Anaalisyövän esiintyvyys &Riskitekijät
Anaalisyöpä on harvinainen yleisessä väestössä, mutta se lisääntyy merkittävästi joissakin ihmisryhmissä, erityisesti HIV-tartunnan saaneissa, miesten kanssa seksiä harrastavilla miehillä (MSM), kohdunkaulan syöpää sairastavilla naisilla, tupakoitsijoilla ja ihmisillä, joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt elinsiirtojen, steroidien käytön tai minkä tahansa immuunijärjestelmää tukahduttavan lääkityksen käytön vuoksi (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). Määrät ovat erityisen korkeita hiv-tartunnan saaneilla MSM:llä ja mustilla miehillä, joilla hiv-tartuntojen määrä on suurempi.
Pohjoisamerikkalaisessa tutkimuksessa todettiin, että peräaukkosyövän ilmaantuvuusluvut 100 000 henkilötyövuotta kohden vaihtelivat 131:stä hiv-tartunnan saaneilla MSM:llä 46:een muilla hiv-tartunnan saaneilla miehillä ja 30:een hiv-tartunnan saaneilla naisilla; ilmaantuvuus MSM:llä on vahvasti riippuvainen hiv-epidemian leviämistiheydestä (GAISA, 2014). Yhdysvalloissa on vuosittain noin 7000 uutta anaalisyöpätapausta, ja viiden vuoden eloonjäämisaste on 65,7 %. Taudin rutiiniseulontaa ei ole edes korkean riskin omaavien keskuudessa, eikä se kuulu (Yhdysvalloissa) vakuutuksen piiriin, kuten kohdunkaulan syövän seulonta. Tämän seurauksena peräaukkosyövän diagnoosi viivästyy usein, kunnes tauti on edennyt, mikä johtaa korkeaan sairastuvuuteen, joka voitaisiin ehkäistä (Leeds, 2016). Anaalisyöpää koskevat tiedot ja tutkimukset keskittyvät yleensä anaalin levyepiteelisyöpään (ASCC, anal squamous cell carcinoma), joka on yleisin anaalisyöpä.
HPV:n rooli anaalisyövässä
Viime vuosikymmenen aikana on tutkittu paljon ASCC:tä ja sukupuoliteitse tarttuvaa humaanipapilloomavirusta (HPV). HPV:hen liittyviä syöpiä ovat kohdunkaulan, peräaukon, suunielun (suun ja kurkun) ja peniksen syövät. Tuoreessa tutkimuksessa HPV:hen liittyvien syöpien maailmanlaajuiseksi ilmaantuvuudeksi vuonna 2012 arvioitiin 630 000 uutta tapausta kyseisenä vuonna, joista 35 000 oli peräaukkosyöpää (De Martel, 2017). Toisessa tutkimuksessa peräaukkosyövän maailmanlaajuisesta esiintyvyydestä maittain todettiin, että se lisääntyi merkittävästi miehillä ja naisilla korkeamman tulotason maissa, kuten Australiassa, Kanadassa, Tanskassa, Ranskassa, Italiassa, Alankomaissa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Yhdysvalloissa, kun taas se lisääntyi vain naisilla Kolumbiassa, Virossa, Virossa, Venäjän federaatiossa, Slovakiassa ja Sveitsissä.
Anaalisyöpään sairastumisen vaara on korkein niillä henkilöillä, joilla on jatkuva tai krooninen HPV-infektio. Pysyvä HPV-infektio liittyy usein HIV-infektioon, reseptiiviseen anaaliyhdyntään, useisiin seksikumppaneihin, suojaamattomaan seksiin ja HPV:hen liittyvään sukuelinten syöpään. Pohjois-Amerikassa peräaukkosyövän määrä on korkeampi HIV:n kanssa elävien ihmisten keskuudessa ja paljon korkeampi HIV-positiivisten MSM:ien keskuudessa.
