Huimaus ja multippeliskleroosi (MS)

Timothy C. Hain, MD- Page last modified: March 3, 2021

Vaikka monet huimauksesta kärsivät henkilöt ovat hyvin huolissaan siitä, että heillä on MS-tauti, käytännössä on hyvin harvinaista diagnosoida MS-tauti henkilöllä, jolla on huimausta tai epävakautta. Syynä tähän on se, että MS-tauti on harvinainen sairaus, paljon harvinaisempi kuin sisäkorvan sairaudet, kuten BPPV, tai yleiset neurologiset sairaudet, kuten migreeni.

Toisaalta MS-tauti voi joskus olla tuhoisa neurologinen sairaus, ja hoitoja on vähitellen saatavilla. Näin ollen ajatellaan, että vaikka MS-tauti on harvinainen, kannattaa MS-tautia etsiä hieman tarkemmin kuin hyvänlaatuisempia sairauksia tai yhtä tuhoisia sairauksia, joihin ei ole tehokasta hoitoa (kuten PSP).

Mahdollisesti suurin ongelma MS-taudin diagnosoinnissa on se, että magneettikuvaus, jossa on paljon valkean aineen leesioita, sekoitetaan usein MS-tautiin. Jotta ihmisellä olisi MS-tauti, hänellä on oltava objektiivisia merkkejä MS-taudista. Lisää tästä on tällä sivulla, joka koskee valkean aineen leesioita migreenissä, joka on massiivisesti yleisempi kuin MS-tauti, ja jossa on usein myös runsaasti valkean aineen leesioita.

Tyypillisiä esitystapoja

MS-potilaat, joilla on MS-tauti, EIVÄT yleensä esitä huimausta tai kuulon heikkenemistä, vaan meidän huimauksen erikoispoliklinikallamme paljon yleisemmin pikkuaivo-oireyhtymää. Kuten kaikki huimauspotilaat, he ovat epävakaita Rombergin tandemtestissä. Tämän lisäksi heillä on yleensä erityisiä oculomotorisia löydöksiä, kuten sisäydinophthalmoplegia (ks. alla oleva kuva), äärimmäinen häiriö smooth pursuitissa, rebound-nystagmus ja okulaarinen dysmetria. Itse asiassa ilman objektiivisia merkkejä keskushermoston vaurioista MS-taudin diagnoosia ei todellakaan voida tehdä.

Yleinen neurologinen tutkimus on erityisen tärkeä MS-taudissa, toisin kuin muissa huimaustyypeissä, koska siinä etsitään useita neurologisia vaurioita. Refleksien epäsymmetria, ylöspäin kääntyvät varpaat (Babinskin merkki), yksipuoliset aistihäiriöt, spastisuus ja todisteet näköhermotulehduksesta (vaalea levy tai Marcus-Gunnin pupilli) ovat kaikki yleisiä.

MS-taudin diagnostinen testaus henkilöillä, joilla huimaus tai ataksia pääasiallisena oireena.

MS MS-taudin seulonta on yleensä helppoa, koska sekä magneettikuvaus että yleinen neurologinen tutkimus ovat hyvin herkkiä MS-taudille. Etsitään useita ajallisesti ja paikallisesti erillisiä valkean aineen leesioita. Kun magneettikuvauksessa on ”lukemattomia” valkean aineen leesioita, jotka ovat hajallaan eri puolilla aivoja ja selkäydintä, MS-tauti on mahdollinen (ks. magneettikuvaukset jäljempänä). Tästä huolimatta on tärkeää korostaa, että magneettikuvaus, jossa näkyy useita valkean aineen leesioita, ei vastaa MS-tautia (Brownlee et al, 2018). Migreeni on hyvin yleinen sairaus, jossa voi olla useita valkean aineen leesioita. Migreenissä ei ole objektiivista neurologista löydöstä, ja myös selkäydinpunktio on normaali. Henkilöitä, joilla on migreenistä johtuvia valkean aineen leesioita, on paljon enemmän kuin MS-taudin vuoksi, sillä noin 14 % koko väestöstä sairastaa migreeniä – eli 1/7 ihmistä. Tämä ylittää huomattavasti MS-taudin esiintyvyyden (noin 1,5/1000). Magneettikuvaus voi siis antaa viitteitä MS-taudista, mutta itse asiassa sen pääasiallinen hyöty on sen poissulkeminen (normaalilla kuvauksella).

