Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus Hoitotyön arvioinnin lähestymistapa

AIKUISTEN HOITOTYÖN KEHITTÄMINEN

Tässä esseessä nimiä ja toimintaympäristöä ei paljasteta luottamuksellisuuden suojaamiseksi. Tämän esseen sisältö on yleistetty koskemaan potilasryhmää, eikä se liity mihinkään tiettyyn potilaaseen, henkilökunnan jäseneen tai luottamushenkilöön (NMC, 2018). Tämän esseen tavoitteena on tunnistaa potilasryhmä, jolla on erityinen terveystarve, joka liittyy pitkäaikaiseen sairauteen, jonka kanssa he elävät. Siinä asetetaan tämä terveystarve etusijalle keskittyen erityisesti kokonaisvaltaiseen lähestymistapaan hoitotyön arvioinnissa, kun arvioidaan potilaita, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, joka tunnetaan nimellä COPD. Siinä käsitellään sairauden kulkua ja hoitoympäristöä, jossa arviointi tapahtuu, sekä sitä, miksi nämä ovat tärkeitä valitun arvioinnin merkityksellisyyden kannalta. Keuhkoahtaumatauti (COPD) on yksi oireiden lievittämistä vaativista hengityselinsairauksista, ja sen tiedetään sisältävän neljä vaihetta, jotka alkavat lievästä, keskivaikeasta ja etenevät kohtalaisen vaikeaksi (Currie, 2017). Termi ”terveydentilan kehityskaari” kuvaa terveydentilan muutoksia ajan kuluessa, ja potilaan terveydentilan kehityskaaren vaiheen puolustaminen mahdollistaa tehokkaan puuttumisen ja hoidon suunnittelun ( Seamark et al., 2007).Potilasryhmä, jolle tämä toimeksianto on annettu, on sairautensa vaikeassa vaiheessa, jossa toimintakyky ja hyvinvointi ovat pitkäaikaisesti rajoittuneet, ja COPD:n etenemisessä on ajoittaisia vakavia jaksoja.COPD:n kolmannessa vaiheessa COPD:n potilailla esiintyy pahenemisvaiheita (exacerbaatio), joilla voi olla suuri merkitys elämänlaadun heikentämiselle (rajoittuneisuus), ja ne voivat myös usein olla sellaisia, että ne vaativat sairaalahoitoon pääsemistä ((Curie,2017). Lunneyn ym. tutkimus (2002) esittelee elämän loppuvaiheen omana vaiheena, joka on jaettu neljään eri vaiheeseen, joiden pituus ja toimintakyvyn heikkenemisnopeus vaihtelevat. Lunneyn ja muiden (2002) mukaan trajektoriassa on neljä erilaista elämän loppuvaihetta: terminaalivaihe, hauraus, äkkikuolema ja elinten vajaatoiminta. Esseessä esitellään ja kuvataan yksilöllisten terveydenhoitotarpeiden arviointivälineitä ja tarkastellaan