Vestibulektomia on ensisijainen hoitomuoto
Monien tutkimusten mukaan vestibulektomian jälkeen on tapahtunut 61-94 %:n parannus tai paraneminen.6 Keskeinen kirurgisen epäonnistumisen ennustaja on jatkuva vulvakipu yhdyntäkivun lisäksi.7 Tällaiset potilaat olisi todennäköisesti annettava asiantuntijan hoitoon.
Voit ennen vestibulektomiapäätöstä varmistaa, että potilaalla on ollut jatkuvia oireita yli 6 kuukautta. Syynä? Spontaania remissiota esiintyy joskus vestibuliitin ensimmäisten 6 kuukauden aikana.
Salissa anestesian induktion jälkeen paina posteriorista fourchettea alaspäin ja sivusuunnassa, jotta pienet halkeamat tulevat esiin. Vestibulektomiaan kuuluu immenkalvon ja vestibulaarisen ihon poisto Hartin linjalle asti. Tämä tarkoittaa yleensä koko vestibulan poistamista lukuun ottamatta sitä osaa, joka on juuri lateraalisesti virtsaputken suuaukosta (KUVA 2).
Kun tämä kudos on poistettu, mobilisoidaan emättimen epiteeli, kuten posteriorisessa kolorrafiassa, ja viedään se eteenpäin peittämään kirurginen vika.
KUVA 2 Vestibuluksen poisto
Vestibulektomia käsittää koko vestibuluksen poistamisen lukuun ottamatta sitä osaa, joka on juuri lateraalisesti virtsaputken suuaukosta.
Postoperatiivinen immobilisaatio on tarpeen
Leikkauksen jälkeen potilaan on varauduttava siihen, että hän on jonkin verran immobilisoituna 2 viikkoa ja että hän tarvitsee tänä aikana narkoottista analgesiaa. Paranemisen pitäisi olla ilmeistä 6 postoperatiiviseen viikkoon mennessä, mutta ompeleen linja introitussa voi edelleen olla hieman arka. Suosittelen yleensä, että potilas välttää yhdyntää ennen 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta tapahtuvaa käyntiä. Tällä käynnillä introituksen ei pitäisi enää olla arka. Jos näin on, potilaalle voidaan näyttää vihreää valoa yhdynnälle.
Iäkkäillä naisilla on syytä kiinnittää huomiota sukupuolielinten surkastumiseen
Vaihdevuodet ohittaneista naisista yhä useammat ovat edelleen seksuaalisesti aktiivisia. Kun dyspareuniaa esiintyy tässä väestössä, syynä on yleensä sukuelinten surkastuminen. Pitkäaikainen hoito systeemisellä tai paikallisella estrogeenillä helpottaa yleensä yhdyntäkipua. Leikkaus ei ole vaihdevuosien jälkeisen dyspareunian pääasiallinen hoitomuoto. (Lisätietoja tästä väestöstä on kohdassa ”Postmenopausaalinen dyspareunia: A problem for the 21st century”, kirjoittanut Alan Altman, MD, OBG Management -lehden maaliskuun 2009 numerossa osoitteessa www.obgmanagement.com.)
Essentiaalinen vulvodynia on yleisempää iäkkäämmillä naisilla
Naiset, joilla on essentiaalinen (dysesteettinen) vulvodynia, ovat yleensä iäkkäämpiä ja vaihdevuosien jälkeisessä iässä oleville naisille tyypillisimpiä tapauksia, vaikkakin myös ennen vaihdevuosia olevilla naisilla on joskus ongelmia. Nämä naiset valittavat kroonista, pysyvää, diffuusia vulvojen kirvelyä, joka ei yleensä rajoitu eteiseen. Heillä voi olla samanlaisia oireita virtsaputken ja peräsuolen alueella. Yleensä dyspareunia ei ole merkittävä ongelma.
Naisilla, joilla on essentiaalinen vulvodynia, lantion tutkimus on täysin normaali lukuun ottamatta lievää genitaaliatrofiaa postmenopausaalisella potilaalla. Provosoituneesta arkuudesta ei ole viitteitä eikä fokaalista eryteemaa tai eroosiota.
Hoito on lääkkeellistä
Naiset, joilla on essentiaalinen vulvodynia, eivät ole ehdokkaita leikkaukseen. Tämän neuralgian optimaaliseen hoitoon kuuluu matala-annoksisen amitriptyliinin (25-50 mg yöaikaan) tai muiden masennuslääkkeiden (esim. venlafaksiini, sertraliini, duloksetiini) käyttö.8 Suosin matala-annoksista sertraliinia (25 mg vuorokaudessa), koska sen haittavaikutusten esiintyvyys on vähäistä tällä annostuksella.
Vähemmän on enemmän essentiaalisen vulvodynian lääkehoidossa. Naiset, jotka eivät reagoi pienempään annokseen, eivät yleensä reagoi myöskään suurempaan annokseen.
Toinen vaihtoehto on gabapentiini. Sitä annetaan yleensä suun kautta, mutta sitä on hiljattain tutkittu myös paikallisesti käytettävänä valmisteena, jotka molemmat näyttävät olevan tehokkaita.9,10
Kerro potilaalle, että näiden lääkkeiden terapeuttinen tavoite on paraneminen, ei parantuminen, ja että vaste on asteittainen, ja paraneminen havaitaan tavallisesti kahden viikon hoidon jälkeen, ja se jatkuu kuuden viikon uusintakäyntiin asti. Tuolloin annostusta voidaan ylläpitää tai suurentaa potilaan vasteen mukaan. Jos potilas on tyytyväinen vasteeseen, hoitoa on jatkettava 4 kuukautta, minkä jälkeen hänet voidaan vieroittaa hoidosta. Uusiutuminen on harvinaista.
TAPAUS: TULOKSET
Tutkimuksen yhteydessä potilaalla on fokaalinen eryteema immenkalvon ja eteisen liitoskohdassa. Näiden alueiden tunnustelu kostealla vanupuikolla aiheuttaa voimakasta arkuutta, mikä toistaa potilaan introitaalikivun. Emättimen eritteiden mikroskooppitutkimus on normaali, ja emättimen hiivaviljely on negatiivinen.
Koska hän on erinomainen ehdokas vestibulektomiaan, potilaalle tehdään vulvan vestibulan resektio hymenen renkaasta Hartin linjalle, kello 1:n ja 11:n välisistä asennoista, ja hän toipuu hitaasti.
Kuusi viikkoa postoperatiivisessa kontrollikäynnissä leikkausalue on parantunut, mutta arka. Kolmen kuukauden tarkastuskäynnillä introitus ei ole enää arka, eryteema on hävinnyt, ja hän jatkaa yhdyntää.