Vaikka HPV-infektiosta on tullut erittäin yleinen väestön keskuudessa, useimmat ihmiset poistavat sen elimistöstään ajan myötä immuunijärjestelmän vasteen kautta (Shridhar, 2015, CA). Mitä pidempään HPV-infektio kestää, sitä suurempi on todennäköisyys, että se johtaa solumuutoksiin, joita kutsutaan anaaliseksi intraepiteelin neoplasiaksi (AIN), ja myöhemmin anaalisyöväksi. Meta-analyysissä on todettu, että korkean riskin HPV on anaalisyövän aiheuttaja. On kuitenkin myös todennäköistä, että AIN:n eteneminen anaalisyöväksi liittyy immunosuppressioon. Epäillään, että HIV-infektio sekä muut immuunijärjestelmää heikentävät tilat edistävät HPV:n pysyvyyttä epäsuorasti immuunijärjestelmän suppression vuoksi. CD4 on eräänlainen immuunivasteessa aktiivinen valkosolutyyppi, ja tutkimukset osoittavat, että HIV-positiivisten henkilöiden alhainen CD4-määrä on AIN:n ja invasiivisen peräaukkosyövän riskitekijä.
Peräaukkosyövän seulontanormien jatkuva puuttuminen
Kymmeniä vuosia jatkunut PAP-testien seulonta naisilla kohdunkaulan solujen syöpää edeltävien muutosten havaitsemiseksi on korreloinut suorassa yhteydessä siihen, että kohdunkaulan syöpätautien ilmaantuvuus on vähentynyt merkittävästi. Kahden viime vuosikymmenen ajan on epäilty, että peräaukon PAP-testeillä voitaisiin havaita AIN samalla tavalla, ennen kuin peräaukon epiteelin solumuutokset etenevät syöväksi. Lääketieteelliset yhteisöt eivät kuitenkaan ole vieläkään asettaneet standardeja anaalisyövän seulonnalle, vaikka seitsemän viraston vuonna 2014 tekemässä katsauksessa todettiin, että se voi olla hyödyllistä. Tartuntatautien erikoislääkäreiden käytännöt viittaavat siihen, että peräaukon dysplasian seulonta riskihenkilöille on yleistymässä, mutta vain New Yorkin osavaltion terveysministeriön AIDS-instituutti on laatinut viralliset seulontaohjeet HIV-positiivisille henkilöille.
AIDS-instituutti suosittelee peräaukon rutiininomaista vuosittaista tutkimista kaikille HIV-tartunnan saaneille aikuisille ja sytologista (pap-) testausta suuremman riskin HIV-positiivisille potilaille, kuten miehille, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa (MSM), henkilöille, joilla on aiemmin ollut sukupuolielinten infektio, ja naisille, joilla on kohdunkaulan tai vulvan dysplasia (Shrindhar, 2015). AIDS-instituutti viittaa myös Yhdysvaltain terveysministeriön (HHS) AIDS Info -sivuston toukokuussa 2018 julkaisemiin päivitettyihin ohjeisiin HIV-positiivisille potilaille, joissa todetaan, että positiivinen sytologia edellyttää HRA:n seurantaa ja että näkyvät leesiot olisi tutkittava biopsialla. Päivitetyissä HHS:n ohjeissa käsitellään myös AIN:n hoitoa.
AIN:n ja peräaukkosyövän nykyiset hoitostandardit
Anaalisyöpää diagnosoivien ja hoitavien tahojen on varoitettava palveluntarjoajia erottamaan peräaukkosyövän merkit (eli anorektaalinen verenvuoto, kipu ja/tai täyteläisyys sekä sulkijalihaksen inkontinenssin) peräpukamien ja paksusuolen syövän samankaltaisista oireista. AIN:n syöpää edeltävät vauriot eivät aina näy rutiinitutkimuksessa, ja ne edellyttävät sekä digitaalista anorektaalitutkimusta että korkean resoluution anoskopiaa (HRA). HRA vaatii sekä erikoislaitteita että laajaa koulutusta, joita ei ole saatavilla monissa hoitolaitoksissa, joten potilaat olisi ohjattava asiantuntijakeskuksiin, jotka voivat tulkita testejä, suorittaa HRA:n ja hoitaa AIN:ää. AIN:n uusiutumisluvut edellyttävät myös merkittävää hoidon jälkeistä seurantaa.
