Kilpirauhasen kyhmyjen kuvantaminen

Kilpirauhassyövän maailmanlaajuinen ilmaantuvuus on lisääntynyt useiden viime vuosikymmenten aikana,1 ja sen arvioitu ilmaantuvuus oli 2,1 % kaikista maailmanlaajuisista syövistä vuonna 2012.2 Yhdysvalloissa, ilmaantuvuus on kolminkertaistunut 4,8:sta 15:een 100 000:sta henkilöstä vuosina 1975-20143 , ja sen arvioitiin olevan 3,3 % kaikista syöpätapauksista Yhdysvalloissa vuonna 2012.2 Tämä suuntaus on johtunut pääasiassa pienten papillaaristen kilpirauhassyöpien diagnosoinnin suhteettomasta lisääntymisestä ilman merkittävää muutosta kuolleisuudessa (0,5 100 000:sta henkilöstä).3 Tämä on johtanut siihen, että monet ovat uskoneet suuremman ilmaantuvuuden johtuvan subkliinisen taudin havaitsemisesta4-7 ja mahdollisesti ympäristötekijöistä.8

Subkliinisen taudin diagnosointia tässä tilanteessa on kutsuttu ylidiagnostiikaksi, joka määritellään indolentin kilpirauhassyövän toteamiseksi oireettomilla potilailla tai potilailla, jotka kuolevat muihin syihin. Tämä subkliinisen syövän lisääntynyt toteaminen voi olla haitallista toissijaisesti diagnostiseen testaukseen ja leikkaukseen liittyvän psykologisen, fyysisen ja taloudellisen taakan vuoksi.8 Onneksi ilmaantuvuus on viime vuosina ollut tasaisella tasolla, mikä viittaa pikemminkin vakiintumiseen kuin jatkuvaan nousevaan suuntaukseen.9

Tässä kliinisessä tilanteessa radiologi on vaikean haasteen edessä – raportoida kliinisesti merkittävät löydökset vastuullisesti ja samalla tasapainoillut syöpädiagnoosin väliin jäävän pelon kanssa. Miten radiologi voi erottaa hyvän- ja pahanlaatuiset kilpirauhaskyhmyt sonografisten löydösten perusteella? Vastaus tähän kysymykseen määrittää suositukset hienoneulanäytteenotosta (FNA), seurannasta tai ei mitään. Vastaavasti radiologin haasteena on satunnainen kilpirauhaskyhmy (ITN), joka havaitaan tietokonetomografiassa (CT), magneettikuvauksessa (MRI) tai ydinlääketieteellisissä tutkimuksissa, kuten fluorodeoksiglukoosi-positroniemissiotomografiassa (FDG-PET). Milloin radiologin pitäisi suositella erityistä kilpirauhasen ultraäänitutkimusta ITN:n varalta? Useat monialaiset ammattiyhdistykset ovat arvioineet saatavilla olevaa näyttöä ja ehdottaneet ohjeita auttaakseen radiologia vastaamaan edellä esitettyihin kysymyksiin.

Tämän katsauksen tarkoituksena on antaa yleisradiologille käytännön tietoa ultraäänitutkimuksella arvioitujen kilpirauhasen kyhmyjen hoidosta samalla, kun käydään läpi yhdistysten ohjeita. Tässä katsauksessa annetaan myös ohjeita muilla kuvantamismenetelmillä (CT, MR, FDG-PET ja US) havaittujen ITN:ien hoidosta American College of Radiologyn (ACR) Incidental Thyroid Findings -komitean valkoisen kirjan perusteella.

Kilpirauhasen anatomia

Normaali kilpirauhanen (kuva 1) sijaitsee pinnallisesti infrahyoideaalisessa kaulassa, ja se koostuu oikeasta ja vasemmasta lohkosta, jotka on yhdistetty keskellä niiden alemman kolmanneksen alapuolella isthmusilla, joka on ohut kilpirauhasen parenkyymin kaistale, joka ylittää keskiviivan etupuolella henkitorvea. Kilpirauhanen on etupuolella hihnan ja sternocleidomastoideuksen ja takapuolella longus colli -lihaksen välissä. Yhteiset kaulavaltimot ja sisäiset kaulasuonet sijaitsevat lateraalisesti.10

