten lasten ravitsemus- ja terveydenhuoltojärjestelmästä.

Viestiä siitä, että vakavista yrityksistä perustaa yleinen terveydenhuolto tai edes pyrkiä siihen, on vaikea olla huomaamatta. Näissä tutkimuksissa esiin tulleisiin kriittisiin menestyksen osatekijöihin näyttää kuuluvan vankka poliittinen sitoutuminen yleisen terveydenhuollon tarjoamiseen, toimiva perusterveydenhuolto ja ennaltaehkäisevät palvelut, jotka kattavat mahdollisimman suuren osan väestöstä, vakavasti otettava huomio hyvään hallintoon terveydenhuollossa ja julkisissa oheispalveluissa sekä tehokkaan kouluopetuksen järjestäminen kaikille. Ehkä tärkeintä on, että naiset otetaan mukaan terveydenhuoltoon ja koulutukseen paljon laajemmin kuin kehitysmaissa on tavallista.

Voidaan kuitenkin kysyä: miten yleinen terveydenhuolto saadaan kohtuuhintaiseksi köyhissä maissa? Itse asiassa, miten UHC:hen on ollut varaa niissä maissa tai valtioissa, jotka ovat toimineet vastoin laajalle levinnyttä ja vakiintunutta uskomusta, jonka mukaan köyhän maan on ensin rikastuttava, ennen kuin se pystyy vastaamaan terveydenhuollon kustannuksista kaikille? Väitetty tervejärkinen väite siitä, että jos maa on köyhä, se ei voi tarjota terveydenhuoltopalveluja, perustuu kuitenkin karkeisiin ja virheellisiin taloudellisiin perusteluihin.

Ensimmäinen – ja kenties tärkein – tekijä, jonka vastustajat jättävät huomiotta, on se, että terveydenhuolto on perustasolla hyvin työvoimavaltaista toimintaa, ja köyhässä maassa palkat ovat alhaiset. Köyhällä maalla voi olla vähemmän rahaa käytettävissään terveydenhuoltoon, mutta sen on myös käytettävä vähemmän rahaa samojen työvoimavaltaisten palvelujen tarjoamiseen (paljon vähemmän kuin mitä rikkaampi ja korkeampipalkkainen talous joutuisi maksamaan). Suurten palkkaerojen vaikutusten huomiotta jättäminen on törkeä laiminlyönti, joka vääristää keskustelua työvoimavaltaisten toimintojen, kuten terveydenhuollon ja koulutuksen, kohtuuhintaisuudesta matalapalkkatalouksissa.

Toiseksi, se, kuinka paljon terveydenhuoltopalveluja voidaan tarjota kaikille, voi hyvinkin riippua maan taloudellisista resursseista, mutta se, mikä on kohtuuhintaista maan resurssien rajoissa, voidaan silti tarjota tehokkaammin ja tasapuolisemmin yleisen kattavuuden avulla. Kun otetaan huomioon tulojen erittäin epätasainen jakautuminen monissa talouksissa, voi olla erittäin tehotonta ja epäoikeudenmukaista jättää terveydenhuollon jakaminen täysin ihmisten mahdollisuuksien varaan ostaa terveyspalveluja. Terveydenhuollon yleinen kattavuus voi paitsi lisätä oikeudenmukaisuutta myös parantaa kansakunnan yleistä terveydentilaa, koska monien helpoimmin parannettavissa olevien sairauksien korjaaminen ja helposti vältettävissä olevien sairauksien ennaltaehkäisy jäävät maksuttoman järjestelmän ulkopuolelle, koska köyhillä ei ole varaa edes perusterveydenhuoltoon ja lääkärinhoitoon.

