TUTKIMUKSEN PÄIVITYS
Sekamuotoiset tilat ovat paljon yleisempiä kuin aiemmin on tunnustettu, ja niiden osuus masennusta sairastavista potilaista on määritelmästä ja asetelmasta riippuen 20-70 %.1 Todellako?
Vähemmistö masennuspotilaista saattaa olla sekamuotoisia? Se olisi kliinisesti erittäin tärkeää, jos se pitää paikkansa: sekamuotoiset tilat liittyvät lisääntyneeseen itsemurhariskiin.2
Maksunestolääkkeet on yhdistetty sekamuotoisten tilojen kehittymiseen.3 Tästä seuraa ironinen seuraus: teoriassa yksi tapa puuttua itsemurhaan johtavaan masennukseen on siis vähentää potilaan masennuslääkityksen käyttöä. 12 potilaan tapaussarja tukee tätä ajatusta.4
Mutta tämä hoitosuunnitelma on potilaiden kannalta varsin intuition vastainen: ”Tässä olen vakavasti masentunut, ja suunnitelmanne on lopettaa masennuslääkkeeni?”. Tällaisessa suunnitelmassa ei ole mitään järkeä, elleivät he ymmärrä, mitä sekamuotoiset tilat ovat ja että masennuslääkkeet voivat aiheuttaa niitä.
Anteeksi siis pedanttisuuteni, kun tarjoan nopean selityksen, joka on toiminut hyvin itselleni ja jonka toivon voivan auttaa teitä. Muista, että on ratkaisevan tärkeää, että potilaat ymmärtävät, miksi he saattavat pärjätä paremmin vähemmällä lääkityksellä kuin runsaammalla lääkityksellä.
Yritä ensin kumota se ymmärrettävä väärinkäsitys, jonka nimi ”kaksisuuntainen mielialahäiriö” sisältää. Ojenna oikealla kädelläsi peukalo pystysuoraan ja pikkusormi vastakkaiseen suuntaan, kohti lattiaa. ”Kaksisuuntainen mielialahäiriö” – kuten pohjois- ja etelänavat, eikö? Oikeastaan ei: se on enemmänkin kuin kuvaaja.”
Pitäkää nyt oikeaa peukaloanne vaakasuorassa ja etusormeanne pystysuorassa samalla, kun selitätte, että ”on olemassa maaninen akseli” (osoitatte vasemmalla kädellänne etusormeanne) ”ja depressiivinen akseli” (osoitatte peukaloanne).”
”Näiden oireiden välillä voi olla monia yhdistelmiä: sitä kutsumme sekamuotoiseksi tilaksi.” (Huomaa, että kun olet tehnyt kaiken tämän oikealla kädelläsi, näyttämäsi kuvaaja on oikein suunnattu, kun katsot potilasta kohti).
Kuviossa on esitetty useita sekatilojen määritelmiä. Sininen piste oikeassa yläkulmassa on DSM-IV:n määritelmä: täydet maaniset ja täydet masennusoireet samanaikaisesti. Muita pisteitä kuviossa ei sallittu. (Jos tämä vaikuttaa rajoitetulta, ajatelkaa, että DSM-III:ssa ei ollut lainkaan ”sekatilaa”.)
DSM-5:ssä sekatiloja on laajennettu punaisiin pisteisiin (tietyin rajoituksin). Mutta jo vuonna 1995, heti DSM-IV:n ilmestymisen jälkeen, ryhmä Cincinnatin yliopiston mieliala-asiantuntijoita ehdotti, että mikä tahansa maanisten ja masennusoireiden sekoitus on mahdollinen, kuten mustat pisteet osoittavat.5 Cincinnatin näkemyksen mukaan koko kuvaajan alue on sekatilojen aluetta (kuvataan ympyröimällä vasen etusormi oikean peukalon ja etusormen väliseen tilaan).