Kilpirauhasen kuvantaminen

Ultrasonografia

Ultrasonografia on ensisijainen kuvantamismenetelmä kilpirauhasen kyhmyjen arvioinnissa, koska se on laajalti saatavilla, sen kustannukset ovat alhaiset ja se ei sisällä ionisoivaa säteilyä. Lisäksi kilpirauhasen pinnallinen sijainti kaulassa tekee siitä helppokäyttöisen ja helppokäyttöisen korkeataajuussonografia-arvioinnille, joka mahdollistaa sen tarkan luonnehdinnan. Lopuksi, visualisointi ultraäänitutkimuksella on erityisen hyödyllistä ultraääniohjatussa FNA:ssa. Useissa tutkimuksissa on raportoitu, että US-ohjatulla FNA:lla saatujen ei-diagnostisten ja väärien negatiivisten sytologisten tulosten osuus on pienempi kuin palpaatio-ohjatulla FNA:lla saatujen tulosten osuus.11,12

Ultrasonicografiassa normaali kilpirauhanen on hyvin piirretty rakenne, joka on kaikukuvaukseltaan homogeeninen ja joka on viereiseen lihaksistoon nähden ylikaikuinen. Aikuisella jokainen lohko on 4-6 cm pitkä ja enintään 2 cm leveä ja paksu. Isthmus on paksuudeltaan enintään 3 mm.10

Kilpirauhaskyhmyjä arvioitaessa on kuvattava niiden sijainti ja koko (kolmiulotteisesti). Jos kyhmy on <0,5 cm, vain maksimihalkaisija on ilmoitettava.13 Kilpirauhaskyhmyjen täydelliseen arviointiin on sisällyttävä sonografiset piirteet, kuten koostumus, echogeenisuus, marginaalit, suuntautuneisuus, kalkkeutumien esiintyminen ja tyyppi, verisuonitus ja kilpirauhasen ulkopuolinen laajeneminen, jos sellainen on. Yleinen sonografinen kuvio yhdessä koon kanssa antaa pahanlaatuisuusriskin ja antaa radiologille perustan hoitosuosituksen tekemiselle.14,15 Jos kyhmyjä on useita, jokainen kyhmy on kuvattava, ja hoitopäätösten on perustuttava yksittäisen kyhmyepäilyn perusteella, mikä toisinaan edellyttää useita FNA:iden ottamisia.16

Hyvänlaatuisuuteen liittyviä piirteitä ovat muun muassa kystiset tai sienimäiset kyhmyjä sekä useat kyhmyjä (joilla ei ole epäilyttäviä piirteitä) suurentuneessa kilpirauhasessa. Pahanlaatuisuuteen liittyviä piirteitä ovat hypoekogeenisuus, kiinteä koostumus, epäsäännölliset marginaalit, korkeampi kuin leveä suuntaus ja mikrokalkiot17 , joista kolmella jälkimmäisellä on korkeimmat spesifisyydet.16 Ominaisuudet, jotka olisi sisällytettävä radiologiseen raporttiin, kuvataan yksityiskohtaisemmin jäljempänä, ja niistä on yhteenveto taulukossa 1.

Monet yhteisöt ovat laatineet konsensuslausuntoja radiologin ja lääkärin avuksi kilpirauhasen kyhmyjen hoidossa ultraäänitutkimuspiirteiden perusteella, mikä osoittaa, ettei ole olemassa yhtä ainoaa yleisesti hyväksyttyä ohjeistuskokonaisuutta. Näihin kuuluvat Society of Radiologists in Ultrasound,18 American Thyroid Association (ATA),16 American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),19 National Comprehensive Cancer Network,20 ACR,21 ja Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR).13 Useissa tutkimuksissa on vertailtu ja tuettu näiden ohjeiden pätevyyttä.22-25 Taulukossa 2 on yhteenveto näiden ryhmien hoito-ohjeista.13,16,18-21

Lesion ominaisuudet ultraäänitutkimuksessa

Koostumus perustuu kystisten ja kiinteiden komponenttien suhteeseen (kuva 2). Kystisissä leesioissa ei ole kiinteitä komponentteja, pääasiassa kiinteissä leesioissa on ≤50 % kystisiä komponentteja, pääasiassa kystisissä leesioissa on <50 % kiinteitä komponentteja ja kiinteissä leesioissa ei ole kystisiä komponentteja. Spongiformisissa kyhmyissä on useita mikrokystia >50 %:ssa kyhmyistä, ja niitä nähdään hyvänlaatuisissa kolloidikystissa (kuva 3).26

Kyhmyjen echogeenisuutta (hypoechoic, isoechoic, hypereechoic) kuvataan suhteessa kilpirauhasen parenkyymiin, ja hypoechogeenisuudella on yhteys pahanlaatuisuuteen (kuva 4).16 Selvästi hypoekaikuiset kyhmyt ovat vähemmän echogeenisiä kuin viereiset rihmalihakset, ja niillä on todettu olevan suurempi maligniteettiriski (kuva 4D).13