Tässä yhteydessä on myös syytä huomata, kuten eurooppalaiset esimerkit havainnollistavat hyvin, että yleishyödyllisen terveydenhuollon tarjoaminen on yhteensopivaa sen kanssa, että erityisen varakkaille (tai niille, joilla on ylimääräinen sairausvakuutus) sallitaan lisäpalveluiden ostaminen, ja että yleishyödyllisen terveydenhuollon vaatimukset on erotettava täydelliseen tasa-arvoon tähtäävän etiikan vaatimuksista. Tämä ei tarkoita sitä, etteikö eriarvoisuuden korjaaminen mahdollisimman pitkälle olisi tärkeä arvo – olen kirjoittanut tästä aiheesta useiden vuosikymmenten ajan. Taloudellisen ja sosiaalisen eriarvoisuuden vähentämisellä on myös välineellistä merkitystä hyvän terveyden kannalta. Lopulliset todisteet tästä ovat Michael Marmotin, Richard Wilkinsonin ja muiden terveyden sosiaalisia taustatekijöitä käsittelevässä työssä, jossa osoitetaan, että räikeä eriarvoisuus vahingoittaa yhteiskunnan vähäosaisten terveyttä sekä heikentämällä heidän elintapojaan että altistamalla heidät haitallisille käyttäytymismalleille, kuten tupakoinnille ja liialliselle alkoholinkäytölle. Yleisen terveydenhuollon kattavuuden eettisyys on kuitenkin erotettava epätasa-arvon poistamisen arvosta yleensä, mikä edellyttäisi paljon radikaalimpia taloudellisia ja sosiaalisia muutoksia kuin mitä yleinen terveydenhuolto edellyttää. Terveydenhuolto kaikille voidaan toteuttaa verrattain helposti, ja olisi sääli lykätä sen toteutumista siihen asti, kunnes se voidaan yhdistää monimutkaisempaan ja vaikeampaan tavoitteeseen poistaa kaikki eriarvoisuus.

Kolmanneksi, monet lääketieteelliset ja terveyspalvelut ovat yhteisiä sen sijaan, että jokainen yksilö käyttäisi niitä yksinomaan erikseen. Esimerkiksi epidemiologinen interventio tavoittaa monia samassa naapurustossa asuvia ihmisiä sen sijaan, että se koskisi vain yhtä henkilöä kerrallaan. Terveydenhuollossa on näin ollen vahvoja piirteitä siitä, mitä taloustieteessä kutsutaan ”kollektiiviseksi hyödykkeeksi”, jota puhdas markkinajärjestelmä jakaa tyypillisesti hyvin tehottomasti, kuten taloustieteilijät, kuten Paul Samuelson, ovat laajasti käsitelleet. Useampien ihmisten kattaminen yhdessä voi joskus maksaa vähemmän kuin pienemmän määrän kattaminen erikseen.

Neljänneksi, monet sairaudet ovat tarttuvia. Yleinen kattavuus ehkäisee niiden leviämistä ja alentaa kustannuksia paremman epidemiologisen hoidon ansiosta. Tämä seikka, sovellettuna yksittäisiin alueisiin, on tunnustettu jo hyvin pitkään. Epidemioiden voittaminen on itse asiassa saavutettu jättämällä ketään hoitamatta alueilla, joilla tartuntojen leviämistä torjutaan. Tautien leviäminen alueelta toiselle – ja tietysti maasta toiseen – on laajentanut tämän väitteen voimaa viime vuosina.

Juuri nyt Ebola-pandemia aiheuttaa hälyä jopa sellaisissa osissa maailmaa, jotka ovat kaukana sen lähtöpaikasta Länsi-Afrikassa. Esimerkiksi Yhdysvallat on ryhtynyt moniin kalliisiin toimiin estääkseen Ebolan leviämisen omien rajojensa sisällä. Jos taudin alkuperämaissa olisi ollut tehokas yleishyödyllinen terveydenhuolto, ongelmaa olisi voitu lieventää tai jopa poistaa. Sen lisäksi, että UHC:llä on paikallisia hyötyjä jossakin maassa, sillä on myös maailmanlaajuisia hyötyjä. Terveydenhuollon lopullisten taloudellisten kustannusten ja hyötyjen laskeminen voi olla paljon monimutkaisempi prosessi kuin mitä yleismaailmallisuuden kieltäjät haluaisivat meidän uskovan.