tarvetta kokonaisvaltaiseen arviointiin, joka perustuu päivittäisiin elintoimintoihin Roperin, Tierneyn ja Loganin päivittäisten elintoimintojen mallin (Activities of Daily Living, ALD) avulla. ADL-toiminnot ovat asioita, joita ihmiset hyödyntävät jokapäiväisessä elämässä, esimerkiksi kylpeminen, pukeutuminen ja työskentely (Roper et al., 2000). Potilaan toimintakykyä mitataan kahdellatoista jokapäiväiseen elämään liittyvällä toiminnalla, jotka ovat seuraavat: ”turvallisen ympäristön ylläpitäminen, kommunikointi, hengittäminen, syöminen ja juominen, eliminointi, henkilökohtainen puhdistus ja pukeutuminen, ruumiinlämmön säätely, liikkuminen, työskentely ja leikkiminen, seksuaalisuuden ilmaiseminen, nukkuminen ja kuoleminen”. ADL-tehtävien suorittaminen voi auttaa keräämään mahdollisimman paljon tietoa, esimerkiksi asuuko potilas yksin, pystyykö potilas suorittamaan perustehtäviä (peseytyminen, pukeutuminen jne.). Se auttaa tunnistamaan riskialueita sekä korostamaan henkilön omaa yksilöllistä terveyttä ja tarpeita potilaan matkan tukemiseksi. ”Potilaiden tukitarpeiden laajuuden ymmärtäminen on tärkeää yksilökeskeisen hoidon toteuttamisen kannalta erityisesti etenevissä pitkäaikaissairauksissa, kuten kroonisessa obstruktiivisessa keuhkosairaudessa (COPD). Olemassa olevissa katsauksissa yksilöidään keuhkoahtaumatautia sairastavien elämänhallintaan liittyviä tärkeitä näkökohtia, joihin potilaat saattavat tarvita tukea”. Keuhkoahtaumatauti voi pahentua hoidosta huolimatta, mikä lopulta vaikuttaa merkittävästi elämänlaatuun ja johtaa elämää rajoittavaan ennusteeseen. Vaikka keuhkoahtaumatauti on sulkeisnimitys useille keuhkosairauksille, kuten keuhkolaajentumalle ja krooniselle keuhkoputkentulehdukselle, nämä kaksi sairautta ovat hyvin samankaltaisia ja oireet ovat usein samankaltaisia. (Ashelford et al, 2016). Keuhkoahtaumatauti vaikuttaa laaja-alaisesti elimistöön vaikuttaen laihtumiseen, liikunta-intoleranssiin ja perifeeriseen turvotukseen, On arvioitu, että noin kolme miljoonaa ihmistä Yhdistyneessä kuningaskunnassa (UK) elää keuhkoahtaumataudin kanssa, mutta kansallisen terveys- ja hoitoalan huippuosaamista käsittelevän instituutin (National Institute for health and care excellence) raporttien mukaan vain 900 000 heistä on virallisesti diagnosoitu (NICE, 2010).