Kyhmyn marginaalit voivat olla sileitä, epäsäännöllisiä (mikrolobulaarisia, infiltroivia/piikkimäisiä) ja epämääräisiä (kuva 5). Kyhmyissä, joiden marginaalit ovat sileät tai epäsäännölliset, on hyvin rajattu raja kyhmyjen ja osallistumattoman parenkyymin välillä. Epämääräisillä kyhmyillä ei ole selkeää rajaa, ja ne ovat epäspesifisiä. Leveää pitempi suuntaus on vähemmän herkkä pahanlaatuisuudelle, vaikka se on erittäin spesifinen.13,16,26,27

Mikrokalkkiutumat ovat alle 1 mm:n echogeenisiä keskittymiä, joissa ei esiinny akustista varjostusta (kuva 7). Ne ovat erittäin spesifisiä papillaariselle kilpirauhaskarsinoomalle erityisesti silloin, kun ne liittyvät kiinteisiin, hypoekaikuisiin kyhmyihin.13,21,28 Makrokalsifikaatiot (yli 1 mm) ovat yleensä vähemmän huolestuttavia, vaikka epäjatkuvat reunakalsifikaatiot, joissa on ulkoneva pehmytkudoskomponentti, ovat huolestuttavia, jos kyseessä on pahanlaatuinen kasvain.13,16 Huomionarvoista on, että echogeeniset soihtupesäkkeet, joissa on komeetan pyrstö -artefakta, edustavat hyvänlaatuisia kolloidisia kiteitä (kuva 3), ja ne voidaan helposti sekoittaa mikrokalsifikaatioihin.16,21

Vaskulaarisuuden esiintyminen (intranodulaarinen tai perifeerinen) voi viitata pahanlaatuisuuteen, mutta tiedot sen luotettavuudesta ovat vaihtelevia.13,16

Intervallinen kasvu

Intervallinen kasvu määritellään kokonaistilavuuden vähintään 50 %:n kasvuksi, joka korreloi läpimitan 20 %:n kasvuun (vähintään 2 mm:n vähimmäiskasvu vähintään kahdessa ulottuvuudessa).29 Vaikka kyhmyjen nopeaa kasvua voidaan havaita korkea-asteisissa pahanlaatuisissa kasvaimissa, kuten anaplastisessa karsinoomassa ja lymfoomassa, nämä ovat harvinaisia, ja niissä on tyypillisesti aggressiivisia sonografisia ominaisuuksia. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että intervallin kasvu ei ole luotettava indikaattori pahanlaatuisuudesta, koska sekä hyvänlaatuiset että pahanlaatuiset leesiot voivat kasvaa hitaasti tai pysyä vakaina.30-33 Tämän vuoksi ATA suosittelee, että päätös alkuperäisestä FNA:sta tai toistuvasta FNA:sta määrittelemättömän tai hyvänlaatuisen solunsalpaajahavainnon jälkeen perustuu sonografisiin ominaisuuksiin pikemminkin kuin koon kasvuun.16

Kilpirauhasen ulkopuolinen kuvantaminen

Monet yhteisöt suosittelevat kaulan imusolmukkeiden arviointia kaikilla potilailla, joille tehdään kilpirauhasen ultraäänitutkimus tunnettujen tai epäiltyjen kilpirauhasen kyhmyjen yhteydessä.16,21 Papillaariset kilpirauhaskarsinoomat, jotka muodostavat 80 % kaikista kilpirauhasen pahanlaatuisista kasvaimista, leviävät imusuoniston kautta, samoin kuin medullaarinen kilpirauhaskarsinooma.34 Arvioitaviin solmupisteisiin kuuluvat kaularangan ketjun imusolmukkeet sekä lateraalisessa (tasot II, III, IV, V) että sentraalisessa (taso VI) osastossa. Samoin kuin kilpirauhassolmukkeiden kohdalla, sonografiset piirteet ja morfologia ovat tärkeimpiä pahanlaatuisuusriskin määrittämisessä. Epäilyttäviä sonografisia piirteitä ovat pyöreä muoto, rasvaisen hilumin häviäminen, kalkkeutuminen, kystinen muutos, lisääntynyt echogeenisuus ja lisääntynyt verisuonitus.19,34 Nämä sonografiset piirteet ovat hoidon kannalta tärkeämpiä kuin koko, joka on epäspesifinen. Radiologin epäilyksen voivat kuitenkin herättää solmut >1 cm lyhyellä akselilla tai >1,5 cm jugulodigastrisissa solmuissa (taso II).34

