Trichotillomania (TTM) on ahdistavaa lapsipotilaille, jotka vetävät hiuksiaan, ja heidän vanhemmilleen, jotka tuntevat itsensä avuttomiksi pysäyttämään tuhoisan käyttäytymisen. Psykiatriseen liitännäissairauteen liittyvä hiusten repiminen vaatii kokonaisvaltaista arviointia ja hoitoa, mutta olemme havainneet, että pelkästään kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT) voi auttaa lapsia ja nuoria, joilla on komplisoitumaton TTM.
Tässä artikkelissa kuvataan tyypillistä potilasta, jolla on nuoruusiässä alkanut lievä tai keskivaikea TTM, ja kolmivaiheista CBT-lähestymistapaa – tietoisuuden harjoittelua, ärsykekontrollia ja tapojen kääntämistä – jonka koemme tehokkaaksi lasten hiusten vetämisen vähentämisessä.
Jane, 12-vuotias, lähetettiin klinikallemme ensisijaisen lääkärin lähetteellä sen jälkeen, kun kahdeksan viikon kokeilu fluoksetiinilla 80 mg/d ei onnistunut pysäyttämään hiusten vetämistä. Jane, joka on oikeakätinen, on vetänyt hiuksiaan 2 vuoden ajan, enimmäkseen oikeasta etupäänahasta. Hiustenlähdön aiheuttama häpeä tekee hänestä haluttoman osallistumaan sosiaalisiin aktiviteetteihin. Ihotautilääkäri ei löytänyt hänen käytökselleen lääketieteellistä syytä, kuten hiustenlähtöä tai follikuliittia.
Janen vanhempien mukaan hänellä ei ole aiemmin ollut merkittävää mielialahäiriötä tai ahdistuneisuutta. Hänen hiusten kiskomisensa aiheuttaa merkittävää ”jännitystä ja stressiä” kaikille perheenjäsenille.
MIKSI POTILAAT TEKEVÄT HIUKSIA?
Kognitiivis-behavioraalisen teorian mukaan krooninen TTM saa alkunsa normaalina reaktiona stressiin, joka usein karkaa henkilökohtaiselta ja sosiaaliselta tietoisuudelta, mutta jonka esiintymistiheys ja vakavuus lisääntyvät vähitellen (laatikko).1-8 Näin ollen hiusten vetäminen assosioituu ehdollistumisen kautta sisäisiin ja ulkoisiin vihjeisiin, ja sitä ylläpidetään ensisijaisesti positiivisen vahvistuksen avulla. Vetämällä vahvistetut hiustenvetohalut voimistavat vetämisen tarvetta, mikä ylläpitää käyttäytymissykliä.
Geneettinen yhteys? Perhetutkimukset ovat liittäneet TTM:n lisääntyneeseen pakkomielteiseen häiriöön (OCD) tai muihin liiallisiin tottumuksiin – kuten kynsien puremiseen tai ihon nyppimiseen – ensimmäisen asteen sukulaisten keskuudessa.6,9,10. TTM:ää sairastavien henkilöiden neurokuvantamisessa on havaittu hyperaktiivisuutta vasemmassa pikkuaivokuoressa ja oikeassa ylemmässä parietaalilohkossa11 sekä mahdollisia rakenteellisia poikkeavuuksia vasemmassa putamenissa12 , vasemmassa alemmassa otsalohkorungossa ja oikeassa kloona-aivokuoressa.13
Nämä löydökset eivät kuitenkaan välttämättä osoita jo olemassa olevaa aivopatologiaa. Ehkä TTM johtaa muutoksiin aivojen rakenteessa tai toiminnassa, tai sekä TTM että aivojen poikkeavuudet voivat johtua jostain muusta toistaiseksi tuntemattomasta muuttujasta.
