Abstract
Tarkoitus. Askites, ruokatorven suonikohjut ja akuutti ruoansulatuskanavan verenvuoto ovat epätavallisia kroonisen haimatulehduksen kliinisessä esityksessä; näitä oireita havaitaan kuitenkin usein potilailla, joilla on maksakirroosi. Lisäksi on epätodennäköistä, että molemmissa esiintymismuodoissa havaittaisiin kyloista askitesta. Menetelmä. Raportoimme potilaasta, jolla todettiin krooninen haimatulehdus, johon liittyi pernalaskimotromboosi, haiman kaulan ja hännän nekroosi, ruokatorven suonikohjut, joihin liittyi aiempaa verenvuotoa, ja kyloosinen askites. Osittaisen haimatulehduksen poiston jälkeen hänen hoitonsa perustui suun kautta otettavaan vähärasvaiseen ruokavalioon, jossa oli keskipitkäketjuisia triglyseridejä, ja kyloosin aiheuttama askiteksen poistuminen oli huomattavaa. Kolmen vuoden kuluttua hänellä todettiin dekompensoitunut krooninen haimatulehdus, ja hänelle tehtiin plexus alcoholization ja biliary-enteric deviation, jonka postoperatiivinen kulku oli merkityksetön. Päätelmät. Askites liittyy harvoin krooniseen haimatulehdukseen, ja kyloosinen askites on vielä harvinaisempi. Atraumaattisen kyloosin askiteksen hoito perustuu obstruktiivisten syiden poistamiseen, ja siihen tulisi kuulua dreenaus ja vähärasvainen ruokavalio, jossa on keskipitkäketjuisia triglyseridejä.
1. Johdanto
Maksakirroosi johtaa tyypillisesti hepatosellulaariseen vajaatoimintaan ja portaalihypertensioon, ja kliininen taudinkuva vaihtelee näiden tekijöiden suuruuden mukaan. Krooniset maksasairaudet ja kirroosi ovat yhdessä 12. yleisin kuolinsyy Yhdysvalloissa, ja niiden kuolleisuus on 9,7/100 000 asukasta . Keltaisuus ja askites ovat merkittäviä dekompensoituneen kirroosin kliinisiä merkkejä, erityisesti jos niihin liittyy aiempi diagnoosi ruokatorven suonikohjuista ja verenvuodosta.
Krooninen haimatulehdus on etenevä tulehduksellinen sairaus, jossa haiman erittävä parenkyymi tuhoutuu ja korvautuu kuitukudoksella, mikä johtaa lopulta aliravitsemukseen ja diabetekseen . Kliininen oirekuva on tyypillisesti jatkuva ja invalidisoiva kipu, johon liittyy ajoittaisia akuuttia haimatulehdusta muistuttavia kohtauksia . Haimasairauksien yhteydessä esiintyvä askites on kuitenkin harvinaista. Askites-tyypeistä kyloosinen askites määritellään kyloosinesteen patologiseksi kertymäksi vatsaonteloon. Yleensä se liittyy suurten retroperitoneaalisten lymfaattisten verisuonten tunnistamattomaan intraoperatiiviseen katkeamiseen, joka johtuu kirurgisesta traumasta. Vaikka kyloosin askiteksen syyt ilman aiempaa leikkaushistoriaa ovat harvinaisia kliinisessä käytännössä, pahanlaatuinen kasvain, trauma, kirroosi, tuberkuloosi ja harvemmin akuutti haimatulehdus tulisi sisällyttää erotusdiagnoosien joukkoon.
Raportoimme potilaasta, jolla todettiin krooninen haimatulehdus, jonka akuutti dekompensoituminen liittyi pernalaskimotromboosiin ja aiempaan verenvuotoon liittyneeseen ruokatorven laskimoverisuonten suonikohjuihin, minkä lisäksi potilaalla oli myös kroonisen haimatulehduksen aiheuttama kyloosin aiheuttama askiteksen aiheuttama askites. Sitä pidettiin aluksi oletettuna kroonisena dekompensoituneena maksan toimintahäiriönä. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen tapaus, jossa kuvataan kroonista haimatulehdusta, joka simuloi kirroosia ensiesittelyssä.
