Volume 21, Issue 3 May/June 2011 | Download PDF
toimittaja Nicholas LaRaia, PT, DPT, NCS
Kontraktuureja koskevissa keskusteluissa tärkeintä on, että ennaltaehkäisy toimii parhaiten. Jos kontraktuura kuitenkin kehittyy, hoitoon on monia lähestymistapoja. Parhaat tulokset saavutetaan yleensä lähestymistapojen yhdistelmällä, mutta yksi tärkeimmistä elementeistä on aktiivinen liikuntaohjelma.
Mitä ovat kontraktuurat?
Kontraktuurat ovat pehmytkudosten pysyviä tai puolikestäviä liikerajoituksia, jotka johtuvat kehon sidekudosten lyhenemisestä ja/tai rakennemuutoksista. Joskus normaalisti joustavat tai venyvät kudokset korvautuvat jäykällä, kuitumaisella kudoksella; tämä voi tapahtua ihossa, lihaksissa, jänteissä ja nivelsiteissä. Kun nämä kehon niveliä ympäröivät pehmytkudokset lyhenevät tai muuttuvat joustamattomiksi, kehittyy nivelkontraktuuri, joka voi rajoittaa huomattavasti nivelen liikettä tai jopa jäädyttää sen yhteen asentoon. Tämä johtuu monista eri syistä. Hermovaurio tai neurologinen sairaus halvaannuttaa lihakset; vammat tai palovammat aiheuttavat joustamatonta arpikudosta; ja pitkäaikainen liikkumattomuus, kuten kipsaus murtuman tai leikkauksen jälkeen, mahdollistaa rakenteelliset muutokset ja lyhenemisen. Usein jo pelkkä sairaudesta tai nivelkivuista johtuva toimettomuus vähentää nivelen liikelaajuutta edellä mainittujen muutosten kautta.
Miksi kontraktuurat ovat ongelma amputaatiopotilaille?
Kontraktuurat voivat rajoittaa nivelen liikelaajuutta niin vakavasti, että ne vaikuttavat yleiseen liikkuvuuteen ja toimintaan. Kun nivelten liikettä rajoitetaan, amputoidun raajat tai jäännösraajat eivät voi liikkua sen liikkeen kautta, jota ne tarvitsevat toimintakyvyn ja säännöllisen toiminnan kannalta. Jos polven alapuolelle (BK) amputoidulla on polven fleksiokontraktuura, proteesin sovittaminen on vaikeaa. Jos proteesi voidaan asentaa, sen päällä seisominen polvi koukussa vaatii paljon enemmän lihasvoimaa ja väsyttää nopeammin kuin seisominen suorin jaloin. Kuka tahansa voi kokea tämän yrittämällä seistä 5 minuuttia pitämällä polvet koukussa. Sama pätee polven yläpuolelle (AK) amputoituun, jolla on lonkan fleksiokontraktuura. Yli 15 astetta taivutettu lonkka vaikeuttaa proteesin sovittamista. Jos proteesi voidaan asentaa, seisominen normaalisti suoralla selkärangalla on mahdotonta ja vielä väsyttävämpää, koska lonkkanivelen lihakset kiinnittyvät myös selkärankaan. Monet AK-amputoidut, joilla on lonkan fleksiokontraktuura, tarvitsevat todennäköisesti aina kävelytelinettä, jotta he voivat keventää jonkin verran taivutetun selkänsä aiheuttamaa rasitusta asettamalla painon käsien varaan.
Puhutaanpa nyt siitä, miten oikeasti voi ottaa askelia. Kun BK-amputoitu, jolla on polven kontraktuura, yrittää astua proteesin kanssa, hän ei voi heilauttaa alaraajojaan eteensä, mikä pakottaa hänet lyhyempään askeleeseen ja paljon tehottomampaan kävelyyn. Useimmat amputoidut astuvat lyhyemmän askeleen ehjällä raajalla (jos sellainen on). Tämä pakottaa amputoidun yrittämään astua askelia kiertämällä vartaloa astuakseen pidemmälle, mikä pahentaa todennäköisesti jo ennestään kipeää ja väsynyttä selkää. AK-amputoitu, jolla on lonkkakontraktuura, ei pysty käyttämään proteesin avulla liikkumaan eteenpäin, koska hän ei pysty työntämään lonkkaa taaksepäin. Katsokaa ihmisiä kävelemässä tai katsokaa kuvaa ihmisestä liikkeessä, ja voitte nähdä, kuinka lonkka normaalisti ojentuu taaksepäin. Kun lonkka rajoittuu taivutettuun asentoon, askelten luonnollinen rytmikäs vasen-oikea-suuntainen työntövoima katoaa. Pittsburghin yliopiston tutkimus osoitti, että kun kaikki tekijät otettiin huomioon, nivelen fleksiokontraktuurien puuttuminen oli tärkein ennuste proteesin varhaisen käytön onnistumiselle. Yläraaja-amputoitujen on vaikea kurottautua eteenpäin tarttumaan esineisiin tai pitämään niistä kiinni, jos he eivät pysty ojentamaan kyynärpäätä tai kurottamaan olkapäätä ylöspäin. Molempia käsiä vaativia tavanomaisia toimintoja ei voida suorittaa. Tämä voi vaikuttaa pukeutumiseen, ruoanlaittoon, ihonhoitoon tai syömiseen.
