Keskuslaskimokatetrien käyttö suonensisäisessä hoidossa

Keskuslaskimokatetreja (CVC:t) käytetään monenlaisissa ympäristöissä. Akuuttihoidossa ne mahdollistavat lääkkeiden ja nesteiden nopean ja luotettavan laskimonsisäisen annostelun ja niitä käytetään keskuslaskimopaineen seurantaan. Muilla aloilla, kuten syöpähoidossa, niitä voidaan käyttää potilaille, jotka saavat pitkäaikaisia, jatkuvia tai toistuvia suonensisäisiä hoitoja, kuten solunsalpaajahoitoa, sekä verinäytteenottoon.

Käsitteellä CVC viitataan mihin tahansa suonensisäiseen katetriin, jonka kärki on suuressa keskuslaskimossa, jolloin se antaa niin sanotun keskuslaskimokatetrin. Katetrin kärki on sijoitettava ylempään laskimoon, juuri oikean eteisen yläpuolelle (Todd, 1998), jossa veren virtaus katetrin ympärillä on paljon suurempi kuin perifeerisessä laskimossa. Tämä tarkoittaa, että ärsyttäviä lääkkeitä tai nesteitä voidaan helposti infusoida vahingoittamatta laskimon seinämää.

Tässä sarjassa käsitellään neljää CVC-tyyppiä: keskuslaskimoon asetettavia CVC:itä, tunneloituja CVC:itä, perifeerisesti asetettavia keskuslaskimokatetreja (PICC-katetrit) ja implantoitavia portteja. Laitteen valinta riippuu siitä, mihin tarkoitukseen se on tarkoitettu, vaikka potilaan mieltymyksellä voi olla keskeinen merkitys pitkäaikaiskatetrien kohdalla. Useimpia CVC-katetreja on erikokoisia ja niissä on yksi tai useampi luumen.

Monilumenisissa linjoissa jokainen luumen tarjoaa itsenäisen pääsyn laskimoverenkiertoon. Tämä mahdollistaa kahden yhteensopimattoman lääkkeen tai nesteen samanaikaisen infuusion. Yleisperiaatteena on, että luumenin halkaisija ja luumenien lukumäärä olisi pidettävä mahdollisimman pienenä, sillä suurempiin katetreihin ja useisiin luumeniin liittyy suurempi infektio- ja tromboosiriski (Jones, 1998). Korkean riippuvuuden tilanteissa käytetään kuitenkin yleensä suurikokoisia katetreja ja useita luumeneita, koska ne ovat välttämättömiä akuutisti sairaiden potilaiden hoidossa.

Toinen kysymys, joka tulee esiin CVC-katetreja hankkivien ja valitsevien henkilöiden kohdalla, on materiaali, josta ne on valmistettu. Tutkimukset viittaavat siihen, että antiseptisellä tai antimikrobisella pinnoitteella kyllästettyjen katetrien käyttö saattaa olla eduksi (Pearson ja Abrutyn, 1997), vaikka tämä onkin kiistanalaista. Terveydenhuoltoministeriön ohjeissa (2001) ehdotetaan mikrobilääkekyllästettyjen katetrien käyttöä, mutta vain lyhyellä aikavälillä potilailla, joilla on suuri infektioriski.

Keskeisesti asetettavat, ei-tunneloidut katetrit

Keskeisesti asetettavia, ei-tunneloituja katetreja käytetään tavallisimmin akuuttipotilailla, joilla katetria tarvitaan vain muutamaksi päiväksi tai viikoksi. Asentaminen voi tapahtua hätätilanteessa tai suunnitellusti. Nämä linjat asetetaan yleensä subclavia-, jugulaari- tai reisilaskimon kautta (Todd, 1998), ja ne kiinnitetään potilaan ihoon liukenemattomilla ompeleilla. Niissä voi olla yksi tai useampi luumen, ja jokainen luumen on varustettu puristimella.