Ultraäänielastografia

Ultraäänielastografia erottaa kilpirauhasen kyhmyt kimmoisuuden perusteella, ja sitä on kahta eri muotoa, venymä- ja leikkausaaltoelastografiaa.35,36 Monet tutkimukset tukevat elastografian käyttöä;37-43 siihen liittyy kuitenkin rajoituksia16 , eikä sitä ole laajalti saatavilla. AACE, ATA ja KSThR suosittelevat elastografian käyttöä täydentävänä tutkimuksena, mutta ei harmaasävyisen ultraäänitutkimuksen korvaajana.13,16,19

Kilpirauhasen kyhmyjen TT- ja magneettikuvaus

Ristikkäisleikkauskuvaus kuvaa hyvin kilpirauhasta ja sen suhdetta läheisiin rakenteisiin. Kontrastittomassa tietokonetomografiassa normaali kilpirauhanen on sen suuren jodipitoisuuden vuoksi homogeenisesti hyperattenuoitunut suhteessa kaulan pehmytkudoksiin. Kontrastin antamisen jälkeen kilpirauhanen korostuu homogeenisesti ja voimakkaasti sen runsaan verenkierron vuoksi. Magneettikuvauksessa kilpirauhanen on T1 hyperintensiivinen ja T2 iso- tai hypointensiivinen kontrastittomissa kuvissa, ja se on homogeenisesti tehostunut gadoliniumin jälkeen otetuissa kuvissa (kuva 8).

Huomattakoon, että jodikontrasti voi häiritä jodia sisältävien radionuklidien, kuten I-123:n tai I-131:n, ottoa. Näin ollen kontrastilla tehostetun tietokonetomografian ajoitus on otettava huomioon, kun suunnitellaan diagnostista kuvantamista tai radionuklidiablaatiota. Koska jodi kuitenkin poistuu elimistöstä 4-8 viikon kuluessa, ydinkuvantaminen ja -hoito voidaan suorittaa turvallisesti ja menestyksekkäästi tämän ajanjakson jälkeen. Jos epätäydellisestä puhdistumisesta ollaan edelleen huolissaan, virtsasta voidaan ottaa jodinäyte.44-46 Toisin kuin tietokonetomografiakontrasti, magneettikuvauksen kontrasti (gadolinium) ei häiritse jodin ottoa.47

Tietokonetomografia ja magneettikuvaus eivät ole valintatutkimuksia kilpirauhasen kyhmyjen arvioinnissa, koska niiden spatiaalinen erottelukyky on heikko ja koska ne eivät pysty havaitsemaan epäsäännöllisiä marginaaleja ja mikroskalkkeja kaltaisia ominaisuuksia. Radiologin on kuitenkin tunnettava poikkileikkauskuvantamisessa havaittujen kilpirauhaskyhmyjen raportointi, koska kaulan ja ylemmän välikarsinan kattavat tutkimukset (esim. kaulan ja rintakehän tietokonetomografiat) ovat yleisiä ja ITN:n esiintyminen näissä tutkimuksissa on yleistä (jopa 25 % rintakehän tietokonetomografiassa48 ja 16-18 % kaulan tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa49,50). Kilpirauhasen ulkopuolisen laajentuman tai lymfadenopatian lisäksi ei ole olemassa luotettavia piirteitä, joiden perusteella radiologi voisi erottaa toisistaan hyvän- ja pahanlaatuiset kilpirauhaskyhmyt.51 Myös koko itsessään on epäluotettava piirre, mutta se on hyödyllinen ohjaamaan jatkotutkimuksia yhdessä potilaan iän kanssa.51

Ei ole yllättävää, että ITN:ien raportointi voi vaihdella suuresti.52-54. Onneksi Hoangin ym. vuonna 2012 ehdottama kolmiportainen järjestelmä,55 jota muu kirjallisuus tukee49,56 ja joka on virallistettu ACR:n kilpirauhasen satunnaislöydösten komitean valkoisessa kirjassa51 , tarjoaa radiologille systemaattisen lähestymistavan tietokonetomografiassa, magneettikuvauksessa ja ydinkuvantamisessa havaittujen ITN-löydösten hallintaan, mukaan lukien FDG-PET. Lisätutkimuksia kilpirauhasen ultraäänitutkimuksella suositellaan kolmelle ITN-luokalle seuraavasti:51,55

Kasvaimet, joilla on korkean riskin ominaisuuksia, kuten lymfadenopatia, paikallinen invasiivisuus tai FDG-aviditeetti
Kasvaimet ≥1 cm <35-vuotiailla potilailla ja
Kasvaimet ≥1.5 cm >35-vuotiailla potilailla