2. Menetelmä
Potilas oli 37-vuotias mies, jolla oli ei-insuliiniriippuvainen diabetes mellitus. Hän oli tupakoija ja krooninen alkoholin juoja. Hänen ensimmäinen kliininen arvionsa oli tehty vuonna 2008. Hänellä todettiin laihtuminen (7 kiloa kuudessa kuukaudessa), ruokatorven suonikohjuja, aiempi ruoansulatuskanavan yläosan verenvuoto ja asteittainen vatsan ympärysmitan kasvu askitesin vuoksi. Portaalihypertension merkkien perusteella hänet ohjattiin maksansiirtopalveluun kroonisen pitkälle edenneen maksasairauden oletetun diagnoosin vuoksi.
Vastaanoton laboratoriotutkimuksissa ei havaittu epäsäännöllisiä maksaentsyymejä. Seuraava paracentesis osoitti läpinäkymätöntä nestettä, jonka triglyseridipitoisuus oli koholla 12,8 mmol/l (yli 5,2 mmol/l), mikä vahvisti kyloosin askiteksen olemassaolon . Tietokonetomografia osoitti retropancreatic-kertymiä, haiman hännän osittaista nekroosia ja pernalaskimon tromboosia. Potilaan maksan ulkonäkö oli kuitenkin normaali, mikä varmistettiin myös magneettitutkimuksessa ja osoitettiin kuvassa 1.
Preoperatiivinen magneettitutkimuskuva, jossa näkyi retropancreatic-keräymä, osittainen haimanrungon nekroosi, normaali maksan ulkonäkö ja askitesta.
Hänelle tehtiin distaalinen haiman nekroektomia (kaula ja häntä) ja splenektomia, ja leikkauksessa havaittiin 3 litraa kyloosista askitesta. Pernalla oli kollateraalisuonia mahalaukkuun ja vasempaan maksaan, mikä teki pernanpoiston hyvin vaikeaksi. Leikkauksen aikana ei havaittu muita löydöksiä. Pernan tyhjennys tehtiin, ja hänellä oli leikkauksen jälkeen kyloosinen askites, joka väheni päivittäin ja hävisi 11 päivän kuluessa. Leikkauksen jälkeinen hoito perustui infektioprosessin hallintaan ja suun kautta otettavaan vähärasvaiseen ruokavalioon, jossa oli keskipitkäketjuisia triglyseridejä. Vatsan tietokonetomografia tehtiin postoperatiivisen antibioottikuurin jälkeen (14 päivää kolmannen sukupolven kefalosporiinia ja metronidatsolia), ja se vahvisti askitesin häviämisen. Hänet kotiutettiin 16. postoperatiivisena päivänä. Kotiutumisen jälkeen suoritetussa endoskopiaseurannassa todettiin myös ruokatorven suonikohjujen väheneminen.
Kuusi kuukautta kestäneen seurannan jälkeen hänellä ei ollut merkkejä tai oireita haiman toiminnan heikkenemisestä tai askitesista. Hän kuitenkin aloitti uudelleen alkoholinkäytön ja sairastui uudelleen 3 vuoden kuluttua. Vuonna 2011 hänellä oli jäljellä olevan haiman (pään) diffuusi lisääntyminen, johon liittyi vatsakipu ja sappitietukos. Hänelle tehtiin toinen leikkaus, jolloin tehtiin sapen ja suolen välinen anastomoosi ja celiac plexus -alkoholiinfuusio. Tämäkin leikkauksen jälkeinen kulku oli merkityksetön, ja hänet kotiutettiin 8. postoperatiivisena päivänä. Häntä seurattiin neljä vuotta ensimmäisen leikkauksen jälkeen (10 kuukautta toisen leikkauksen jälkeen). Hänellä esitettiin ei-insuliiniriippuvaista diabetesta, ja hän oli lopettanut alkoholinkäytön viimeisen leikkauksen jälkeen.