Vaikka HPV-rokotetta suositellaan tällä hetkellä vain ennaltaehkäiseväksi immunisaatioksi 9-26-vuotiaille nuorille, kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että nelivalenttinen rokote vähentää sekä genitaalivaurioita että AIN:ää, ja se voi olla tehokas estämään AIN:n etenemistä peräaukon syöväksi. Joidenkin tutkimusten mukaan 9-valenttinen HPV-rokote voi olla hyödyllinen uusiutuvan AIN:n ehkäisyssä, erityisesti niillä, joilla on suurentunut SCCA:n riski. Rokottamattomien yli 26-vuotiaiden potilaiden, joilla on suuri riski sairastua peräaukkosyöpään, kannattaa kysyä hoitavalta taholtaan, saisivatko he joko nelivalenttisen tai 9-valenttisen HPV-rokotteen. Koska kyseessä on molempien rokotteiden off-label-käyttö, niiden saaminen sairausvakuutuskorvauksen piiriin voi olla haastavaa.
Anaalisyöpäoireita sairastavien laboratoriokokeisiin tulisi kuulua täydellinen verenkuva, munuaisten ja maksan toiminta sekä HIV-status. Kun AIN tai anaalisyöpä havaitaan, olisi tilattava rintakehän, vatsan ja lantion tähystykset etäpesäkkeiden poissulkemiseksi. Radikaalileikkaus ei ole enää ensimmäinen vaihtoehto anaalisyövän primaarihoidossa. Syöpää edeltäviä vaurioita voidaan hoitaa paikallishoidoilla ja sähkökauterilla sulkijalihaksen toiminnan säilyttämiseksi. Paikallista poistoa suositellaan vain peräaukon reunan levyepiteelikasvaimille eikä peräaukkokanavan levyepiteelisyöville. Pitkälle edenneet peräaukon syövät saattavat vaatia leikkauksen, kemoterapian ja sädehoidon yhdistelmää; vuonna 2015 vakiohoitona oli kemosädehoito fluorourasiililla (5FU) ja mitomysiinillä (MMC). Niillä, joilla on HIV:hen liittyviä komplikaatioita, kuten opportunistisia infektioita, MMC:n annosta saatetaan joutua pienentämään (Shridhar, 2015). Katso lisätietoja AIN-hoidosta HHS AIDS Info -sivustolta.
Syöpä ja sen hoito aiheuttavat usein raskasta psykologista taakkaa eloonjääneille. Haittavaikutuksia ovat muun muassa ripuli, pahoinvointi, ulosteinkontinenssi, pakarakipu, peräsuolen kiire ja ilmavaivat, jotka kaikki voivat lannistaa eloonjäänyttä palaamasta sosiaaliseen ja seksuaaliseen toimintaan. Pitkäaikaisseurannan aikana on kiinnitettävä enemmän huomiota monialaisten lähestymistapojen tunnistamiseen ja niihin puuttumiseen, jotta voidaan varmistaa eloonjääneiden parempi elämänlaatu.
Suositukset ennaltaehkäisyyn
Suolisyöpää voidaan ehkäistä. Selkein tie ennaltaehkäisyyn on uusi kahden annoksen nelivalenttinen HPV-rokote, jota CDC suosittelee kaikkien sukupuoli-identiteettien ja seksuaalisen suuntautumisen omaaville henkilöille 11- tai 12-vuotiaana. Koska se on tarkoitettu annettavaksi ennen seksuaalisen aktiivisuuden alkamista, se voidaan antaa jo 9-vuotiaana. ACIP suosittelee rokotusta myös 26 ikävuoteen asti niille, joita ei ole aiemmin rokotettu riittävästi, mukaan lukien homo-, biseksuaali- ja muut miehet, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa, transsukupuoliset henkilöt ja immuunipuutteiset henkilöt (mukaan lukien henkilöt, joilla on HIV-infektio) (CDC, 2018). Vaikka sitä pidetään rokotteen off-label-käyttönä, tutkimukset osoittavat, että se on tehokas hidastamaan AIN:n etenemistä peräaukkosyöväksi, ja näin ollen kuka tahansa AIN-diagnoosin saanut voi hyötyä rokotteesta.
