Kontinenssiongelmista kärsivien teini-ikäisten tarpeisiin vastaaminen.

Yleisyys

Kansainvälinen kontinenssiyhdistys (International Continence Society) määrittelee virtsankarkailun ”valitukseksi, joka koskee mitä tahansa tahatonta virtsan vuotoa” (Abrams ym., 2002). Ulosteinkontinenssille ei näytä olevan kansainvälisesti tunnustettuja määritelmiä. Terveille nuorille tehdyssä tutkimuksessa kävi ilmi, että 3 prosenttia 15-16-vuotiaista nuorista koki säännöllistä päiväkastelua. Yöllisen enureesin raportoitiin esiintyvän 1,1 prosentilla saman ikäryhmän jäsenistä. Osalla niistä, jotka ilmoittivat ongelmista tässä iässä, ei ollut oireita 11-12-vuotiaana (Swithinbank ym., 1998). Tämän ikäryhmän likaantumisesta on vain vähän tietoja, mutta esiintyvyys on 1,2 prosenttia 10-12-vuotiailla tytöillä ja 0,3 prosenttia 10-12-vuotiailla pojilla (Bonner, 2001). Pitkittäistutkimus ummetuksesta kärsivistä lapsista osoitti, että kolmasosalla lapsista, joita seurattiin murrosiän jälkeen, ummetus jatkui (Ruk Van Ginkel ym., 2003). Tämä viittaa siihen, että useilla teini-ikäisillä on suolenhallintaongelmia, likaantumisen kanssa tai ilman sitä.

VAIKUTUKSET

Yöllisestä enureesista kärsivät teini-ikäiset ovat usein haluttomia hakeutumaan neuvonantajiksi (Lukeman, 2003), ja ne, joita ei ole hoidettu menestyksekkäästi lapsuudessa, saattavat uskoa, että muuta apua ei ole saatavilla. Perheen asenteet voivat vahvistaa tätä. Vähentynyt itseluottamus voi vaikuttaa motivaatioon, ja häpeä voi rajoittaa vakavasti sosiaalista elämää. Tämä vaikuttaa erityisesti vanhempiin teini-ikäisiin, jotka suunnittelevat kotoa lähtöä tai seksisuhteen aloittamista.

Kastumis- tai likaantumisonnettomuudet päivällä voivat olla hyvin stressaavia. Teini-ikäiset tuntevat itsensä alttiiksi kiusaamiselle tai kiusaamiselle ja saattavat yrittää piilottaa ongelman. Ahdistus voi lisääntyä, kun koulun wc-tilat ovat huonot. Masennus ja itsemurhakäyttäytyminen voivat liittyä uhriksi joutumiseen ja kiusaamiseen (BMA, 2003), ja on ehdotettu, että teinit, joilla on kontinenssiongelmia, voivat olla suuremmassa vaarassa sairastua tunne-elämän ja mielenterveyden ongelmiin.

Kontinenssiin vaikuttavat aiemmin todetut sairaudet nuoruudessa

Joidenkin nuorten kohdalla on tiedossa, että heillä on kontinenssiin vaikuttava sairaus. Erikoishoidon ja moniammatillisen arvioinnin avulla pyritään varmistamaan, että heitä tuetaan koulunkäynnissä. Erityispedagogisia tarpeita koskevan selvityksen ja jatkuvien hoitosuunnitelmien pitäisi auttaa näitä teini-ikäisiä hallitsemaan inkontinenssiaan itsenäisesti.

Palveluiden piiriin pääsyn edistäminen

Teini-ikäisten ensimmäisenä askeleena on ymmärtää, että on olemassa ammattilaisia, jotka voivat tarjota luottamuksellista apua. Teinilehdet on jo suunnattu tälle ikäryhmälle kannustaakseen heitä hakeutumaan neuvontaan. Kouluterveydenhoitajien drop-in-klinikoilla tai nuorten tietopalveluissa voidaan antaa tietoa nimettömänä. Nuoret haluavat neuvoloita, jotka ovat herkkiä ja vastaavat heidän tarpeisiinsa (Richardson- Todd, 2003). Heitä kuitenkin hoidetaan usein lasten vastaanotoilla, vaikka heidän tarpeensa ovat erilaiset (BMA, 2003). Koska yksinomaan vanhemmille teini-ikäisille tarkoitettuja klinikoita ei ole, heidät olisi otettava vastaan iltapäiväkirurgisen enureesiaklinikan päätteeksi. Näin he voivat välttää selittelemästä poissaoloaan koulusta tai töistä.

