Puheenjohtaja Margaret E O’Kanen ja tutkijatohtori Manasi A Tirodkar, PhD, MS, Kansallisen laadunvarmistuskomitean tutkija, haastattelu
Terveydenhuoltokustannusten nousu ja tarjotun hoidon laadun vaihtelevuus ovat saaneet Medicare- ja Medicaid-palveluista vastaavat keskukset (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) ja muut yksityiset organisaatiot vaatimaan terveydenhuoltopalvelujen tarjoajilta enemmän vastuuta. Tämä vaatimus on johtanut useisiin erilaisiin aloitteisiin, kuten jaettuihin säästöohjelmiin, tilivelvollisiin hoito-organisaatioihin ja lisäkorvauskannustimiin lääkäreille. Terveydenhuollon laadukasta suoritusta osoittavaa sinettiä ei ehkä kuitenkaan ole tunnetummin kuin National Committee for Quality Assurance (NCQA), joka kokoaa alan parhaat tutkimustulokset parhaiden terveydenhuoltoratkaisujen kehittämiseksi.
NCQA on yksityinen, voittoa tavoittelematon järjestö, joka on omistautunut terveydenhuollon laadun parantamiseen. Se perustettiin vuonna 1990, ja se on auttanut edistämään useita edistysaskeleita lääketieteellisissä käytännöissä kannustamalla suurempaan vastuullisuuteen hoidosta nostamalla terveydenhuollon laatua koskevan kysymyksen esille ja tuomalla sen kansallisen vuoropuhelun etualalle. Tätä varten NCQA on muodostanut yhteisymmärryksen joistakin terveydenhuollon keskeisistä kysymyksistä tekemällä yhteistyötä alan huippuammattilaisten, kuten poliittisten päättäjien, lääkäreiden ja potilaiden kanssa. Tämä yhteisymmärrys ilmenee NCQA:n keskeisenä kaavana terveydenhuollon parantamiseksi: mittaa, analysoi, paranna, toista. Tämä menetelmä on auttanut järjestöä kehittämään uusia standardeja, työkaluja ja mittareita, joiden avulla palveluntarjoajat voivat arvioida hoitoprosessiensa tehokkuutta ja parantaa niitä tulevaisuudessa.
Työkalujen keskiössä on NCQA:n potilaskeskeinen hoitokoti (patient-centered medical home, PCMH), perusterveydenhuollon lääkäreiden hoitomalli, jonka avulla pyritään parantamaan kokonaisvaltaista hoitoa parantamalla lääkäreiden välistä koordinointia ja viestintää. Lääkärikodit auttavat usein hallitsemaan sekä potilaiden että sairaaloiden kustannuksia, mutta mikä ehkä vielä tärkeämpää, niihin liittyy usein myös potilaiden ja palveluntarjoajien kokemusten paraneminen. Nykyään on olemassa useita valtakunnallisia PCMH-tunnustamisakkreditointiohjelmia, mutta mikään niistä ei ole yhtä laajalti käytössä kuin NCQA:n akkreditointiohjelma, koska järjestö on sitoutunut kannustamaan paitsi parempaan hoidon laatuun myös parempiin potilassuhteisiin ja parempaan hoitoonpääsyyn.
Margaret E. O’Kane toimi NCQA:n puheenjohtajana, kun järjestö perustettiin vuonna 1990, ja hän toimii siinä tehtävässä edelleen. Hänen johdollaan NCQA:sta on tullut yksi maan vaikutusvaltaisimmista terveydenhuollon järjestöistä. E. O’Kane on palkittu useaan otteeseen saavutuksistaan ja työstään NCQA:n parissa, ja Modern Healthcare -lehti nimesi hänet vuonna 2015 yhdeksi ”terveydenhuollon 100 vaikutusvaltaisimmasta ihmisestä”. Lisäksi tohtori Manasi Tirodkar on yksi johtavista tutkijoista uudessa hankkeessa, jossa kokeillaan, miten PCMH-malleja voidaan soveltaa onkologiseen hoitoon. Journal of Clinical Pathways -lehti keskusteli O’Kanen ja tohtori Tirodkarin kanssa PCMH-ohjelman kehittämisestä, sen aiemmista onnistumisista ja suunnitelmista laajentua tulevaisuudessa perusterveydenhuollon ulkopuolelle.