Kaulan ultraäänitutkimuksella kaulavaltimoiden, sylkirauhasten, kaulan imusolmukkeiden ja muiden kaulan massojen arvioinnissa voidaan havaita myös ITN:t. ITN:n sonografiset piirteet olisi kuvattava samalla tavalla kuin kilpirauhasen ultraäänitutkimuksessa tehdyt löydökset. Jos kilpirauhasen arviointi on riittämätöntä, tulisi suositella täydellistä kilpirauhasen ultraäänitutkimusta täydellisen luonnehdinnan saamiseksi.51

Lisäpohdintoja raportoinnissa ovat muun muassa sellaisten liitännäissairauksien ja rajallisen elinajanodotteen esiintyminen, jotka lisäisivät hoidon riskiä tai nostaisivat potilaan sairastuvuutta ja kuolleisuutta suuremmaksi kuin mahdollinen kilpirauhassyöpä. ACR suosittelee, että näille potilaille ei suoriteta lisätutkimuksia.51

Nukleaarinen kuvantaminen

Normaalissa kilpirauhasessa näkyy homogeeninen radioaktiivisen merkkiaineen hyväksikäyttö. Kilpirauhasen skintigrafialla on merkitystä arvioitaessa kilpirauhasen kyhmyä potilaalla, jolla on matalat seerumin kilpirauhasta stimuloivan hormonin pitoisuudet. I-123:lla tehdyssä kilpirauhasen skintigrafiassa voidaan tunnistaa ”kuuma” tai ylikierroksilla oleva kyhmy, jossa radioaktiivisen merkkiaineen hyväksikäyttö on suurempaa kuin ympäröivässä kilpirauhasessa. ”Kuumat” kyhmyt ovat harvoin pahanlaatuisia, eikä niistä tarvitse tehdä sytologista tutkimusta. ”Lämmin” tai isofunktionaalinen kyhmy, jonka radionuklidin hyväksikäyttö on yhtä suuri kuin ympäröivän kilpirauhasen hyväksikäyttö, tai ”kylmä” tai hypofunktionaalinen kyhmy, jonka radionuklidin hyväksikäyttö on pienempi kuin ympäröivän kilpirauhasen hyväksikäyttö, vaativat lisäarviointia.57

Jodi-131 on käyttökelpoinen sekä terapeuttisena aineena että kuvantamiseen käytettävänä radionuklidina. Diagnosoinnissa I-131 on hyödyllinen koko kehon skannauksessa metastaattisen taudin arvioimiseksi ja radiojodiablaation jälkeisessä seurannassa. Suurilla annoksilla on kolme tarkoitusta pahanlaatuisen kilpirauhasen poiston jälkeen: Poistetaan kaikki jäljellä oleva kilpirauhaskudos, havaitaan imusolmuke- tai etämetastaasit suurella herkkyydellä ja poistetaan kaikki kasvainpesäkkeet, joissa on hyväksikäyttöä.34

FDG:tä sisältävää positroniemissiotomografiaa tehdään yleisesti onkologisissa ja muissa kuin onkologisissa tilanteissa. Normaalissa kilpirauhasessa on diffuusi homogeeninen matala FDG:n uptake, joka on samanlainen kuin viereisessä lihaksistossa. Kilpirauhasen epähuomiossa esiintyy 1-2 %:ssa tapauksista58-60, ja raportoidun pahanlaatuisuuden osuus on 11-14 %.61,62 Tämän lisääntyneen riskin vuoksi ACR ja AACE suosittelevat kilpirauhasen ultraäänitutkimusta ja FNA:ta sonografisista piirteistä riippumatta19,51 , kun taas ATA suosittelee kaikkien FDG:tä käyttävien kilpirauhasen kyhmyjen ultraäänitutkimusta ja kliinistä arviointia sekä FNA:ta kyhmyissä, joiden koko on >1 cm.16. Ei ole olemassa standardoitua uptake-arvon kynnysarvoa, joka lopullisesti erottaa hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset leesiot toisistaan.59

Kuten aiemmin mainittiin, matala FDG-aktiivisuus on normaalia. Lisääntynyttä diffuusia radioaktiivisen merkkiaineen hyväksikäyttöä esiintyy kuitenkin 2 prosentilla potilaista.58 Se kuvastaa tyypillisesti hyvänlaatuisia tulehdustiloja, kuten Hashimoton tautia tai muuta kilpirauhastulehdusta. Vaikka näissä tapauksissa kilpirauhaskyhmyjä nähdään harvoin, ATA suosittelee, että diffuusin uptake-arvon tulisi saada aikaan sonografinen karakterisointi.16