Kun valkean aineen leesioita on vain muutama, erotusdiagnostiikka on laaja – kliinisestä tilanteesta riippuen niitä voidaan pitää ”pienten verisuonten sairautena” (pieninä aivohalvauksina), iän aiheuttamina vaurioina ja tietysti ainaisena migreeninä. Kasvaimet voidaan yleensä (mutta ei aina) erottaa MS-taudista, koska ne ovat ”tilaa vieviä” eli ne työntävät ympäröivää aivokudosta sivuun. Neurosarkoidoosi erotetaan MS-taudista lähinnä sen perusteella, että muualla elimistössä havaitaan vaurioita. Neurosarkoidoosi on myös erittäin harvinainen.

Erikoisesti, vaikka magneettikuvauksia on laajalti saatavilla, meidän ympäristössämme Chicagossa Illinoisin osavaltiossa vuodesta 2019 lähtien magneettikuvausten kustannukset ovat nousseet hyvin nopeasti. Olemme nähneet sairaaloiden veloittavan jopa 7000 dollaria/skannaus, joka laskutetaan vakuutukselta. Vain vuosi sitten magneettikuvaukset olivat paljon halvempia, ja luulisi, että kustannusten pitäisi laskea, joten vertailuostoksia suositellaan. Meidän mielestämme magneettikuvauksen ”kohtuullinen” hinta on enintään 700 dollaria.

Suosittelemme, että MS-taudin vuoksi tehtävään magneettikuvaukseen valitaan suljettu yksikkö (eli ei ”avoimia” magneettikuvauksia), suurikenttäinen skanneri (1,5 Teslaa tai enemmän -3T on suositeltava) ja varmistetaan, että T1-, T2-, gadolinium-kontrasti- ja flair-sekvenssit sisältyvät tutkimukseen. Tämä on hyvin rutiininomaista, ja jotain muuta saadaan yleensä vain, jos mennään ”avoimeen magneettikuvauslaitokseen”. MS-taudin radiologinen diagnosointi ei ole ”rakettitiedettä”, ja lukuun ottamatta hyvin monimutkaisia tapauksia neurologin pitäisi pystyä suurella luotettavuudella kertomaan, sopiiko magneettikuvaus ja kliininen kuva MS-tautiin vai ei. Jos magneettikuvauksesi on normaali, MS-tauti on hyvin epätodennäköinen. Jos siinä näkyy paljon valkoisia täpliä, on syytä harkita asiaa tarkemmin.

Tietyt leesiokuviot ovat ”klassisia” MS-taudille. Dawsonin sormet ovat kammioiden ulokkeita (ks. edellä).

Aivojen tai selkäytimen TT-kuvaukset eivät ole kovin hyviä MS-taudin diagnosoinnissa, koska ne eivät näytä MS-plakkeja kovin selvästi, ja niitä käytetään vain silloin, kun magneettikuvaus ei ole mahdollinen. Tämä voi johtua siitä, että henkilöllä on sydämentahdistin tai jonkinlaisia metalliesineitä päässään.

Tällöin käytetään lannepunktiota (selkäydinpunktiota) lisätietojen saamiseksi. Tällöin etsitään lähinnä lisääntynyttä gammaglobuliinia ja lisääntynyttä oligoklonaalisten kaistojen määrää. Toimenpiteellä on myös jonkin verran arvoa muiden sairauksien, kuten aivokalvontulehduksen tai levinneen kasvaimen, poissulkemisessa. Kirjoittajan kliinisessä käytännössä lannepunktiota tehdään harvoin, mutta sen sijaan käytetään tarkkailustrategiaa, jossa magneettikuvaukset toistetaan noin vuoden välein muutaman vuoden ajan. Jos tutkimuksessa tai kuvantamisessa ei tapahdu muutoksia, lopetan kuvantamisen.