Mitä arvoa NCQA:n PCMH-tunnustuksen saamisella on ammatinharjoittajien, maksajien ja potilaiden näkökulmasta?
MO: Lääketieteellinen koti on täysin erilainen tapa tarkastella perusterveydenhuoltoa. Sen sijaan, että järjestelmä olisi reaktiivinen ja käsittelisi potilasta silloin, kun potilas tulee sisään, PCMH integroi hoidonhallinnan ja väestönhallinnan lääkäritasolle. Käytäntöjä pyydetään siis ottamaan paljon enemmän vastuuta siitä, että oikeat asiat tehdään ja että potilaat voivat hyvin. NCQA:lla on ollut paljon kokemusta sairaudenhallintaohjelmista, jotka toimivat vastaanoton ulkopuolella, ja vaikka jotkin niistä ovat olleet tehokkaita, lääkärissä, sairaanhoitajassa tai tiimissä on jotakin sellaista, joka tuntuu olevan potilaille houkuttelevampaa, ja osallistumisprosentti on paljon korkeampi. Se perustuu siis lääkärin ja potilaan välisen suhteen vahvuuksiin todella myönteisellä tavalla. Se on myös tapa tehdä yhteistyötä perusterveydenhuoltoyhteisöjen kanssa sen operationalisoimiseksi, mitä perusterveydenhuollon on todella tarkoitus olla, ja se on hoidon integraation keskipisteessä. Se näyttää olevan tärkeintä kaikkein monimutkaisimmille potilaille – potilaille, jotka käyvät useilla eri lääkäreillä, jotka kaikki saattavat olla eri mieltä – ja kroonisista sairauksista kärsiville potilaille, joiden voi olla vaikea pysyä lääkkeidensä kanssa perillä ja niin edelleen. Hyödyt ovat siis yleensä helpommin havaittavissa potilailla, joilla on erityisiä haasteita.
Lisävaatimuksia on myös paremmalle saatavuudelle, koska monien ihmisten sairaudet eivät tapahdu aamuyhdeksän ja viiden välillä. On siis osoitettu, että hoitoon pääsyn mahdollistaminen pitää ihmiset poissa päivystyksestä. Parhaiten suunnitellussa ohjelmassa hoidon hallinta pitää heidät poissa sairaalasta.
Sanoisitko, että tämä auttaa lopulta kaikkia kolmea sidosryhmää: lääkäreitä, maksajia ja potilaita?
MO: Jos se on suunniteltu oikein, kyllä. Jos hoitohenkilökunnan odotetaan vain ottavan kaiken tämän uuden vastuun ilman uutta budjettia tai ilman, että hoitohenkilökunta palkkaa tiimin, jota se tarvitsee tämän toteuttamiseksi, se ei tule toimimaan. American College of Physicians (ACP) on julkaissut asiakirjan ihanteellisesta maksumallista, jossa olisi jäsenkohtainen kuukausittainen hoitohallintomaksu, ja tämä näkyy CMS:n kattavassa perusterveydenhuoltoa koskevassa aloitteessa sekä muissa demonstraatio-ohjelmissa. Se on todella ratkaisevan tärkeää onnistumisen kannalta.
Potilaan on oltava vastaanotolla, johon hän tuntee yhteyden, ja mielestäni yksi niistä tarinoista, joista ei kirjoiteta kovin usein, on se, että jos tarkastellaan Medicare-tietoja, potilaat käyvät itse asiassa useammalla kuin yhdellä perusterveydenhuollon lääkärillä vuosittain. Kuka on Medicare-koti? Potilaan, maksajan ja lääkärin välillä on oltava sopimus. Mielestäni tämä on vielä keskeneräinen matka.
PCMH-sertifioinnissa on eri tasoja, joista taso 1 osoittaa, että PCMH-ohjeiden noudattaminen on perustasoa, taso 2 osoittaa, että PCMH-ohjeiden noudattaminen on aloittelevaa, ja taso 3 osoittaa, että kaikki PCMH-tunnustukseen liittyvät elementit ovat hallussa. Mitä kukin näistä tasoista tarkoittaa hoidon parantamisen kannalta?