Johtopäätös

Kilpirauhassyövän ilmaantuvuus lisääntyi vuodesta 1975 vuoteen 2014 ilman merkittävää muutosta kuolleisuudessa, mikä johtuu todennäköisesti indolenttien papillaaristen kilpirauhassyöpien varhaisemmasta havaitsemisesta. Koska radiologi on usein ensimmäinen kliinikko, joka tunnistaa ITN:t poikkileikkauskuvantamisessa, ja on vastuussa kyhmyjen tarkemmasta karakterisoinnista ultraäänitutkimuksessa, on ehdottoman tärkeää, että radiologi on tietoinen nykyisistä tiedoista ja suosituksista kilpirauhaskyhmyjen kuvantamisen osalta. Kuten tässä katsauksessa on kuvattu, suosituksemme ovat seuraavat:

Ultrasonografia on ensisijainen kuvantamismenetelmä kilpirauhasen kyhmyjen karakterisoinnissa, koska se on edullinen, laajalti saatavilla, ei sisällä ionisoivaa säteilyä, pystyy kuvaamaan tarkasti kyhmyjen piirteitä ja on helppokäyttöinen ultraääniohjatussa FNA:ssa.

Kilpirauhasen erikoistuneeseen ultraäänitutkimukseen tulisi sisältyä kaulan imusolmukkeiden täydellinen kartoitus.

Kilpirauhasen kyhmyjä luonnehtivat niiden sijainti, koko, koostumus, kaikuvuus, marginaalit, suuntautuneisuus, kalkkeutuminen ja verisuonitus. Hyvänlaatuisia piirteitä ovat pääasiassa kystinen koostumus ja suurentunut kilpirauhanen, jossa on useita kyhmyjä. Epäsäännölliset marginaalit, leveyttä korkeampi suuntaus ja mikrokalkkiutuminen liittyvät pahanlaatuisuuteen. Pahanlaatuisuuden riski määräytyy kuitenkin sonografisten piirteiden kokonaiskuvion perusteella.

Riskin luokittelu ohjaa myöhemmin radiologin suositusta seurantaan tai FNA:han. Yhteistyö oman paikkakuntasi paikallisten lähettävien tahojen kanssa voi olla hyödyllistä hoitosuositusten standardoimiseksi.

Suosittelemme kolmiportaista lähestymistapaa ITN:ien hoitoon, joka on kuvattu ACR:n Incidental Thyroid Findings -komitean valkoisessa kirjassa (taulukko 3).51