Jos ei ole olemassa kohtuullisen hyvin organisoitua julkista terveydenhuoltojärjestelmää, monet ihmiset joutuvat turvautumaan ylihintaiseen ja tehottomaan yksityiseen terveydenhuoltoon. Kuten monet taloustieteilijät, erityisesti Kenneth Arrow, ovat analysoineet, lääketieteellisen hoidon alalla ei voi vallita hyvin informoitua kilpailullista markkinatasapainoa, koska taloustieteilijät kutsuvat sitä ”epäsymmetriseksi informaatioksi”. Potilaat eivät yleensä tiedä, mitä hoitoa he tarvitsevat vaivoihinsa tai mikä lääke toimisi tai edes sitä, mitä lääkäri tarkalleen ottaen antaa heille lääkkeeksi. Toisin kuin monien hyödykkeiden, kuten paitojen tai sateenvarjojen, markkinoilla, sairaanhoidon ostaja tietää paljon vähemmän kuin myyjä eli lääkäri, ja tämä heikentää markkinakilpailun tehokkuutta. Tämä pätee myös sairausvakuutusmarkkinoihin, sillä vakuutusyhtiöt eivät voi täysin tietää potilaiden terveydentilaa. Tämä tekee yksityisen sairausvakuutuksen markkinoista väistämättä tehottomat, jopa markkinoiden kapean allokaatiologiikan kannalta. Lisäksi on olemassa paljon suurempi ongelma, että yksityisillä vakuutusyhtiöillä on, jos niitä ei rajoiteta säännöksillä, vahva taloudellinen intressi sulkea pois potilaat, joita pidetään ”korkean riskin” potilaina. Hallituksen on siis tavalla tai toisella osallistuttava aktiivisesti UHC:n toteuttamiseen.

Epäsymmetrisen informaation ongelma koskee itse terveyspalvelujen tarjoamista. Se tekee suhteellisen tietämättömien hyväksikäytön mahdolliseksi silloinkin, kun markkinoilla on runsaasti kilpailua. Ja kun hoitohenkilökuntaa on niukasti, joten kilpailua ei myöskään ole paljon, se voi pahentaa lääkehoidon ostajan ahdinkoa entisestään. Kun terveydenhuollon tarjoaja ei ole itse koulutettu (kuten usein on tilanne monissa maissa, joissa terveydenhuoltojärjestelmä on puutteellinen), tilanne pahenee entisestään. Tämän seurauksena, kun kaikki kattavaa, hyvin organisoitua julkista terveydenhuoltojärjestelmää ei ole, monet potilaat, joilla ei ole mitään vaihtoehtoa, jäävät alttiiksi häikäilemättömien henkilöiden hyväksikäytölle, jotka yhdistelevät roistomaisuutta ja puoskarointia