MO: Kehitimme ohjelman, jossa on kolme tasoa, jotta voimme auttaa käytäntöjä saavuttamaan täydet valmiudet. Taso 1 tarkoittaa valmiutta aloittaa prosessi. Ohjelman alkuvuosina oli paljon käytäntöjä, jotka saivat tason 1 tunnustuksen, koska tämä ei todellakaan ole sitä, mitä ihmiset oppivat lääketieteellisessä koulussa; tämä on todella paljon järjestelmähallintaa, joka toimii potilaan ja lääkärin ympäröimänä hyvin erilaisella tavalla. Se kesti kauan. Koska PCMH-ohjelma alkoi, meillä oli jakelu, joka alkoi pääosin tason 1 tunnustuksilla. Kun alkoi ilmestyä tutkimuksia, joissa arvioitiin, miten PCMH-mallin käyttöönotto ja NCQA:n tunnustaminen vaikuttivat erityisesti tuloksiin, kaikkien tasojen käytännöt yhdistettiin, mikä peitti alleen parannukset, jotka todennäköisemmin saavutettiin tason 3 käytännöissä. Niissä aloitteissa, joissa suurempi määrä käytäntöjä saavutti tason 3 tai joissa käytettiin standardiemme myöhempiä versioita (2011 vs. 2008), tutkimukset osoittivat johdonmukaisempia myönteisiä vaikutuksia.
Nyt meillä on tuskin yhtään tason 2 käytäntöä. Ohjelma on kypsymässä markkinoilla, joilla ryhmät ovat todella kokoontuneet yhteisöksi tai joilla valtio on todella tietoisesti työskennellyt käytännön toimijoiden kanssa, jotta tämä malli toimisi. Alamme siis pohtia, haluammeko jatkaa tasoja 1, 2 ja 3. Uskomme, että malli ja markkinat ovat kypsyneet tarpeeksi, jotta lähestymistapaa voidaan jälleen muuttaa. Sen sijaan, että antaisimme tason 1 tunnustuksen, uskomme voivamme määritellä vaatimuksissa tietyn rajapyykin, joka erottaa täysin toimivan kotisairaanhoidon sellaisesta, joka ei ole vielä saavuttanut kyseistä tasoa. Edistyneet voivat osoittaa sitoutumisensa osallistumalla tunnustamisprosessiin. Kun ne ovat ottaneet käyttöön riittävästi ominaisuuksia, niistä tulee täysin tunnustettuja. Odotamme, että meillä on keino antaa tunnustusta myös niille käytännöille, joilla on esimerkillisiä valmiuksia tai tuloksia tietyissä kiinnostavissa aiheissa, kuten käyttäytymisterveyden integroinnissa tai potilaiden sitoutumisessa.
PCMH-malli ei ole erikoisalakohtainen, mutta monet onkologiset ohjelmat ovat ottaneet PCMH-mallin käyttöön onkologisissa käytännöissään samalla menestyksellä. Miksi tämä malli soveltuu mielestänne hyvin onkologisiin vastaanotoille?
MO: Meillä on potilaskeskeisen erikoislääkärin vastaanottotoiminnan tunnustamisohjelma, mutta se ei ole niinkään hoitokotimalli vaan pikemminkin perusterveydenhuollon kanssa koordinoiva malli. Uskon, että onkologit ovat esittäneet väitteen, jonka mukaan hoitovaiheen aikana onkologinen vastaanotto on todella potilaan hoitokoti. Tohtori Sprandion vastaanotto Pennsylvaniassa, jossa toteutettiin onkologian PCMH-ohjelma ennen kuin meillä oli erikoislääkäriohjelma, osoittaa paljon tämän kokonaisvaltaisen mallin eduista.1 Nyt olemme itse asiassa yrittämässä selvittää, mikä on oikea paradigma onkologialle, koska kaikki erikoisalat eivät ole samanlaisia. Kun ajattelemme käyttäytymisterveydenhuoltoa, onkologiaa, äitiyshuoltoa – uskon, että nämä ovat tilanteita, joissa vaatimukset ovat käytännönläheisempiä kuin vain hyvä koordinointi perusterveydenhuollon kanssa. Olemme siis tutkimassa omia tilojamme tänä vuonna, ja teidän on odotettava sitä. Tätä työtä Manasi tekee PCORI:n rahoittamassa hankkeessa potilaskeskeisen hoidon onkologisen vastaanoton kanssa.
