Määritelmät
Kiistanalainen
Yleisimmin hyväksytyt määritelmät ovat:
– katetriin liittyvä infektio: yksinomaan katetriin liittyvä bakteremia. Edellyttää saman organismin eristämistä verestä ja katetrista. Ei tarvitse välttämättä liittyä sepsiksen merkkeihin
– katetriin liittyvä verenkiertoinfektio: bakteremia, sepsiksen merkit, samaorganismi eristetty katetrista tai punktiokohdasta, negatiivinen infuusionesteviljely
– katetriin liittyvä sepsis: sepsiksen merkit ja katetrin kolonisaatio
Mikrobiologia
– yleiset organismit: koagulaasinegatiivinen staf. (pääasiassa Staph.epidermidis) ja Staph. aureus. Gram-negatiivisia (Klebsiella,Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia ja muut enterobakteerit) ja sieniä eristetty useammin viime vuosina.
-katetrin kolonisaatio on seurausta potilaan ihon, navan tai koko järjestelmän ulkoisesta kontaminaatiosta. Esiintyy asetettaessa tai uudelleen asetettaessa. Ihopistokohta on yleisin kolonisaation ja infektion lähde <10 päivää vanhoissa katetreissa. Ihon asettamiskohdasta organismit siirtyvät katetrin ulkopintaa pitkin ja kolonisoivat distaalisen kärjen ja aiheuttavat verenkiertoinfektion. Kohdan kontaminaatio on yleisempää pitkäaikaisissa katetreissa ja johtaa katetrin luumenipinnan kolonisaatioon. hematogeeninen kolonisaatio ja kontaminoituneet infuusionesteet ovat muita kolonisaatioreittejä.
Riskitekijät
– katetrin tyyppi ja materiaali: polyeteenikatetreihin liittyy suurin kolonisaatioriski, PVC:hen keskitasoa ja piiiniin vähiten. Antibioottisidottuihin katetreihin liittyy pienempi kolonisaation esiintyvyys, mutta ei infektiota. Kolmiluumenisiin katetreihin liittyy suurempi riski, mutta tämä saattaa johtua vain erilaisista käyttötarkoituksista
– katetrointikohta ja -tapa: kolonisaation esiintyvyys on suurempi sisemmissä kaulalaskimolinjoissa kuin subklaviaanisissa. Myös suurempi esiintyvyys, jos tarvitaan useita kanylointiyrityksiä tai jos tarvitaan kirurgista katkaisua. Ohjauslankojen vaihtoon liittyy ei-merkitsevä suuntaus kohti suurempaa katetrin ulostulokohdan infektiota ja katetriin liittyvää bakteremiaa, mutta vain vähän ei-infektiivisiä komplikaatioita
– sidos: ei ole selvää, onko läpinäkyvä puoliokklusiivinen sidos paras vai steriili kuiva sideharsosidos
– katetrihoidon kesto:
– potilastekijät: immunosuppressio, infektio, pahanlaatuisuus, trakeostomia,TPN, krooninen hemodialyysi
– tiukka barrier-varotoimien (steriilit kaavut, käsineet, maskit jne.)käyttö vähentää infektioriskiä
Diagnostiikka
– voi olla vaikeaa. Tietyt piirteet viittaavat verisuonikatetrin infektiolähteeseen:
- bakteremia tai fungemia immunokompetentilla potilaalla, jolla ei ole perussairauksia
- ei tunnistettavaa paikallista infektiota
- verisuonensisäisen laitteen läsnäolo kuumeen alkaessa
- tulehdus tai märkärakkula katetrin asettamispaikassa. tai tunnelissa
- infektion äkillinen puhkeaminen, johon liittyy fulminantti sokki
- moninkertaiset veriviljelyt, jotka ovat positiivisia sellaisten organismien suhteen, joita tavallisesti pidetään vierasaineina, esim. stafylokokit (erityisesti koagulaasinegatiiviset), Corynebacterium jeikeium, Bacillus-lajit, Candida-lajit, Malassezia-lajit
– puolikvantitatiivinen viljelmä katetrin kärjestä ja 5 cm:n pituisesta katetrin osasta, joka on otettu distaalisesti katetrin pistokohdasta, on hyödyllinen. >15 pesäkkeen esiintyminen liittyy suureen infektioriskiin. Rullalevyviljelymenetelmä on vähemmän käyttökelpoinen havaittaessa kolonisaatiota pitkissä termilikonikatetreissa, joissa lumenaalinen kolonisaatio on yleisempää. Näillä potilailla voi olla hyödyllisempää ottaa samanaikaiset viljelmät keskuslaskimosta ja perifeerisestä kohdasta. Keskuslaskimon kautta otetussa veriviljelyssä on 5-10 kertaa enemmän pesäkkeitä kuin perifeerisessä veressä, mikä on osoitus katetri-infektiosta. Kun PA-katetrin kärjet viljellään, myös sisääntuojasta olisi viljeltävä.
