Kirjahylly

Hoito / hallinta

Ensimmäisen trauma-arvioinnin aikana diagnosoidut hengenvaaralliset vammat edellyttävät nopeaa toimintaa. Silti yleisimmät rintakehän trauman aiheuttamat vammat ovat pneumothorax ja hemothorax, jotka hoidetaan lopullisesti 80 %:ssa tapauksista putkitorakostomialla. Käytettävän rintaputken koko on kliininen päätös, joka perustuu rintakehän röntgenkuvassa nähtyyn patologiaan. Jos esiintyy sekä pneumothoraxia että hemothoraxia, käytetään yleensä 28 tai 32 fr:n kokoista rintaputkea, koska tämä helpottaa sekä ilman että veren poistamista ja minimoi putken tukkeutumisen mahdollisuuden hyytymän vuoksi. Jos effuusiota ei esiinny, pienikokoiset katetrit ovat sopivia, vaikka monet traumaklinikan lääkärit valitsevatkin sen sijaan muodollisen rintaputken. Okkultinen pneumothorax on pneumothorax, joka näkyy tietokonetomografiassa mutta ei rintakehän röntgenkuvassa. Niitä löydetään satunnaisesti 2-10 prosentilla rintakehän tietokonetomografian läpikäyneistä traumapotilaista. Potilaita voidaan tarkkailla, jos pneumothorax on alle 8 mm. Okkultoituneisiin pneumothoraxeihin liittyy kuitenkin 5-10 prosentin laajenemisriski, ja siksi niitä on seurattava tarkasti. Potilaat, joiden pneumothorax laajenee tai jotka oireilevat, vaativat putkitorakostomian.

Rintakehän seinämän vammat ovat yleisiä tylpissä rintakehävammoissa, ja valtaosa niistä hoidetaan ei-operatiivisesti. Useimmat näistä vammoista syntyvät lievien liikennevahinkojen yhteydessä, erityisesti silloin, kun potilaat ovat istuinvyöllä tai saavat etutörmäyksen ohjauspyörään. Kylkiluumurtumia esiintyy jopa 10 prosentilla kaikista traumapotilaista ja 30 prosentilla potilaista, jotka saavat rintakehävamman. Rintalastan murtumat ovat harvinaisempia, ja niiden osuus on 8 % ja 3,5 % tylpistä rintakehän traumapotilaista. Kylkiluumurtumat diagnosoidaan kliinisesti tai röntgenkuvauksella, yleensä rintakehän röntgenkuvassa. Potilaat valittavat kipua ja hengenahdistusta, ja fysikaalisessa tutkimuksessa voi ilmetä arkuutta, narskuttelua tai heikentyneitä hengitysääniä. Viimeksi mainittujen oireiden vuoksi on syytä epäillä, että taustalla on pneumothorax. Potilaat, joilla on alle kolme kylkiluun murtumaa ja joilla ei ole liitännäisvammoja, soveltuvat avohoitoon suun kautta otettavilla kipulääkkeillä. Avohoitoa on kuitenkin harkittava tapauskohtaisesti. Yli 65-vuotiaat potilaat ja potilaat, jotka eivät pysty pitämään happisaturaatiota 92 prosentissa tai joiden spirometrin kannustinmittaustilavuus on alle 15 ml/kg, olisi otettava hoitoon hengityksen seurantaa varten. Kaikilla potilailla, joilla on kolme tai useampia kylkiluun murtumia tai joilla on siirtynyt murtuma, on kohonnut keuhkokomplikaatioiden, kuten ruhjeiden, keuhkokuumeen ja viivästyneen hemothoraxin riski, ja siksi heidät on otettava hoitoon. Alkuvaiheen hoitoon kuuluu riittävä kivunlievitys, rintakehän tyhjennys, jos se on aiheellista, ja hengityshoito, mukaan lukien kannustava spirometria. Varhainen ja tehokas kivunhallinta on hoidon peruspilari, ja se saavutetaan multimodaalisella lähestymistavalla. Kivunhoito aloitetaan pysyvällä parasetamolilla ja tulehduskipulääkkeillä, ja tarvittaessa annetaan narkoottisia lääkkeitä. Pelkkä potilasohjattu kipulääkitys (PCA), jossa on huumausaineita, on tehokasta, kun kipu on vaikeampaa, mutta potilaat olisi siirrettävä suun kautta otettaviin huumausaineisiin, kun heidän kliininen vointinsa paranee. Potilailla, joilla on useita tai siirtyneitä kylkiluunmurtumia ja joilla kipu ei reagoi lääkehoitoon, käytetään aluepuudutustekniikoita. Näihin kuuluvat epiduraalikatetrien asettaminen, paravertebraaliblokit ja interkostaalihermon salpaukset. EAST:n traumaohjeissa suositellaan epiduraalipuudutuksen käyttöä potilailla, joilla on yli kolme kylkiluunmurtumaa, tai potilailla, joilla on vähemmän murtumia mutta jotka ovat yli 65-vuotiaita tai joilla on aiemmin ollut merkittävä kardiopulmonaalinen sairaus. Muihin analgesian muotoihin verrattuna jatkuvan epiduraali-infuusion ei ole osoitettu vähentävän mekaanisen ventilaation tarvetta, teho-osastollaoloaikaa tai kuolleisuutta, mutta sen on osoitettu lyhentävän mekaanisen ventilaation kestoa. Paravertebraalikatetrit antavat paikallispuudutetta paravertebraaliseen tilaan, ja niiden teho on verrattavissa epiduraalikatetreihin, mutta ne aiheuttavat harvemmin systeemistä hypotensiota. Kylkiluiden kirurginen kiinnitys on varattu potilaille, joilla ei voida saavuttaa riittävää analgesiaa murtuman vakavuuden vuoksi, ja potilaille, joilla on uhkaava hengitysvajaus. Se tehdään mieluiten 48-72 tunnin kuluessa vammasta.