MT: Olemme ottaneet potilaskeskeisen erikoislääkärin vastaanoton mallin ja kehittäneet sitä onkologiaa varten yrittäessämme vastata kysymykseen siitä, miten hyvin mallia sovelletaan onkologiseen hoitoon. Olemme tällä hetkellä kolmannessa vuodessa. Tutkimme vaikutuksia potilaiden kokemuksiin, hoidon laatuun, hoitotuloksiin sekä kustannuksiin ja palvelujen käyttöön. Olemme vielä keskellä täytäntöönpanoa, mutta olemme havainneet, että standardit tai toiminnot, joita onkologian vastaanotot voivat ainakin alkaa mitata, ovat testien ja lääkityksen seuranta ja koordinointi sekä laadun parantaminen. Toiminnot, joita ne pystyvät yleisimmin osoittamaan, ovat lähetteiden koordinointi ja hoidonhallinta. Nämä ovat siis joitakin varhaisia tuloksiamme käyttöönoton jälkeen, ja tästä on nyt julkaistu artikkeli.2
MO: Mielestäni Manasin varhaiset tiedot kertovat meille, että tämä on paikka, jonne ihmiset haluavat mennä ohjelman avulla ja jonne me haluamme viedä sen – sekä erikoisalojen että perusterveydenhuollon puolella. Tarvitsisimme vain lisää todellista suorituskykyä mittaavia toimenpiteitä. Luulen, että ihmiset ovat kärsimättömiä rakenne- ja prosessimittareiden suhteen, kuten sen suhteen, miten hyvin organisaatio on järjestetty ja onko hoitoa tarjolla virka-ajan ulkopuolella. Ihmiset haluavat todella nähdä, toimivatko järjestelmät ja prosessit laadukkaamman hoidon tarjoamiseksi. Tämä on yksi PCORI-hankkeen hyvistä puolista – siinä on molempia. Manasi työskentelee myös joidenkin muiden onkologiaa koskevien toimenpiteiden parissa.
MT: Kehitämme uusia syöpään liittyviä laatumittareita, ja teemme sitä vastauksena CMS:n julkaisemaan Oncology Care Model -kuvaukseen, joka käynnistetään tänä vuonna. Kaksi toimenpideluokkaa on molemmat kehitteillä juuri nyt. Ensimmäinen on ohjeiden yhdenmukaisuus –
MO: Se on suuri asia ja tärkeä asia kliinisissä hoitopoluissa.
MT: Aivan. Suuntaviivojen yhdenmukaisuutta koskeva toimenpide koskee erityisesti NCCN:n suosimia hoitoja. Siinä kysytään, määräävätkö vastaanotot hoitoja näiden ohjeiden mukaisesti. Kehitämme kahta tämäntyyppistä toimenpidettä: toinen koskee metastaattista keuhkosyöpää ja toinen kolmannen vaiheen paksusuolisyöpää.
Toinen toimenpideluokka on potilaan raportoimat tulokset, joissa tarkastelemme potilaiden oireiden systemaattista arviointia jokaisella kemoterapian käyntikerralla käyttäen potilaan raportoimaa tai validoitua potilasraportointityökalua oireiden kokonaisuutta varten. Hoitohenkilökunta kysyy potilailta heidän oireistaan. Mittauksen ensimmäinen vaihe – ensimmäinen kysymys, jonka kysymme palveluntarjoajilta – on siis: ”Kysyttekö potilailta heidän oireistaan?”. Toinen kysymys on, hallitseeko hoitotiimi oireita, joista potilaat kertovat kärsivänsä. Jos potilaat siis ilmoittavat, että heillä on kipua kuukauden ensimmäisenä päivänä, onko kipua hoidettu, kun he ovat seuraavan kerran sytostaattihoidossa? Tämä potilaan ilmoittamia oireita koskeva työkalu olisi kysyttävä potilaalta joka kerta, kun hän tulee kemoterapiaan. Palveluntarjoaja voi ryhtyä toimenpiteisiin, koska hänen pitäisi käyttää sitä oireiden hallintaan.