Mitä amputoidut voivat tehdä kontraktuurien ehkäisemiseksi?
Ennaltaehkäisy on varmasti paras tapa käsitellä kontraktuureja, koska niitä on erittäin vaikea venyttää, kun ne ovat kerran syntyneet. Valitettavasti useimmat amputaatiopotilaat ovat viettäneet paljon aikaa yrittäessään pelastaa raajaa tai joutuneet sänkyyn monien lääketieteellisten ongelmien vuoksi ennen itse amputaatioleikkausta. Useimmat supistumat johtuvat todennäköisesti siitä, että he ovat viettäneet vain vähän aikaa ylhäällä ja liikkuneet normaalisti. Sairaalasängyssä makaaminen siten, että sängyn pää on ylhäällä ja polvet koukussa tai että polvien alla on tyynyjä, on varma tapa aiheuttaa kontraktuuria lonkissa ja polvissa. Samoin sängyssä makaaminen siten, että kyynärpää on suurimman osan ajasta taivutettuna rinnan päällä, johtaa kyynärpään supistumiseen. Joidenkin tutkimusten mukaan nivelten normaalin liikkuvuuden ylläpitämiseksi tarvitaan vähintään 5-6 tuntia liikuntaa päivässä, riippumatta siitä, kuinka paljon aikaa venyttelyyn käytetään päivittäin. Venyttelystä voi toki olla apua, mutta aktiivisuus ja liikunta ovat vieläkin tärkeämpiä nivelten liikelaajuuden ylläpitämiseksi etenkin silloin, kun henkilö joutuu liikkumaan vain vuoteessa tai pyörätuolissa. Fysio- tai toimintaterapeutti voi olla hyvin luova kehittäessään liikunta- ja aktiviteettiohjelmaa tällaisessa rajoitetussa ympäristössä.
Miten amputaatiopotilaat voivat hallita kontraktuureja tai päästä niistä eroon, kun ne kerran ovat syntyneet?
Kontraktuurien venyttely voi olla hyvin vaikeaa tai mahdotonta. Sitä, miten kudokset venyvät ja mitkä mekanismit voivat helpottaa tätä, ei tunneta hyvin. Terapeutit voivat venyttää supistuneita niveliä manuaalisesti, amputoidut voivat venyttää itseään, ja staattisia lastoja ja jousikuormitettuja dynaamisia lastoja on käytetty. Jopa sarjavaluksi kutsuttua prosessia on käytetty supistuneiden nivelten venyttämiseen. Supistuneeseen niveleen asetetaan sarja kipsejä (sarjavalu), joista jokainen venyttää niveltä ajan myötä enemmän kuin edellinen. Tämä toimii paljon helpommin distaalisissa nivelissä, kuten nilkoissa, polvissa, ranteissa ja kyynärpäissä, mutta ei niin helposti lonkissa ja hartioissa. Prosessi on pitkä, epämiellyttävä ja vielä rajoittavampi, koska itse kipsi on raskas ja tilaa vievä. Muissa tekniikoissa käytetään lämpöä ja venytystä. Eräässä tutkimuksessa kävi ilmi, että ultraäänihoito lisättynä pitkäkestoiseen venyttelyyn toimi paremmin kuin pitkäkestoinen venyttely itsessään.
Supistuneen nivelen venyttelyyn tarvitaan paljon aikaa ja kovaa työtä, eikä se onnistu pelkällä venyttelyllä. On erittäin tärkeää, että venyttelyn ohella käytetään aktiivisia harjoituksia, jotta nivelen liikelaajuus kasvaisi kestävämmin kuin tilapäisesti. Konsultoi fysioterapeuttia sopivien harjoitusten, aktiviteettien ja venyttelyohjelman löytämiseksi nivelten liikkuvuuden parantamiseksi.
Onko ortoosilaitteista hyötyä?
Ortoosit ja staattiset ja dynaamiset lastat voivat auttaa rajoittamaan nilkkojen, polvien tai kyynärpäiden supistumista silloin, kun henkilö on sidottu sänkyyn tai tuoliin pitkäksi aikaa. Yleinen nilkan kontraktuura on jalkaterän pudotusasento, ja se voidaan välttää yökiinnikkeillä. Nämä laitteet voivat myös auttaa venyttämään jo supistuneita niveliä, mutta painotus on ”auttaa venyttämään”, sillä rajoitetun nivelen liikkeen lisääminen vaatii aktiivista liikuntaa lastojen tai ortoosien lisäksi. Itse asiassa jotkut tutkimukset osoittavat, että pelkkä liikunta on tärkeämpää kuin dynaamisen lastan tarjoama pitkäaikainen venytys kontraktuuran venyttämisessä.