Vähentynyt kipuherkkyys. Potilaat, joilla on TTM, kertovat usein, että hiusten vetäminen ei ole kivuliasta,2 vaikka epäilemme, että henkilöt, joilla ei ole TTM:ää, olisivat eri mieltä eivätkä saa siitä mielihyvää. Muutokset kipuherkkyydessä voivat vaikuttaa vetokäyttäytymisen vahvistavaan laatuun. Yksi mahdollinen mekanismi tällaisille muutoksille on endogeenisen opioidijärjestelmän säätely; jotkut kiehtovat todisteet viittaavat siihen, että opioidireseptoriantagonistit, kuten naltreksoni, voivat vähentää vetämistä.14
Box
Trikootillomania (Trikotillomania, TTM) on impulssinhallintahäiriö, jolle on ominaista toistuva hiusten vetäminen,1 ja joka tyypillisesti ilmaantuu nuoruusvuosina. Laajassa kliinisessä näytteessä, joka koostui aikuisista hiustenvetäjistä, keskimääräinen alkamisikä oli 13 vuotta.2 Hyvin varhain alkava (ennen 5 vuoden ikää) voi olla TTM:n hyvänlaatuisempi muoto, jolla on taipumus laantua spontaanisti ja joka vaatii vain vähän tai ei lainkaan terapeuttista puuttumista.3
Vartalokarvojen puuttumisesta huolimatta esipuberteettikäytössä olevilla lapsilla heidän hiustenvetokäyttäytymismallinsa vastaavat aikuisten hiustenvetoa. Päänahka on yleisin vetokohde, ja sen jälkeen tulevat silmäripset ja kulmakarvat.4
Psykiatrinen liitännäissairaus. Kahdessa tutkimuksessa, joissa arvioitiin psykiatrista komorbiditeettia pediatrisissa kliinisissä näytteissä, 60-70 %:lla TTM:ää sairastavista lapsista ja nuorista oli vähintään yksi liitännäissairaus akseli I:n häiriö.5,6 Häiriökäyttäytymishäiriöt olivat yleisimpiä yhdessä tutkimuksessa,6 kun taas ylivilkkaushäiriö oli yleisimpiä toisessa.5 Laajassa kliinisessä näytteessä, joka koostui aikuisista henkilöistä, jotka sairastivat TTM:ää, 51 %:lla todettiin liitännäissairautena esiintyvän masennuksen kriteereiden mukainen masennustauti.2
Suositeltavaa TTM:än varhaista tunnistamista ja hoitoa suositellaan, koska se aiheuttaa häiriölle paljon ahdistavuutta ja aiheuttaa sosiaalista häpeää. Varhaiset interventiot voivat myös ehkäistä myöhempää aikuisiän psykiatrista liitännäissairautta ja toimintakyvyn heikkenemistä, vaikka tämän hyödyn osoittamiseksi ei ole tehty tutkimuksia.7,8
Kivunsietokykyä suositussa vetopaikassa ei kuitenkaan ole tutkittu. Potilailla, jotka tuntevat kipua hiusten vetämisestä, kipu itsessään saattaa vahvistaa käyttäytymistä häiritsemällä yksilöä negatiivisista emotionaalisista tai fysiologisista tiloista.15
ASIAKAS JATKUU: TAVOITTEIDEN LASKEMINEN
Jane ja hänen vanhempansa ovat yhtä mieltä siitä, että hän vetää hiuksiaan 5-8 kertaa päivässä, yhden hiuksen kerrallaan oikealla etusormella ja peukalolla kotitehtäviä tehdessään tai televisiota katsoessaan. Laukaisevana tekijänä on hänen mukaansa ”kutina” hänen päänahassaan; ”joskus vetäminen lievittää kutinaa”. Hän ei onnistu vastustamaan hiusten vetämistä 9 kertaa 10:stä.
Taulukko 1
Karvojen vetämisen määrittely: Mitä kysyä lapsipotilaalta
| Vastauksen kuvaus | Kuinka monta kertaa vedät hiuksiasi päivittäin? |
| Kuinka monta hiusta vedät joka kerta? | |
| Miltä vartalon alueilta vedät hiuksia? | |
| Mitä kaikkia vaiheita vetämiseen liittyy (Kosketat päätä ennen vetämistä? Yhden hiuksen vetäminen kerrallaan peukalolla ja etusormella)? | |
| Vasteiden havaitseminen | Missä olosuhteissa tunnet vetämisen tarvetta? |
| Kuinka voimakasta vetämisen tarve on asteikolla 1:stä 10:een, jossa 10 on voimakkain tuntemasi voimakkuus? | |
| Miten yrität vastustaa vetämisen tarvetta ja voittaa sen? | |
| Prekursorit | Ulkoiset vihjeet (Vedätkö, kun katsot itseäsi peilistä?) |
| Sisäiset vihjeet (Vedätkö, kun olet hermostunut?) | |
| Riskialttiit tilanteet | Mitä yleensä teet silloin, kun sinulle tulee halu vetää? (lukeminen, puhuminen puhelimessa, television katselu, tietokoneen käyttö jne.) |
| Käyttäytymistä vahvistavat seuraukset | Vetäättekö vetääksenne vähentääksenne fyysisiä tuntemuksia (kuten kutinaa) vetämisen kohdalla? |
| Levittääkö vetäminen surua tai huolta ongelmista kotona tai koulussa? | |
| Vetääkö vetäminen tasaisemman hiusrajan aikaansaamiseksi? |