Rintakehä murtuu, kun 3 tai useampi vierekkäinen kylkiluu murtuu vähintään kahdesta kohdasta. Tämä johtaa paradoksaaliseen flail-segmentin liikkeeseen hengityksen aikana. Vamma itsessään ei yleensä ole hengitysvajauksen syy. Näiden potilaiden hengitysvajaus johtuu tyypillisesti keuhkokontuusion taustalla olevasta keuhkokontuusiosta. Keuhkokontuusio itsessään etenee yleensä ensimmäisten 12-24 tunnin aikana vamman jälkeen, jolloin paheneva hypoventilaatio ja hypoksemia voivat edellyttää intubaatiota. Alkuvaiheen rintakehän röntgenkuva aliarvioi yleensä keuhkoparenkyymin vaurioitumisasteen, ja siksi keuhkokontuusion saaneet potilaat on otettava hoitoon ja heitä on seurattava sarjoittain uhkaavan dekompensaation merkkien varalta.

Tension pneumothorax on oletettu diagnoosi, kun potilailla on rintakehän trauma, hengitysvaikeuksia ja hypotensio. Fysikaalisessa tutkimuksessa havaitaan myös erityisiä kliinisiä oireita, kuten henkitorven poikkeama poispäin vaurioituneelta puolelta, vähentyneet tai puuttuvat hengitysäänet vaurioituneelta puolelta ja ihonalainen emfyseema vaurioituneelta puolelta. Jos se havaitaan kentällä, on syytä tehdä välitön dekompressio käyttämällä 14 mm:n neulaa, joka asetetaan toiseen kylkiluiden väliseen tilaan keskikolmanneksen kohdalle. On huomattava, että viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että viidenteen kylkiluiden väliseen tilaan anteriorisen kainalolinjan kautta tehty neulan dekompressio korreloi pienempään epäonnistumisen todennäköisyyteen (16,7 %), joka johtuu ruumiinrakenteesta, verrattuna siihen, että neula olisi sijoitettu keskikolmanneksen kautta (42,5 %). Päivystysosastolle saapuneille potilaille, joille on tehty kentällä neulan avulla dekompressio, on sen jälkeen tehtävä välitön putkitorakostomia lopullista hoitoa varten.