Ylitettäviä esteitä​​​​​​​& #8203;​
Lääkäreiden ja riskiryhmiin kuuluvien potilaiden tietämys kroonisten HPV-infektioiden sekä kroonisen HPV:n infektion, AIN:n ja peräaukkosyövän ennaltaehkäisemisestä, diagnosoinnista ja hoitotoimenpiteistä on puutteellinen. Aluksi terveydenhuollon tarjoajien on opittava kysymään potilailtaan heidän seksuaalisesta toiminnastaan riippumatta ilmoitetusta tai oletetusta seksuaalisesta suuntautumisesta, jotta he ymmärtäisivät paremmin, ketkä ovat vaarassa. Lisäksi terveydenhuollon tarjoajien on saatava parempaa koulutusta korkean riskin potilaiden seulontaan ja hoitoon sekä potilaiden valistamiseen riskeistä. Hoitolaitosten on investoitava korkean resoluution anoskopian (HRA) edellyttämiin laitteisiin ja koulutukseen. Tätä varten International Anal Neoplasia Society (IANS) on määritellyt anaalisyövän esiasteiden tutkimiseen liittyviä palveluja ja kliinisiä käytäntöjä koskevat vähimmäisvaatimukset (Hillman, 2016). Nämä standardit tarjoavat HRA:n toteuttajille ohjeita korkean resoluution anoskopian perustamisesta ja toteuttamisesta, potilaille tiedottamisesta, henkilöstöstä, infektioiden torjunnasta, lääketieteellisistä muistiinpanoista sekä erikoislääkäreiden työryhmälle tehtävistä jatkohoitokäynneistä ja yhteydenpidosta.
Riskipotilasryhmien, kuten miesten, jotka harrastavat seksiä kanssani, keskuudessa tarvitaan ennaltaehkäisevää valistusta, jossa kerrotaan muun muassa siitä, miten riskipitoiset seksuaaliset käytännöt, kuten reseptiivinen anaalinen yhdyntä ja kondomin käytön laiminlyönti, ovat yhteydessä pysyvään HPV-infektioon ja AIN:hen. Kaikkien sukupuolten potilaita, jotka ovat HIV-positiivisia, joilla on ollut muita HPV:hen liittyviä syöpiä tai joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt, olisi pidettävä suuressa riskissä sairastua AIN:iin ja anaalisyöpään. Näille potilaille suositellaan anaalipap-testausta ja HRA:ta.
National LGBT Cancer Network HPV & Anaalisyöpä
Kun otetaan huomioon sukupuoliteitse tarttuvien tautien ja anaalisyövän korkea esiintyvyys MSM:ssä, jatkotutkimuksissa olisi selvitettävä suositusten ja miesten kanssa seksiä harrastavien miesten raportoimien kokemusten välisiä aukkoja, erityisesti siitä, mitä terveydenhuoltopalvelujen tarjoajat pyrkivät tekemään taatakseen sen, että MSM-ihmisille tarjottaisiin suositeltuja seksuaaliterveydenhuoltopalveluja, kuten sukupuoliteitse tarttuvien tautien varalta tehtäviä seulontatutkimuksia ja HPV:hen perustuvia rokotuksia.
Tarvitaan myös lisää tutkimusta, mukaan lukien satunnaistetut kontrollitutkimukset mahdollisuuksien mukaan, jonka tuloksena lääketieteelliset yhteisöt voivat antaa selkeitä ohjeita anaalisyövän seulonnasta ja hoidosta. Sillä välin lääkärit ja riskipotilaat voivat kehottaa sairausvakuutussuunnitelmia kattamaan peräaukon papa-testit ja HRA:n riskiryhmille, jotta tauti voidaan tunnistaa ja hoitaa sen varhaisimmissa vaiheissa.
Tämän artikkelin kirjoittamisen aikana uudessa kohdunkaulan syöpään keskittyvässä tutkimuksessa todettiin, että HPV:n ensisijainen seulonta johti harvempiin tapauksiin ja alhaisempaan syöpää edeltävien tilojen määrään kuin perinteinen sytologinen (papa- eli papa- eli papatesti) seulonta (Ogilvie, 2018). Vain HPV-testausta koskevissa lisätutkimuksissa voidaan arvioida, voivatko vastaavat havainnot koskea AIN:ää ja peräaukon syöpää.