Audiologinen testaus ja MS-tauti.

Otologinen testaus MS-taudin varalta on yleensä normaalia. Kuulontutkimuksen pitäisi olla normaali, samoin kalorikokeen ja OAE:n. ENG- tai pyörivän tuolin testin oculomotoriset osat voivat olla diagnostisia, kuten yllä olevassa kuvassa, joka havainnollistaa INO:ta, mutta katso seuraavasta kappaleesta sudenkuopat. Aivorungon kuuloärsykevasteet (ABR) ovat myös yleensä normaaleja. On liian aikaista sanoa, onko VEMP:stä apua, mutta näyttää todennäköiseltä, että niistä ei yleensä ole hyötyä, koska MS-tauti on luonteeltaan multifokaalinen. Jos voit hankkia kohtuuhintaisen magneettikuvauksen, meidän mielestämme ei ole juurikaan syytä vaivautua ABR:n kanssa, koska magneettikuvaus kattaa kaikki ne tautiprosessit, jotka voitaisiin diagnosoida ABR:llä, sekä monet muut.

Vaikka ENG-testipatteristossa on joitakin testejä, joilla pyritään diagnosoimaan sentraaliset leesiot, näitä testejä yleensä tekevien audiologien kyky on vaihteleva, ja vääriä positiivisia ja vääriä negatiivisia tuloksia on runsaasti. Ongelmana on se, että koska MS-tauti on niin harvinainen huimauksen aiheuttaja, testejä ja tulkintaa yleensä tekevillä henkilöillä (audiologeilla) on hyvin vähän kokemusta sen tunnistamisesta. Ehdotuksemme – – jos audiologi lukee ENG:nne osoittavan ”keskeisiä oireita”, näyttäkää se neurologille, joka on perehtynyt näihin asioihin. Toisaalta, jos kliinisessä tutkimuksessa on hyviä viitteitä MS-taudista ja ENG-lukema on normaali, näytä se jälleen jollekin, joka tuntee sekä MS-taudin että ENG-lukemat – tämä on yleensä otoneurologi. Otolaryngologit, kuten audiologitkin, eivät yleensä tunne MS-tautia. Mielestämme optimaalinen testausjärjestely on sellainen, jossa kokenut henkilö suorittaa ENG:n ja kokenut otoneurologi lukee sen.

Toinen vaikeus ENG:n okulomotorisessa testauksessa on se, että siinä ei ehkä käytetä riittävän suuria silmän siirtymiä INO:n havaitsemiseksi. Ihannetapauksessa pitäisi käyttää 40 asteen sakkadeja. Uudemmissa ENG-testeissä on tavallista käyttää 15 asteen siirtymiä tai jopa vähemmän epälineaarisen artefaktin välttämiseksi. Tämä tarkoittaa, että vuodeosastotutkimus voi olla herkempi kuin rekisteröinnit (valitettavasti).

MS-tautiin liittyvän huimauksen hoito

MS-tautiin on tällä hetkellä monia immunologisia hoitoja, joihin liittyy suurelta osin interferonin tai muiden immunosuppressanttien käyttö. Emme käsittele tätä yksityiskohtaisesti, mutta tämä on syy siihen, miksi MS-taudin diagnosointiin kannattaa käyttää jonkin verran vaivaa.

Muussa tapauksessa MS-tautiin liittyvän huimauksen hoito noudattaa samaa yleistä strategiaa kuin keskushuimauksen hoito. Hyödyllisimpiä lääkkeitä ovat bentsodiatsepiinit (ks. artikkeli huimauksen lääkehoidosta). Vestibulaarista kuntoutusta kannattaa yleensä kokeilla.

MS-tautiin liittyvän tinnituksen hoidossa noudatetaan yleensä samoja strategioita kuin tinnituksen hoidossa muissa yhteyksissä.