Pohjimmainen >
Pohjimmainen
DSM-5:n ja Cincinnatin näkemykset sekatiloista luovat spektrin, joka ulottuu hyvin sekatilaisista lievästi sekatilaisiin ja lainkaan sekatilaisiin. Vaikka tämä saattaa tuntua vaikeuttavan mielialatilojen hoitoa, lopputulos on melko yksinkertainen: kun masennus on sekamuotoinen, masennuslääkkeen lisääminen ei todennäköisesti auta, vaan voi hyvinkin pahentaa tilannetta.
Harkitse sen sijaan yhtä monista vaihtoehtoisista kaksisuuntaisen masennuksen hoitokeinoista, joiden tehosta on yhtä paljon näyttöä kuin masennuslääkkeiden tehosta (matala rima ainakin kaksisuuntaisen mielialahäiriön I:ssä), mutta jotka eivät aiheuta jaksottaista tai sekamuotoista mielialatilaa (näitä on käsitelty aiemmin ja päivitetty tähän taulukkoon ).
Missä vaiheessa sekamuotoisen mielialahäiriön spektrissä masennuslääkkeet alkavat aiheuttaa riskin pahentaa tilannetta? Fryen ja kollegoiden laajassa tutkimuksessa6 2 tai useamman maanisen sivuoireen esiintyminen liittyi siihen, ettei masennuslääkehoitoon reagoitu, ja 3 tai useampi oire liittyi lisääntyvään maniaan.
Vertailtuna Cincinnatin spektrinäkökulmaan, DSM-5:n määritelmä on huomattavasti monimutkaisempi. Se sallii vain joidenkin maanisten oireiden laskemisen sekamuotoiseen tilaan ja sulkee toiset pois. Mutta tästä rajoituksesta käydään jo nyt kiivasta keskustelua.7,8
Kun odotamme, että kiista laantuu, voimme keskittyä kuvaajan yleisiin vaikutuksiin. Ennen kuin määräät masennuslääkettä, etsi huolellisesti maanisia oireita (erityisesti niitä, jotka on yhdistetty masennuslääkkeiden huonoihin tuloksiin: kiihtyneisyys, ärtyneisyys, hajamielisyys ja painostus.6) Miksi? Primum non nocere, tietenkin.
Paljastukset:
Tohtori Phelps on Samaritan Mental Healthin mielialahäiriöohjelman johtaja Corvallisissa, Oregessa. Hän on Psychiatric Times -lehden kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden osaston päätoimittaja. Tohtori Phelps lakkasi vastaanottamasta palkkioita lääkeyhtiöiltä vuonna 2008.
1. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al. Mixed features in patients with a major depressive episode: the BRIDGE-II-MIX study. J Clin Psychiatry. 2015;76:e351-e358.
2. Rihmer A, Gonda X, Balazs J, Faludi G. Masennuksen sekatilojen merkitys itsemurhakäyttäytymisessä. Neuropsychopharmacol Hung. 2008;10:45-49.
3. Swann AC, Lafer B, Perugi G ym. Kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden sekatilat: Kansainvälisen kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden yhdistyksen työryhmän raportti oireiden rakenteesta, sairauden kulusta ja diagnoosista. Am J Psychiatry. 2013;170:31-42.
4. Phelps J, Manipod V. Treatmenting anxiety by discontinuing antidepressants: a case series. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.
5. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, et al. Erot ja yhtäläisyydet seka- ja puhtaassa maniassa. Compr Psychiatry. 1995;36:187-194.
6. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlates of treatment-emergent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatry. 2009;166:164-172.
7. Goldberg JF. Sekamuotoinen masennus: jäähyväiset erotusdiagnostiikalle?J Clin Psychiatry. 2015;76:e378-e380.
8. Maj M. ”Sekamuotoinen” masennus: DSM-5:n (ja muiden) polyteettisten diagnostisten kriteerien haitat. J Clin Psychiatry. 2015;76:e381-e382.