Vaikka tällaiset surkeat olosuhteet vallitsevat useissa maissa, on olemassa myös muita maita (tai valtioita maiden sisällä), jotka, kuten edellä on jo keskusteltu, osoittavat, että toimivan yleisen julkisen terveydenhuoltojärjestelmän olemassaolo on palkitsevaa – terveydenhoitojärjestelmien saavutukset ovat parempia ja inhimilliset kyvyt kehittyvät laajemmalle. Joissakin maissa – esimerkiksi Intiassa – molemmat järjestelmät toimivat rinnakkain maan eri osavaltioissa. Keralan kaltainen osavaltio tarjoaa melko luotettavaa perusterveydenhuoltoa kaikille julkisten palvelujen avulla – Kerala oli Intian edelläkävijä yleisessä terveydenhuollossa useita vuosikymmeniä sitten laajojen julkisten terveyspalvelujen avulla. Koska Keralan väestö on rikastunut – osittain yleisen terveydenhuollon ja lähes yleisen lukutaidon ansiosta – monet ihmiset haluavat nyt maksaa enemmän ja käyttää yksityistä terveydenhuoltoa. Koska nämä yksityiset palvelut joutuvat kilpailemaan valtion tarjoamien palvelujen kanssa ja niiden on pystyttävä vielä paremmin perustelemaan maksunsa alueella, jossa lääketieteellinen tietämys ja lääketieteelliset mahdollisuudet ovat laajalle levinneet, myös yksityisten terveyspalvelujen laatu on yleensä parempi kuin siellä, missä julkiset palvelut eivät kilpaile ja julkinen koulutus on vähäistä. Sitä vastoin Madhya Pradeshin tai Uttar Pradeshin kaltaiset osavaltiot tarjoavat runsaasti esimerkkejä riistävästä ja tehottomasta terveydenhuollosta suurimmalle osalle väestöä. Ei ole yllättävää, että Keralassa asuvat ihmiset elävät paljon pidempään ja heillä on paljon vähemmän ehkäistävissä olevia sairauksia kuin Madhya Pradeshin tai Uttar Pradeshin kaltaisten osavaltioiden asukkailla.

Yleisen terveydenhuoltojärjestelmän etuna on myös se, että sen avulla voidaan keskittyä elintärkeästi tarvittavaan – mutta usein huomiotta jätettyyn – perusterveydenhuoltoon ja suhteellisen edulliseen avohoitoon silloin, kun sairauteen kiinnitetään huomiota varhain. Jos järjestelmällistä hoitoa ei ole tarjolla kaikille, sairauksien annetaan usein kehittyä, mikä tekee niiden hoidosta paljon kalliimpaa ja edellyttää usein sairaalahoitoa, kuten leikkausta. Thaimaan kokemukset osoittavat selvästi, miten kalliimpien toimenpiteiden tarve voi vähentyä jyrkästi, jos ennaltaehkäisevä hoito ja varhainen puuttuminen katetaan nykyistä paremmin. Hyvä terveydenhuolto edellyttää järjestelmällistä ja kokonaisvaltaista huomiota, ja jos kaikille ei ole tarjolla kohtuuhintaista terveydenhuoltoa, sairauksien hoito vaikeutuu ja kallistuu huomattavasti. Jos yhdenvertaisuuden edistäminen on yksi hyvin järjestetyn yleisen terveydenhuollon palkinnoista, lääketieteellisen hoidon tehokkuuden parantaminen on varmasti toinen.

Yleisen terveydenhuollon merkitystä aliarvioidaan usein, koska ei arvosteta riittävästi sitä, miten hyvin järjestetty ja kohtuuhintainen terveydenhuolto kaikille voi rikastuttaa ja parantaa ihmisten elämää. On yksi asia hyväksyä se, että maailmalla ei ehkä ole tällä hetkellä resursseja ja taitoja tarjota parasta mahdollista terveydenhoitoa kaikille, mutta se ei ole syy olla etsimättä keinoja, joilla voimme edetä kohti juuri sitä, eikä myöskään peruste kieltäytyä tarjoamasta sitä, mitä voidaan helposti tarjota juuri nyt kaikille. Tässä yhteydessä on myös pidettävä mielessä Paul Farmerin kirjassa Pathologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor (Valtakunnan patologiat: terveys, ihmisoikeudet ja uusi köyhien vastainen sota) esitetty tärkeä muistutus: ”Väitteet siitä, että elämme rajallisten resurssien aikakautta, jättävät mainitsematta, että nämä resurssit ovat nyt vähemmän rajallisia kuin koskaan aikaisemmin ihmiskunnan historiassa.”