Nuoren iästä ja tilanteesta riippuen vanhempi tai huoltaja ei välttämättä ole mukana, mutta hän voi haluta tuoda ystävänsä mukaan tuekseen. Minkä tahansa klinikkakäynnin aikana tarvitaan ammatillista harkintaa tietoon perustuvan suostumuksen hankkimiseen ja lastensuojeluun liittyvissä kysymyksissä.

Arviointi ja hoito

Kokonaisvaltainen lääketieteellinen arviointi on suositeltavaa, kun nuorella esiintyy yöllistä enureesia (yökastelua), päivöllistä enureesia (päiväkastelua) tai likaantumista. Näin voidaan tunnistaa terveysongelmia, kuten virtsatulehdus ja ummetus. Sillä voidaan myös sulkea pois harvinaisemmat neurologiset sairaudet, kuten ristiselkäytimen kiinnittyminen, joita esiintyy hyvin harvoin nuoruusiässä. Useimmat synnynnäiset virtsateiden tai suolen poikkeavuudet on diagnosoitu jo varhaisemmassa iässä (laatikko 1).

Yöaikainen enureesi

Yöaikaisen enureesin muotoja on kaksi: primaarinen yöaikainen enureesi, jos nuori ei ole koskaan ollut kuiva, ja sekundaarinen yöaikainen enureesi, jos ongelma on ilmaantunut sen jälkeen, kun hän on ollut kuivana yli 12 kuukautta. Stressaavat elämäntapahtumat voivat vaikuttaa erityisesti sekundaariseen enureesiin. Jotta voidaan tarjota sopivin hoitostrategia, arviointi perustuu kolmeen tärkeimpään syyhyn, jotka tunnetaan nimellä ”kolme järjestelmää” (Butler ja Holland, 2000):

– Kyvyttömyys herätä tuntemaan rakon olevan täynnä;

– Matala yöllinen vasopressiinitaso (antidiureettinen hormoni, joka vähentää virtsan tuotantoa), jonka seurauksena yöllinen virtsaneritys ylittää virtsarakon kapasiteetin;

– Virtsarakon supistukset täyttymisvaiheessa, mikä voi johtaa kastumiseen ennen kuin virtsarakko on täynnä (Butler ja Holland, 2000).

Hoito

Yöllisen enureesin hoitomuotoja ovat:

– Herätyskellot, jotka nopeuttavat heräämistä unesta;

– Desmopressiini, lääke, joka jäljittelee arginiinivasopressiinihormonin vaikutusta;

– Oksibutyniini, antikolinerginen lääkeaine, joka heikentää rakon supistuksia.

On tärkeää neuvoa nuorelle, että:

– Nesteen saantia ei pidä rajoittaa (6-8 vesipohjaista juomaa suositellaan päivittäin);

– Juomat, kuten kahvi ja alkoholi, voivat lisätä virtsaneritystä (diureettinen vaikutus);

– Hoidot, jotka ovat aiemmin epäonnistuneet, voivat onnistua myöhemmin.

Vuoteenkastelun hoito voi olla haastavaa, ja sen noudattaminen on vähäistä (Nappo ym., 2002), ja ammattilaisten tulisi mukauttaa resursseja ja arviointivälineitä yksilöille sopiviksi. Esimerkiksi edistymiskaaviot voivat olla hyväksyttävämpiä tälle ikäryhmälle, jos asiakas luo ne itse tietokoneella tai laittaa ne päiväkirjaan ja niitä pidetään ”henkilökohtaisena tutkimuksena”. Näin siirrytään pois nuorempien ikäryhmien kanssa käytetyistä tähtitauluista.

Diurnaalinen enureesi

– Teini-ikäisten diurnaalisen enureesin yleisiä fyysisiä syitä ovat:

– Yliaktiivinen rakko-oireyhtymä, joka johtaa kiireeseen, johon yleensä liittyy tiheälyöntisyyttä ja johon liittyy tai ei liity inkontinenssia (Abrams, 2002). Lapsilla virtsatieinfektio voi olla liitännäistekijä;

– Toimintahäiriöinen tyhjennys, johon liittyy virtsavirran keskeytyminen ja virtsarakon epätäydellinen tyhjeneminen, mikä johtaa jäännösvirtsamäärään;

– Ponnistusinkontinenssi – tahaton virtsanvuoto ponnistuksen tai rasituksen yhteydessä tai aivastuksen tai yskän yhteydessä;

– ”Kikattava virtsankarkailu” – kun virtsa alkaa vuotaa nauraessa ja virtsarakko tyhjenee kokonaan.