Roman BR, Morris LG, Davies L. Kilpirauhassyövän epidemia, vuoden 2017 näkökulma. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2017;24(5):332-336.
Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN. 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. 2013; http://globocan.iarc.fr. Accessed December 3, 2017.
Cancer Fast Stats. National Cancer Institute http://seer.cancer.gov/faststats/. Accessed November 26, 2017.
Davies L, Welch HG. Kilpirauhassyövän lisääntyvä ilmaantuvuus Yhdysvalloissa 1973-2002. JAMA. 2006;295(18):2164-2167.
Davies L, Welch HG. Kilpirauhassyövän nykyiset suuntaukset Yhdysvalloissa. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;140(4):317-322.
Davies L, Morris LG, Haymart M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Disease State Clinical Review: The increasing incidence of thyroid cancer. Endocr Pract. 2015;21(6):686-696.
Morris LG, Tuttle RM, Davies L. Kilpirauhassyövän ilmaantuvuuden muuttuvat suuntaukset Yhdysvalloissa. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;142(7):709-711.
Kitahara CM, Sosa JA. Kilpirauhassyövän muuttuva esiintyvyys. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(11):646-653.
Shi LL, DeSantis C, Jemal A, et al. Muutokset kilpirauhassyövän ilmaantuvuudessa vuoden 2009 American Thyroid Associationin ohjeiden jälkeen. Laryngoscope. 2017;127(10):2437-2441.
Hertzberg B, Middleton WD. Ultraääni: The Requisites. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2015:229-230.
Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, et al. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Kilpirauhanen. 1998;8(1):15-21.
Carmeci C, Jeffrey RB, McDougall IR, et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid masses. Kilpirauhanen. 1998;8(4):283-289.
Shin JH, Baek JH, Chung J, et al. Ultrasonography diagnosis and imaging-based management of thyroid nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology konsensuslausuma ja suositukset. Korean J Radiol. 2016;17(3):370-395.
Brito JP, Gionfriddo MR, Al Nofal A, et al. The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer: systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(4):1253-1263.
Smith-Bindman R, Lebda P, Feldstein VA, ym. kilpirauhassyövän riski kilpirauhasen ultraäänikuvantamisen ominaisuuksien perusteella: väestöpohjaisen tutkimuksen tulokset. JAMA Intern Med. 2013;173(19):1788-1796.
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Kilpirauhanen. 2016;26(1):1-133.
Kim JY, Lee CH, Kim SY, et al. Radiologic and pathologic findings of nonpalpable thyroid carcinomas detected by ultrasonography in a medical screening center. J Ultrasound Med. 2008;27(2):215-223.
Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound konsensuskonferenssin lausunto. Radiology. 2005;237(3):794-800.
Gharib H, Papini E, Garber JR, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology ja Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules-2016 Update. Endocr Pract. 2016;22(5):622-639.
National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: Thyroid Carcinoma. 2017; https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf. Accessed December 3, 2017.
Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid imaging, reporting and data system (TI-RADS): ACR:n TI-RADS-komitean valkoinen kirja. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):587-595.
Ahn SS, Kim EK, Kang DR, et al. Biopsy of thyroid nodules: comparison of three sets of guidelines. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(1):31-37.
Peli M, Capalbo E, Lovisatti M, et al. Ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: Ohjeet ja suositukset vs. kliininen käytäntö; 12 kuukauden tutkimus 89 potilaasta. J Ultrasound. 2012;15(2):102-107.
Hobbs HA, Bahl M, Nelson RC, et al. Applying the Society of Radiologists in Ultrasound recommendations for fine-needle aspiration of thyroid nodules: effect on workup and malignancy detection. AJR Am J Roentgenol. 2014;202(3):602-607.
Tang AL, Falciglia M, Yang H, et al. Validation of American Thyroid Association ultrasound risk assessment of thyroid nodules selected for ultrasound fine-needle aspiration. Kilpirauhanen. 2017;27(8):1077-1082.
Moon WJ, Jung SL, Lee JH, et al. Benign and malignant thyroid nodules: US-erottelu–monikeskuksinen retrospektiivinen tutkimus. Radiology. 2008;247(3):762-770.
Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011;260(3):892-899.
Nachiappan AC, Metwalli ZA, Hailey BS, et al. The thyroid: review of imaging features and biopsy techniques with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2014;34(2):276-293.
Brauer VF, Eder P, Miehle K, et al. Interobserver variation for ultrasound determination of thyroid nodule volumes. Thyroid. 2005;15(10):1169-1175.
Kwak JY, Koo H, Youk JH, et al. Value of US correlation of a thyroid nodule with initially benign cytologic results. Radiology. 2010;254(1):292-300.
Rosario PW, Purisch S. Ultrasonographic characteristics as a criterion for repeat cytology in benign thyroid nodules. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010;54(1):52-55.
Asanuma K, Kobayashi S, Shingu K, et al. The rate of tumor growth does not distinguish between malignant and benign thyroid nodules. Eur J Surg. 2001;167(2):102-105.
Park CJ, Kim EK, Moon HJ, et al. Thyroid nodules with nondiagnostic cytologic results: follow-up management using ultrasound patterns based on the 2015 American Thyroid Association guidelines. AJR Am J Roentgenol. 2017:1-6.
King AD. Kuvantaminen kilpirauhassyövän vaiheistusta ja hoitoa varten. Cancer Imaging. 2008;8(1):57-69.