– katetrin kohdalta mahdollisesti ilmaantuva märkä on tutkittava gramvärjäyksellä ja viljeltävä
Ennaltaehkäisy
Tunnelointi
– on olemassa tietoja, jotka viittaavat siihen, että tämä vähentää infektioiden esiintyvyyttä erityisesti kaulan sisäisissä katetreissa
Ionihopeamansetti
– hopealla kyllästettyjen ihonalaisten kollageenimansettien on osoitettu vähentävän infektioiden määrää kriittisesti sairailla potilailla, joilla on keskuslaskimokatetri, joka on sijoitettu 5…6 ja 9,1 päivän välille. Ei estä pitkäaikaiskatetrien infektioita. Tarjoaa fyysisen esteen mikro-organismien kulkeutumiselle, ja hopeaioneilla on antimikrobinen vaikutus
Antimikrobinen napa
– ei estä kulkeutumista ihon asettamiskohdasta katetrin ulkopintaa pitkin.
Antimikrobinen pinnoite
– Klooriheksidiinillä ja hopeasulfadiatsiinilla pinnoitettujen katetrien on todettu olevan lähes 50 % vähemmän todennäköisesti kolonisoituneita ja vähintään 4 kertaa vähemmän todennäköisesti aiheuttavan infektion kuin pinnoittamattomien katetrien. Minosykliinillä ja rifampisiinilla päällystettyihin katetreihin liittyi kolminkertainen katetrikolonisaation väheneminen, ja ne estivät katetriin liittyvän septikemian verrattuna päällystämättömiin katetreihin. Päällystetyillä keskuslaskimokatetreilla hoidetuista potilaista ei saatu antibiooteille resistenttejä organismeja.
Hepariinisidottu tai hepariinin lisääminen infuusioon
– liittyi bakteerikolonisaation merkittävään vähenemiseen ja vahvaan, mutta ei-merkitsevään suuntaukseen vähentää katetriin liittyvää veriteitse tapahtuvaa infektiota
Hoito
– pelkkä linjan poisto voi riittää, mutta jos merkit Sepsiksestä eivät poistu, antibioottihoito on aloitettava. Antibioottihoitoa suositellaan katetriin liittyvään verenkiertoinfektioon.
– koagulaasinegatiivinen stafylokokki: 7 vrk:n kuuri luultavasti riittävä, jos potilas reagoi 48-72 h:n kuluessa.
– Staph. aureus: jos ei ole sydänläppävikaa ja jos potilas reagoi 3 vrk:n kuluessa, jatketaan antibioottikuuria vähintään 2 vrk:n ajan.
– Candida: flukonatsoli vähintään 14 vrk. Amfoterisiini resistentille Candidalle
– Gram +ve -bakteerit: vankomysiini
– Gram -ve -bakteerit: yleensä ei-aeruginosa Pseudomonas-lajit tai Stentrophomonasmaltophilia. Annetaan 1 viikon kuuri
Keskisuonten septinen laskimotulehdus
– epätavallinen
– useimmiten nähdään potilailla, joilla on katetriin liittyviä infektioita, jotka gounrecognized. Tämä mahdollistaa organismien lisääntymisen korkealle tasolle intravaskulaarisissa trombeissa
– johtaa ylivoimaiseen sepsikseen, johon liittyy korkea-asteista bakteremiaa tai fungemiaa ja/tai septisiä embolioita
– bakteremia/fungemia jatkuu yleensä katetrin poistamisen jälkeen
Lisälukemista
O’Grady, N.P., Barie, P.S., Bartlett, J.G., Bleck, T., Garvey, G., Jacobi,J., Linden, P., Maki, D.G., Nam, M., Pasculle, W., Pasquale, M.D., Tribett, D.L.,and Masur, H. Practice guidelines for evaluating new fever in critically illadult patients. Clinical Infectious Diseases 26:1042-1059, 1998.
Raad I. Intravascular-catheter-related infections. Lancet, 1998; 351:893-8
Randolph AG. Crit.Care Clinics, 1998; 14(3):411-21
.