Lisäksi on otettava huomioon terveydenhuollon kaksitahoinen rooli, sillä se voi tehdä elämästämme suoranaisesti parempaa – se voi vähentää köyhtymistämme tavoilla, joilla on merkitystä kaikille ihmisolennoille – ja se voi myös auttaa poistamaan köyhyyttä, jota arvioidaan jopa puhtaasti taloudelliselta kannalta. Taloudellisen köyhyyden väheneminen johtuu osittain terveen ja koulutetun väestön suuremmasta tuottavuudesta, joka johtaa korkeampiin palkkoihin ja suurempiin palkkioihin tehokkaammasta työstä, mutta myös siitä, että terveydenhuollon yleishyödyllisen terveydenhuollon ansiosta on epätodennäköisempää, että haavoittuvassa asemassa olevat, vakuuttamattomat ihmiset joutuisivat varattomiksi sairauskulujen vuoksi, jotka ylittävät heidän varansa. Thaimaan kokemukset osoittavat tässäkin tapauksessa, miten sairauskulujen aiheuttama köyhyys voi vähentyä nopeasti, kun UHC-järjestelmä on otettu käyttöön.

Terveydenhuollon ja talouskehityksen keskinäinen tuki on tuotu hyvin laajasti esiin UHC-painotteisen politiikan tuloksissa Kaakkois-Aasiassa Japanista Singaporeen. Terveydenhuollon ja talouskehityksen toisiaan täydentävästä luonteesta kertovat myös Intian eri osavaltioiden vertailevat kokemukset. Muistan saaneeni huomautuksen 40 vuotta sitten, kun puhuin Keralan pyrkimysten puolesta saada valtion tukema terveydenhuolto kaikille. Minulle sanottiin tiukasti, ettei tämä strategia voisi mitenkään toimia, koska Kerala oli tuolloin yksi Intian köyhimmistä osavaltioista. Varattomuutta koskeva väite oli kuitenkin väärin perusteltu jo käsitellyistä syistä. Köyhyydestään huolimatta Kerala onnistui toteuttamaan tehokkaan yleishyödyllisen terveydenhuollon ohjelman, joka vaikutti suuresti siihen, että Keralassa on Intian pisin elinajanodote ja alhaisin imeväis- ja lapsikuolleisuus muiden terveysalan saavutusten ohella. Näiden niin sanottujen ”sosiaalisten saavutusten” lisäksi oli kuitenkin jo tuolloin mahdollista väittää, että koulutetumman ja terveemmän työvoiman avulla Kerala voisi kasvaa nopeammin myös puhtaasti taloudellisessa mielessä, vaikka UHC:tä vastustavat tahot pilkkasivat sitä. Loppujen lopuksi ei ole olemassa yhtä voimakkaita työn tuottavuutta lisääviä tekijöitä kuin terveys, koulutus ja taitojen kehittäminen – perustavanlaatuinen yhteys, johon Adam Smith kiinnitti paljon huomiota.

Tämä on todella tapahtunut. Itse asiassa aiemmin köyhässä Keralan osavaltiossa, jossa on yleinen terveydenhuolto ja yleinen koulu, on nyt Intian osavaltioista korkein tulo henkeä kohti. Tamil Nadu ja Himachal Pradesh, jotka molemmat ovat ottaneet merkittäviä askeleita kohti koulutuksen ja perusterveydenhuollon tarjoamista kaikille, ovat molemmat edistyneet ihailtavasti ja kuuluvat nyt vakaasti Intian rikkaampien osavaltioiden joukkoon.

On siis runsaasti todisteita siitä, että yleinen terveydenhuolto ei ainoastaan paranna voimakkaasti ihmisten terveyttä, vaan että sen hyödyt ulottuvat paljon laajemmalle kuin vain terveyteen. Terveyden ja taloudellisen suorituskyvyn välillä on todellakin vahva yhteys, ja meillä on täysi syy perustaa julkinen politiikka asianmukaiseen ymmärrykseen tämän selvästi myönteisen keskinäisen riippuvuuden luonteesta ja ulottuvuudesta. Kaikki tämä ei ole mikään mysteeri, kun otetaan huomioon terveyden keskeinen merkitys paremman elämän ja inhimillisten voimavarojen lisäämisen kannalta.