Massiivinen hemothorax määritellään aikuisväestössä yli 1500 ml:ksi vereksi. Vaikka keuhkopussitilassa olevan veren määrää voidaan arvioida rintakehän röntgenkuvasta, luotettavin keino kvantifiointiin on putkitorakostomia. Tylsissä traumoissa se johtuu tavallisimmin useista kylkiluiden murtumista ja niihin liittyvistä repeytyneistä kylkiluiden välisistä valtimoista. Verenvuoto voi kuitenkin johtua myös keuhkoparenkyymin repeämästä, jolloin siihen yleensä liittyy ilmavuoto. Läpäisevän vamman yhteydessä olisi epäiltävä suuren verisuonen tai keuhkoverisuonen vammaa. Etiologiasta riippumatta massiivinen hemothorax on indikaatio operatiiviseen toimenpiteeseen, mutta potilaan tila on ensin vakautettava putkitorakostomialla keuhkojen uudelleenlaajenemisen helpottamiseksi.

Sydämen tamponaatio on tavallisinta läpäisevän vamman jälkeen, mutta sitä voi esiintyä myös tylpän sydänlihaksen, erityisesti eteisperäisen umpilisäkkeen, repeämän seurauksena. Akuutisti alle 100 ml verta sydänpussitilassa voi aiheuttaa tamponaation. Kun sydänpussin paine nousee vastaamaan loukkaantuneen kammion painetta, oikean eteisen paine ylittyy, mikä johtaa täyttymisen vähenemiseen ja oikean kammion esikuormituksen vähenemiseen. Klassista Beckin triadia, joka koostuu vaimeista sydänäänistä, kaulalaskimon pullistumasta ja hypotensiosta, ei välttämättä havaita traumaolosuhteissa usein äänekkään ympäristön ja hypovolemian vuoksi. Potilaita, joilla on hypotensio ja rintakehän trauma, on siksi lähestyttävä hyvin epäilevästi. Hemodynaamisesti epävakaalle potilaalle asetetaan sydänpussin tyhjennys ultraääniohjauksessa traumaosastolla. Tämä toimenpide onnistuu noin 80 prosentilla potilaista ja vakauttaa tilannetta riittävästi leikkaussaliin kuljetusta varten sternotomiaa varten.

Lävistävät traumat aiheuttavat yli 90 prosenttia suurten verisuonten vammoista verrattuna tylppiin traumoihin. Tylpän aortan vamman (BAI) esiintyvyys vaihtelee 1,5-2 %:n välillä potilailla, jotka ovat osallisina suuren energian tylpissä traumoissa, erityisesti nopeasti hidastuvissa MVC-tapaturmissa, jotka muodostavat 80 % tylpän aortan vammoista. Useimmat BAI-potilaat kuolevat kentällä aortan leikkaukseen. Ne potilaat, jotka selviytyvät kuljetuksesta sairaalaan, ovat niitä, jotka ovat kärsineet suljetuista repeämistä tai dissekoitumista. Jos vammaa ei ole diagnosoitu potilaan tullessa sairaalaan, se lisää merkittävästi repeämän mahdollisuutta ensimmäisen 24 tunnin aikana. Kliiniset oireet eivät ole herkkiä eivätkä spesifisiä BAI:n diagnosoimiseksi hemodynaamisesti vakaalla potilaalla. Sen vuoksi potilaita, jotka tulevat paikalle suuren riskin mekanismin jälkeen, on lähestyttävä suurella epäilysasteella. Alkuarviointiin kuuluu rintakehän röntgenkuvaus, jossa voi näkyä laajentunut välikarsina, epäselvä aortan nuppi, poikkeava aortan ääriviiva, keuhkopussin veri vasemman keuhkokärjen yläpuolella, jota kutsutaan ”apikaaliseksi peittymiseksi”, tai vasemman pääkeuhkoputken siirtyminen oikealle. Nämä löydökset eivät ole patognomonisia, mutta ne osoittavat, että tarvitaan lisätutkimuksia CT-angiografialla. Transesofageaalinen kaikukuvaus (TEE) on myös tärkeä kuvantamismenetelmä erityisesti potilailla, jotka ovat liian epävakaita CT:hen kuljettamista varten. TEE:n herkkyys ja spesifisyys ovat verrattavissa CTA:n herkkyyteen ja spesifisyyteen, ja sen lisäetuna on, että se voidaan suorittaa leikkaussalissa. Aortan vamman alkuhoito koostuu tiukasta verenpaineen ja sykkeen hallinnasta siten, että SBP:n tavoite on alle 100 mmHg ja sydämen sykkeen alle 100 minuutissa suonensisäisellä beetasalpaajalla leikkausta odotettaessa. Lopullinen korjaus tehdään joko avoleikkauksena vasemman rintakehän kautta tai endovaskulaarisesti. Endovaskulaariset tekniikat BAI:n hoidossa ovat tulleet yhä suositummiksi, ja stenttihoito on nykyään hoidon tärkein tukipilari, jonka onnistumisprosentti on 80-100 %.