Tunneloidut CVC:t

Tunneloituja CVC:itä kutsutaan usein Hickman-linjoiksi, vaikka Hickman on kauppanimi. Ne ovat suurikokoisia silikonikatetreja, jotka on tarkoitettu pidempiaikaiseen käyttöön potilailla, jotka tarvitsevat useita infuusioita nesteitä, verituotteita, lääkkeitä tai täydellistä parenteraalista ravitsemusta (TPN). Ne tarjoavat pääsyn rutiininomaista verinäytteenottoa varten.

Kun katetri on asetettu, sen toinen pää viedään laskimoon (tavallisesti päälaenlaskimoon, solislaskimoon, sisempään tai ulompaan kaulalaskimoon) ja kierretään ylempään laskimolaskimoon. Toinen pää tunneloidaan ihon alle ja vedetään läpi, jolloin poistumiskohta on jonkin verran kauempana pistokohdasta, mikä vähentää riskiä siitä, että ihosta peräisin olevat bakteerit saastuttavat verenkierron.

Useimmissa tunneloitavissa CVC-katetreissa on kuitumansetti, joka asettuu ihon alle noin 1,5 cm:n päähän poistumiskohdasta. Potilaan kudokset kasvavat vähitellen mansetin ympärille, jolla on kaksi tehtävää. Ensinnäkin se pitää katetrin paikallaan, jotta ompeleet voidaan poistaa seitsemän-21 päivän kuluttua linjan asettamisesta. Toiseksi se toimii mekaanisena esteenä bakteereille (Wilson, 1994).

Jokainen luumen on varustettu puristimella tai muunlaisella sulkulaitteella. Esimerkiksi Bardin Groshong-katetreissa on puristimen sijasta kolmitieventtiili kunkin luumenin proksimaalisessa päässä. Potilaille määrätään usein matala-annoksinen ylläpitovarfariini, kun tunneloitu CVC on paikoillaan, tromboosiriskin pienentämiseksi (Krzywda, 1999).

Potilaat, joilla on tunneloitu CVC, palaavat usein kotiin hoitojen välillä, joten potilaskoulutus komplikaatioiden tunnistamisesta ja raportoinnista on erittäin tärkeää. Sairaalahoidossa olisi mahdollisuuksien mukaan pyrittävä edistämään itsenäisyyttä tunneloidun CVC:n hallinnassa, mutta yhteydenpito perusterveydenhuoltoryhmään on edelleen elintärkeää.

Kun arvioidaan tämäntyyppisen laitteen soveltuvuutta potilaalle, voidaan harkita muita pitkäaikaisia katetreja, kuten PICC-katetreja ja implantoitavia portteja.

Perifeerisesti asetettavat keskuslaskimokatetrit

PICC on hienojakoinen CVC, joka asetetaan perifeeriseen laskimoon (tavallisesti basilika- tai cephalica-laskimoon) ja kierretään kohti sydäntä. Kärjen sijainti on tarkistettava rintakehän röntgenkuvauksella asettamisen jälkeen. PICC-kanyyleissa voi olla yksi tai useampi luumen. Kukin luumen on varustettu puristimella tai muulla tiivistyslaitteella.

PICC:llä on samanlainen tehtävä kuin tunneloidulla CVC:llä, mutta se eroaa muutamassa keskeisessä kohdassa:

– Ne voidaan asettaa suhteellisen helposti ilman kirurgia tai leikkaussalitilaa, joten ne voivat olla kustannustehokkaampia;

– Niihin liittyy alhaisempi tromboosin ja sepsiksen esiintyvyys (Wilson, 1994) sekä alhaisempi pneumothoraxin, suurten verisuonten perforaation ja ”pinch-off”-riskin esiintyvyys (Todd, 1998);

– PICC-kanyyleissa ei ole mansettia, jolla letku voidaan kiinnittää. Mikään ei pidä katetria paikallaan, ellei sitä ole kiinnitetty ompeleilla, teipillä tai erityisellä kiinnityslaitteella;

– PICC-katetri poistuu potilaan käsivarteen, joten potilaan voi olla vaikea hoitaa sitä itse, ellei tietoisesti pyritä jättämään riittävän pitkää linjaa näkyviin, jotta sitä voidaan käyttää kahdella kädellä. Pukemisen vaihtaminen voi myös olla potilaalle hankalaa, joten jälleen kerran yhteydenpito perusterveydenhuoltoryhmään on elintärkeää;

– Jotkin potilaat saattavat pitää PICC-katetria hyväksyttävämpänä kuin tunneloituja CVC-katetreja, jotka ulostulevat rintakehään.