Kwak JY, Kim EK. Kilpirauhaskyhmyjen ultraäänielastografia: viimeaikaiset edistysaskeleet. Ultrasonography. 2014;33(2):75-82.
Shiina T, Nightingale KR, Palmeri ML, et al. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Osa 1: perusperiaatteet ja terminologia. Ultrasound Med Biol. 2015;41(5):1126-1147.
Rago T, Santini F, Scutari M, et al. Elastography: new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(8):2917-2922.
Asteria C, Giovanardi A, Pizzocaro A, et al. US-elastografia hyvän- ja pahanlaatuisten kilpirauhaskyhmyjen erotusdiagnostiikassa. Thyroid. 2008;18(5):523-531.
Samir AE, Dhyani M, Anvari A, et al. Shear-wave elastography for the preoperative risk stratification of follicular-patterned lesions of the thyroid: diagnostic accuracy and optimal measurement plane. Radiology. 2015;277(2):565-573.
Cappelli C, Pirola I, Gandossi E, et al. Reaaliaikainen elastografia: käyttökelpoinen väline pahanlaatuisuuden ennustamiseen kilpirauhasen kyhmyissä, joilla on ei-diagnostinen sytologinen löydös. J Ultrasound Med. 2012;31(11):1777-1782.
Choi WJ, Park JS, Koo HR, et al. Ultrasound elastography using carotid artery pulsation in the differential diagnosis of sonographically indeterminate thyroid nodules. AJR Am J Roentgenol. 2015;204(2):396-401.
Nell S, Kist JW, Debray TP, et al. Laadullinen elastografia voi korvata kilpirauhaskyhmyjen hienoneulanäytteenoton potilailla, joilla on pehmeitä kilpirauhaskyhmyjä. Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Eur J Radiol. 2015;84(4):652-661.
Rago T, Scutari M, Santini F, et al. Reaaliaikainen elastosonografia: hyödyllinen työkalu prekirurgisen diagnoosin tarkentamiseen kilpirauhaskyhmyissä, joiden sytologia on epämääräinen tai ei-diagnostinen. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(12):5274-5280.
Padovani RP, Kasamatsu TS, Nakabashi CC, et al. One month is sufficient for urinary iodine to return to its baseline value after the use of water-soluble iodinated contrast agents in post-thyroidectomy patients requiring radioiodine therapy. Thyroid. 2012;22(9):926-930.
Sohn SY, Choi JH, Kim NK, et al. The impact of iodinated contrast agent administered during preoperative computed tomography scan on body iodine pool in patients with differentiated thyroid cancer preparing for radioactive iodine treatment. Thyroid. 2014;24(5):872-877.
Nimmons GL, Funk GF, Graham MM, et al. Urinary iodine excretion after contrast computed tomography scan: implications for radioactive iodine use. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139(5):479-482.
Hoang JK, Branstetter BFt, Gafton AR, ym. kilpirauhaskarsinooman kuvantaminen tietokonetomografialla ja magneettikuvauksella: Lähestymistapoja yleisimpiin skenaarioihin. Cancer Imaging. 2013;13(1):128-139.
Ahmed S, Horton KM, Jeffrey RB, Jr., et al. Incidental thyroid nodules on chest CT: Review of the literature and management suggestions. AJR Am J Roentgenol. 2010;195(5):1066-1071.
Nguyen XV, Choudhury KR, Eastwood JD, et al. Incidental thyroid nodules on CT: evaluation of 2 risk-categorization methods for work-up of nodules. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(9):1812-1817.
Youserm DM, Huang T, Loevner LA, et al. Clinical and economic impact of incidental thyroid lesions found with CT and MR. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18(8):1423-1428.
Hoang JK, Langer JE, Middleton WD, et al. Managing incidental thyroid nodules detected on imaging: white paper of the ACR Incidental Thyroid Findings Committee. J Am Coll Radiol. 2015;12(2):143-150.
Grady AT, Sosa JA, Tanpitukpongse TP, et al. Radiology reports for incidental thyroid nodules on CT and MRI: high variability across subspecialities. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(2):397-402.
Bahl M, Sosa JA, Nelson RC, et al. Imaging-detected incidental thyroid nodules that undergo surgery: a single-center experience over 1 year. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35(11):2176-2180.
Hoang JK, Riofrio A, Bashir MR, et al. High variability in radiologists’ reporting practices for incidental thyroid nodules detected on CT and MRI. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35(6):1190-1194.
Hoang JK, Raduazo P, Yousem DM, et al. What to do with incidental thyroid nodules on imaging? Lähestymistapa radiologille. Semin Ultrasound CT MR. 2012;33(2):150-157.
Bahl M, Sosa JA, Eastwood JD, ym. 3-portaisen järjestelmän käyttö CT:ssä, MRI:ssä tai PET/CT:ssä havaittujen satunnaisten kilpirauhaskyhmyjen työstämisen luokittelussa: kuinka monta syöpää jäisi huomaamatta? Thyroid. 2014;24(12):1772-1778.
Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007;36(3):707-735, vi.
Chen W, Parsons M, Torigian DA, et al. Evaluation of thyroid FDG uptake incidentally identified on FDG-PET/CT imaging. Nucl Med Commun. 2009;30(3):240-244.
Nishimori H, Tabah R, Hickeson M, et al. Incidental thyroid ”PETomas”: clinical significance and novel description of the self-resolving variant of focal FDG-PET thyroid uptake. Can J Surg. 2011;54(2):83-88.
Soelberg KK, Bonnema SJ, Brix TH, ym. 18F-fluorodekyylioksiglukoosipositroniemissiotomografialla havaittujen kilpirauhasen satunnaisten kasvainten pahanlaatuisuusriski: systemaattinen katsaus. Thyroid. 2012;22(9):918-925.
Kwak JY, Kim EK, Yun M, et al. Thyroid incidentalomas identified by 18F-FDG PET: sonografinen korrelaatio. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(2):598-603.
Choi JS, Choi Y, Kim EK, et al. A risk-adapted approach using US features and FNA results in the management of thyroid incidentalomas identified by 18F-FDG PET. Ultraschall Med. 2014;35(1):51-58.

Takaisin alkuun.