Thorakotomialla leikkaussalissa on useita käyttöaiheita rintakehän traumoissa. Yleisimmin leikkausta vaativat potilaat, joilla on massiivinen hemothorax, joka on yli 1500 ml, ja potilaat, joiden rintaputken ulostulo on yli 200 ml tunnissa kolmen peräkkäisen tunnin aikana. Lisäksi potilaat, joilla on sydämen tamponaatio, suurten verisuonten vamma, massiivinen ilmavuoto thorakostomian asettamisen jälkeen, diagnosoitu trakeobronkiaalinen vamma ja avoin pneumothorax, tarvitsevat kirurgista korjausta. Minimaalisesti invasiivisia tekniikoita, joissa käytetään videoavusteista rintakehäkirurgiaa (VATS), on kuitenkin hyödynnetty yhä enemmän hemodynaamisesti stabiileilla potilailla sekä tylpän että läpäisevän rintakehävamman jälkeen. Useissa sarjoissa on osoitettu, että VATS-menetelmällä saavutetaan suotuisia tuloksia, sillä leikkauksen jälkeinen kipu on parempi kuin thorakotomialla ja thorakostomiatyhjennyksen kesto on lyhyempi. Yleisin käyttöaihe on thorakostomian jälkeen säilynyt hemothorax, mutta VATS-menetelmää on käytetty myös pysyvän pneumothoraxin sekä traumaattisen palleavamman hoidossa.

Torakotomian hyöty elvyttävään ensiapupoliklinikkaan on ollut kiistanalainen aihe useiden vuosien ajan. Tutkimukset ovat osoittaneet, että tulokset perustuvat suuren vamman sijaintiin ja siihen, onko saapuessa elonmerkkejä. Kaiken kaikkiaan eloonjäämisprosentti elvyttävän thorakotomian jälkeen läpilyöntivammoissa on 8,8 %, kun taas tylpissä vammoissa se on vain 1,4 %. Suotuisimmat tulokset saavutetaan potilailla, joilla on läpäiseviä sydänvammoja ja joilla on elonmerkkejä, ja kokonaiseloonjäämisprosentti on 19,4 %. Sitä vastoin tylpän rintakehävamman saaneiden potilaiden kokonaiseloonjäämisprosentti on 4,6 %, jos potilaalla on elonmerkkejä saapuessaan, ja 0,7 % ilman elonmerkkejä. Elvyttävä thorakotomia on siis perusteltua potilaille, joilla on elonmerkkejä tai joilla on ollut elonmerkkejä kentällä. Yleiset indikaatiot ovat seuraavat:

• Todistettu läpäisevä rintakehävamma, jossa on alle 15 minuutin elvytys ennen sairaalahoitoa
• Todistettu tylppä rintakehävamma, jossa on vähemmän kuin 10 minuuttia sairaalahoitoa edeltävää elvytystä
• Silminnäkijä, jolla on kaulaan tai raajoihin kohdistunut läpäisevä vamma, jota on elvytetty alle 5 minuuttia sairaalahoitoa edeltävää elvytystä
• Pysyvä, vakava hypotensio vamman jälkeen (systolinen verenpaine alle 60 mmHg), joka johtuu sydämen tamponaatiosta tai massiivisesta rintakehän sisäisestä, vatsan sisäisestä, raajojen tai kaulan verenvuodosta.