MO: Mielestämme tämä on monien hoitomuotojen paradigma. Ja on tavallaan yllättävää, miten vähän sitä on todellisuudessa toteutettu. Mielestäni CMS:ää on onniteltava siitä, että se vaatii järjestelmältä paljon enemmän sen suhteen, miten potilaasi kokevat hoitosi – millaisia sivuvaikutuksia heillä on, ja yritätkö hallita niitä? Syöpä on luultavasti paras esimerkki tästä. Henkilökohtaisesti olen sitä mieltä, että tähän on panostettu liian vähän; tämä ei tietenkään tarkoita kaikkia, mutta yleisesti ottaen onkologinen hoito ei ole ollut niin potilaskeskeistä kuin sen mielestäni pitäisi olla.
Arvonanto on yksi NCQA:n keskeisistä periaatteista. Miten PCMH muuttaa tapaa, jolla arvoa tarjotaan potilaille?
MO: Avainasemassa tässä ohjelmassa on näiden eri osapuolten – maksajan, potilaan ja palveluntarjoajan – yhteensovittaminen. Potilaalle hoitokokemus on erittäin tärkeä. Uskon, että monille ihmisille se, että heidän ei tarvitse mennä sisään ja sanoa nimeään uudelleen, vaan he tietävät, että vastaanotolla on kaikki tietonsa ja että se on valmistautunut heitä varten – se on suuri arvo potilaalle, että vastaanotolla todella arvostetaan heitä.
Palveluntarjoajalle uskon, että erityisesti perusterveydenhuolto on ollut jonkinlainen ongelmien hamsterinpyörä – käyttääksemme väsynyttä vertauskuvaa. Lääkärit ovat yleensä alipalkattuja, he työskentelevät eristyksissä erikoisaloista, ja niin monia eri asioita tilataan muiden ihmisten tietämättä. Tästä johtuvat monet potilasarvot. Olemme tehneet fokusryhmiä potilaiden kanssa, joilla on kroonisia sairauksia, ja olemme kuulleet heidän sanovan muun muassa: ”Lääkärini on tukenani”, mikä on hienoa kuulla, koska organisaation puute on todella ilmeistä potilaalle, joka on hyvin sairas. On siis huomattavan tyydyttävää, jos laitoksessa on oikeanlainen henkilöstö ja jos siitä maksetaan oikein.
Maksajan kannalta koordinoinnin puutteesta johtuvat toimintahäiriöt voivat aiheuttaa paljon terveydenhuoltokustannuksia. Ylimääräiset testit, lääkkeet, jotka eivät toimi yhdessä, potilaat, jotka menevät päivystykseen, koska he eivät pääse lääkärin vastaanotolle – tällaiset asiat nostavat kustannuksia. Jos kuitenkin saadaan aikaan oikea linjaus, voidaan saavuttaa voitto kautta linjan, mikä on todella hieno asia.
Ja kaikki tämä pätee myös syöpään. Tunsin potilaan, jolla oli keuhkosyöpä ja yhteensovittamisen puute on todella ajoittain järkyttävää minulle. Ja se, että tämä potilas meni ensin kirurgin vastaanotolle ja hänelle sanottiin, että hän ei voi puhua lääketieteellisen onkologin tai sädehoidon onkologin kanssa ennen kuin hänet oli kotiutettu leikkauksesta, oli minusta kohtuutonta. Hän joutui odottamaan viikkoja tuskissaan ja sai hyvin vähän tietoa ennusteesta ja siitä, mitä hänellä oli odotettavissa hoidon suhteen, mikä on tarpeetonta. Tällä potilaalla olisi varmasti ollut erilainen kokemus, jos hän olisi ollut onkologisessa hoitokodissa.
Olemme hyvin ylpeitä tästä työstä. Terveydenhuolto ei ole koskaan kärsinyt siitä, että olisi pulaa hyvistä ihmisistä ja älykkäistä ihmisistä, jotka haluavat tehdä oikein, mutta se on kärsinyt ihmisten kyvystä organisoida työnsä siten, että potilaan saama hyöty maksimoidaan ja kustannukset minimoidaan. Siitä me kaikki olemme kiinnostuneita.
MT: Olen sataprosenttisesti samaa mieltä. On mielenkiintoista nähdä, miten tämä kehittyy tulevaisuudessa.