Tutkimuksiin ja arviointiin tulisi kuulua:

– Täydellinen anamneesi, mukaan lukien perustason taajuus/virtsamääräkaavio (nesteen saannin ja virtsanerityksen kirjaaminen useiden päivien ajalta);

– Tutkimus (vatsan, selkärangan ja neurologinen tutkimus);

– Virtsa-analyysi;

– Virtsarakon jälkitutkimus voidaan järjestää, jos on huolta virtsarakon jäännösvirtsamäärästä;

– Virtsateiden ultraäänitutkimusta voidaan suositella;

– Urodynaamiset tutkimukset (kystometria) voivat olla avuksi monimutkaisemmissa tapauksissa erikoislääkärin lähetteen jälkeen.

Neuvoja ja mahdollinen hoito

– Hoitaa mahdollinen virtsatieinfektio tai ummetus;

– Kannustaa kuuteen-kahdeksan vesipohjaiseen juomaan päivässä. Varovaisuutta tarvitaan juomien kanssa, joilla on diureettista vaikutusta (kahvi, hiilihappojuomat ja alkoholi);

– Ehdota ajoitettua käymälärutiinia;

– Keskustele mahdollisista ongelmista, jotka liittyvät koulun käymälöiden käyttöön;

– Kannusta kiireettömään tyhjenemiseen. Tyttöjen tulisi istua jalat tuettuna ja hieman erillään toisistaan ja pitää virtaus tasaisena. Poikia voidaan rohkaista tähtäämään vessassa olevaan kohteeseen;

– Varmista, että virtsarakko on tyhjentynyt. Nuoren tulisi palata wc:hen hetki virtsaamisen jälkeen tarkistaakseen, että rakko on tyhjä;

– Opeta lantionpohjan tuntemusta ja harjoituksia. Kun kyseessä on ulosteen kertyminen, tarvitaan lääkitystä suolen tyhjentämiseksi.

Rutiini, jossa istutaan wc:ssä säännöllisesti aterioiden jälkeen, ylläpitävällä annoksella laksatiiveja ja riittävällä nesteytyksellä ja ruokavaliolla, voi olla tarpeen jonkin aikaa, kunnes suoli palautuu. Liikunta ja vatsahieronta voivat myös auttaa.

Iäkkäämmät lapset, joilla on pitkäaikaista tai sekundaarista ulosteen likaantumista, tulisi ohjata lasten ja nuorten mielenterveysryhmään taustalla olevien tunne-elämän tai käyttäytymisen ongelmien selvittämiseksi.

Johtopäätökset

Kouluterveydenhoitajilla ja terveydenhoitajilla on keskeinen rooli tämän usein laiminlyödyn ryhmän tunnistamisessa ja tukemisessa. Hoitopalvelujen määrän ja laadun parantamiseksi on vielä paljon tehtävää, ja ERIC puuttuu asiaan hallitustasolla sekä kansallisten kampanjoidensa kautta.

Vesi on siistiä koulussa -kampanja parantaa jo nyt koululaisten vedensaantia ja veden laatua. ’Bog Standard’, kampanja parempien käymälöiden puolesta kouluissa käynnistetään pian.

FOOTNOTE

ERIC (Education and Resources for Improving Childhood Continence) tarjoaa:

Vuorovaikutteisen verkkosivuston www.eric.org.uk ja uuden verkkosivuston teini-ikäisille www.trusteric.org

Puhelinneuvontapuhelin maanantaista perjantaihin klo 10-16 01179 603060.

Teini-ikäisille suunnattuja julkaisuja ’Growing up and coping with bedwetting’ ja ’Don’t laugh’ until you read this’ (BMA Commended 2003) saa ilmaiseksi lähettämällä postimerkillä varustetun kirjekuoren osoitteeseen ERIC (ks. alla). ERIC tuottaa myös ohjeita terveydenhuollon ammattilaisten käytännön ja koulutuksen vähimmäisvaatimuksista sekä tuotteita, kuten hälyttimiä ja sängynsuojatuotteita.

Neljännesvuosittain ilmestyvä ”ERIC Says” -lehti on tilattavissa

.