PICC-katetria ei pidä sekoittaa keskilinjakatetreihin, jotka ovat ”yleensä 20 cm:n pituisia … ja jotka on tarkoitettu lyhytaikaiseen lääkkeiden annosteluun perifeerisiin lääkkeisiin. Keskiviivakatetri ei ole CVC, koska sen kärki ei ole keskuslaskimossa vaan kainalolaskimon alueella.

PICC:n asettaminen on vasta-aiheista kainalosolmukkeen poiston tai säteilytyksen jälkeen tai, jos käsivarren lymfaturvotusta esiintyy, kainalosolmukesairauden tai ihoinfektion jälkeen asetuskohdassa (Todd, 1998).

Implantaatioportit

Implantaatioportti eroaa muista CVC-tyypeistä, koska siinä ei ole ulkoisia osia. Sen sijaan, että katetrin pää työntyisi ulos potilaan ihosta, se kiinnitetään itsetiivistyvään injektioporttiin, joka istutetaan potilaan rintakehän ihon alle. Katetriin pääsee ihon läpi käyttämällä siihen tarkoitettua neulaa, joka ei ole rei’itysneula. Saatavilla on kaksilumenisiä katetreja, joissa kumpikin lumen päättyy omaan porttiinsa.

Jotkut implantoitavat portit on suunniteltu valtimonsisäistä pääsyä varten. Tällaisten laitteiden hoito eroaa merkittävästi laskimonsisäisten porttien hoidosta pääasiassa siksi, että niissä on yksisuuntainen venttiili, joka estää valtimoverkosta tulevan paineen aiheuttaman takaisinvirtauksen porttiin. Portin läpäisevyyden arviointi on hieman erilaista, samoin kuin huuhtelun tiheys silloin, kun porttia ei käytetä.

Jotkut potilaat pitävät implantoitavaa porttia huomaamattomampana ja vähemmän häiritsevänä kuin tunneloitua CVC:tä (Camp-Sorrell, 1992). Ne vaativat vähemmän huoltoa, ja niiden infektioriski voi olla pienempi (Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999).

Implatoitavat portit sopivat potilaille, jotka tarvitsevat pitkäaikaisen, tiheän ja ajoittaisen laskimoyhteyden. Kiistatta ne eivät ole ihanteellisia pitkäkestoisiin, jatkuviin infuusioihin neulan irtoamisriskin vuoksi (Schulmeister, 1989).

Portteja voidaan käyttää myös vaihtoehtona pitkäaikaisten ylläpitohoitojen ihonalaiselle annostelulle silloin, kun ihonalaisesta reitistä on tullut potilaalle sietämätön tai se on epäluotettava esimerkiksi ihonalaisten kyhmyjen muodostumisen vuoksi.

Aivan kuten tunneloitujen CVC:iden ja PICC:iden kohdalla, potilaille määrätään usein matala-annoksinen ylläpitohoito varfariini portin ollessa paikoillaan tromboosiriskin vähentämiseksi (Krzywda, 1999).

Potilas voi palata kotiin portti paikoillaan, joten potilaan valistaminen komplikaatioiden tunnistamisesta ja raportoinnista on tärkeää, samoin kuin yhteydenpito perusterveydenhuollon tiimiin.

Porttia ei suositella ylipainoisille tai kakeksia sairastaville potilaille, ennen rintakehän sädehoitoa tai säteilytystä tai sen jälkeen tai mastektomiapaikoille (Camp-Sorrell, 1992).

– Ensi viikolla sarja jatkuu käytännön oppaalla CVC:iden hallinnasta.