3. Keskustelu
Krooninen haimatulehdus, joka simuloi kirroosia ja johon liittyy akuuttia vatsakipua, runsasta ruoansulatuskanavan verenvuotoa ja askites on odottamaton yhdistelmä. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen tapaus, jossa on tällainen esitys. Haimatulehduksen aiheuttama pernan laskimotromboosi on häiriö, jota voi esiintyä sekä akuutin että kroonisen haimatulehduksen seurauksena, ja sen osuus vaihtelee 12,4 prosentista 22,6 prosenttiin . Systemaattisessa katsauksessa, joka koski atraumaattista kyloosin aiheuttamaa askitesia, maksakirroosin katsottiin aiheuttavan 11 % tapauksista, kun taas haimatulehduksen, sekä akuutin että kroonisen, osuus oli vain 4 % ja vatsaontelon pullistuman osuus vain 1 % . Pernan laskimotromboosi liittyy ruoansulatuskanavan yläosan verenvuotoon, mutta siihen liittyy harvoin askites . Kun otetaan huomioon kylooisen askiteksen esiintyminen kroonisen haimatulehduksen ja pernalaskimotromboosin seurauksena, se on vieläkin odottamattomampi, eikä sitä ole raportoitu missään viimeaikaisessa systemaattisessa katsauksessa .
Tässä tapauksessa katsottiin, että kroonisen haimatulehduksen akuutin kulun tulehdus, joka johti haiman nekroosiin, ja pernalaskimotromboosi kohottivat painetta suoliston imunestejärjestelmän viemärijärjestelmään, mikä johti sen vuotoon. Tämän skenaarion vuoksi tämä potilas ohjattiin yksikköömme dekompensoituneen maksakirroosin tyypillisten merkkien ja oireiden (askiteksen, ruokatorven suonikohjujen ja aiempien suonikohjujen verenvuodon) vuoksi. Harkitsimme pernalaskimotromboosia ja haimanekroosia vasta preoperatiivisen kuvantamisen ja laboratoriokokeiden jälkeen. Kun hänelle oli tehty leikkaus, johon sisältyi nekroektomia, pernanpoisto ja vatsaontelon tyhjennys, potilas asetettiin suun kautta otettavalle vähärasvaiselle ruokavaliolle, jossa oli keskipitkäketjuisia triglyseridejä, ja kyloosin aiheuttama askites hävisi. Koska kyloosin askiteksen hoito on edelleen kiistanalaista, on raportoitu joistakin onnistuneista strategioista.
Vaikka kirjallisuudessa on aiemmin ehdotettu, somatostatiinin analogeja ja parenteraalista ravitsemusta ei käytetty. Potilaamme kehitys onnistui käyttämällä vain vähärasvaista ruokavaliota, eikä tämä päätös vaarantanut leikkauksen jälkeistä kulkua, toisin kuin muissa raporteissa . Uskomme, että ruokavalion pitäisi olla ensimmäinen hoitovaihtoehto atraumaattisessa kyloosin askiteksessa suolen imusuoniston oletettujen pienten vaurioiden vuoksi, toisin kuin traumaattisessa kyloosin askiteksissa, jota esiintyy tyypillisesti retroperitoneaalisen leikkauksen jälkeen. Kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen hän aloitti uudelleen alkoholinkäytön. Alkoholin nauttimisen ja kroonisen haimatulehduksen välisen selvän yhteyden jälkeen haiman fibroosiprosessi kehittyi edelleen päähän, aiheutti yhteisen sappitiehyen tukkeutumisen ja muuttui jälleen kivuliaaksi, mikä vaati kirurgista toimenpidettä. Näin ollen tarvittiin psykologista seurantaa, joka kohtasi hänen alkoholin uusiutumisensa kuuden kuukauden pidättäytymisen jälkeen.
Yhteenvetona raportoimme tämän tapauksen pyrkiessämme tuomaan esiin harvinaisen yhteyden vatsakivun, askitesin ja ruokatorven suonikohjujen välillä. Nämä kaikki oireet johtuivat kroonisesta haimatulehduksesta eikä maksakirroosista, joka olisi paremmin sopusoinnussa tämän kuvauksen kanssa. Dekompensoitunut krooninen haimatulehdus, joka aiheutti atraumaattisen kyloosin aiheuttaman askitesin, teki tästä tapauksesta vieläkin odottamattomamman. Ehdotamme kuitenkin, että kyloosin aiheuttama askites otetaan huomioon mahdollisena tapahtumana potilailla, joilla esiintyy haimatulehduksen aiheuttamaa pernalaskimotromboosia.
Esintressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.