Tässä esseessä keskitytään pääasiassa COPD:tä sairastavien pitkäaikaissairaiden ravitsemuksen tarpeeseen, sillä monet COPD-potilaat ovat alipainoisia ja aliravittuja (Currie, 2017).

Esseessä esitellään ja kuvataan yksilölliseen tarpeeseen käytettäviä arviointivälineitä ja tutkitaan tämän arvioinnin käyttöä olennaisena osana valitun potilasryhmän tarpeiden kokonaisvaltaista arviointia, jota kehitetään tehokkaan terapeuttisen hoitajan ja potilaan välisen suhteen luomisen sekä perheiden, hoitajien ja monialaisen tiimin osallistumisen kautta. Tässä tehtävässä tuodaan esiin keuhkoahtaumatautipotilaan akuutin pahenemisvaiheen keskeiset kliiniset oireet ja käsitellään hoidonhallintastrategioita. Potilaan käsityksen ymmärtäminen sairaudestaan on tärkeä ensimmäinen askel kattavan ja monipuolisen hoidon tarjoamisessa pitkäaikaissairaille potilaille. Pystyminen itsehoitoon ei vähiten siksi, että keuhkoahtaumatauti on yksilökohtainen ja voi muuttua päivittäin, ja siksi potilaan kouluttaminen on avainasemassa. Jokaisella pitkäaikaissairaudella on omat haasteensa. Tässä esseessä keskitytään sairaalaympäristössä olevaan potilasryhmään, joka sairastaa kroonista obstruktiivista keuhkosairautta (COPD) ja jolla on ensisijainen tarve ravitsemukseen elimistön ja potilaan elämänlaadun kannalta. Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus on etenevä keuhkosairaus, jolle on ominaista ilmavirran tuhoutuminen ja keuhkoparenkyymin tuhoutuminen (GOLD, 2019). Kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden maailmanlaajuisessa aloitteessa (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2019) todetaan, että keuhkoahtaumatauti on ehkäistävissä ja hoidettavissa oleva sairaus. National Institute of Clinical Excellence (NICE, 2011) korostaa: ”Keuhkoahtaumatauti on neljänneksi korkein kuolleisuusaste, ja se on yksi kalleimmista NHS:ssä hoidettavista sairauksista, ja sen vuotuiset kokonaiskustannukset välittöminä terveydenhuoltokustannuksina ovat yli 800 miljoonaa euroa”. Keuhkoahtaumataudille on usein ominaista jatkuvat hengitystieoireet, jotka vaikuttavat ilmavirtausrajoituksiin, jotka johtuvat pitkäaikaisesta kroonisesta tulehduksesta, joka vaurioittaa hengityselimiä vaikuttamalla keuhkoissa oleviin pieniin ilmapusseihin, jolloin perifeeriset hengitystiet kapenevat ja paksuuntuvat, mikä johtaa ilmavirtauksen rajoittumiseen, keuhkoahtaumatautia sairastavien on vaikeampi hengittää ja tyhjentää keuhkojaan, minkä vuoksi he kärsivät hengitysvaikeuksista ja hengenahdistuksesta, joihin liittyy usein pitkäaikaista kroonista yskää ja lisääntynyttä limaneritystä.” NICE:n mukaan keuhkoahtaumatautia sairastaa Yhdistyneessä kuningaskunnassa noin kolme miljoonaa ihmistä, joista kaksi miljoonaa on diagnosoimatta. Se aiheuttaa vuosittain 115 000 sairaalahoitoa. Useimmat ihmiset saavat tietää sairastavansa keuhkoahtaumatautia viisikymppisenä tai sitä vanhempana, ja se on paljon yleisempää tupakoivilla ihmisillä. Hengitysongelmilla on taipumus pahentua vähitellen ajan myötä, mutta on olemassa monia erilaisia lääkkeitä ja hoitoja, jotka voivat auttaa ihmisiä pitämään ne hallinnassa pidempään” (NICE, 2016). Oireita ovat lisääntynyt hengenahdistus erityisesti silloin, kun ihmiset ovat aktiivisia, jatkuva yskä, jossa on limaa, usein esiintyvät rintatulehdukset ja hengityksen vinkuminen. Hengitysvaikeudet pahenevat yleensä vähitellen ajan myötä ja rajoittavat jokapäiväisiä toimintoja, vaikka hoito voi auttaa pitämään tilan hallinnassa. Potilaalla voi esiintyä pahenemisvaiheita, kun oireet vaikeutuvat (NICE, 2018). Viime vuosikymmeninä keuhkoahtaumataudin tutkimuksesta on tullut yksi lääketieteen nopeimmin kehittyvistä aloista (Lee, 2017). Pahenemisvaihe voi usein aiheuttaa viruksia ja bakteeri-infektio, potilas, jolla on usein pahenemisvaiheita on lisääntynyt riski heikentää heidän keuhkojensa toimintaa, mitä ja näin ollen heikentää heidän elämänlaatunsa, sekä asettaa paineita perheelle, hoitajille (Lung Institute,2017). Lisäksi todisteet osoittavat, että keuhkoahtaumatauti pahenee vähitellen ajan myötä, mutta monille ihmisille voidaan kuitenkin tarjota hoitoa keuhkoahtaumataudin parempaan hallintaan, mikä parantaa elämänlaatua ja vähentää rajoituksia päivittäisissä elämäntoimissa (British Lung Foundation, 2019). Keuhkoahtaumatauti on usein diagnosoitu väärin astmaksi samankaltaisten oireiden, esitystavan, sairauteen liittyvän tiedon, koulutuksen ja ymmärryksen puutteen, sen oireiden ja syiden vuoksi Tutkimus osoittaa, että diagnosoimatta jääneet tai väärin diagnosoidut aiheuttavat usein hoidon viivästymisen sairauden varhaisimmassa vaiheessa. (Fromer,2011)

Lisäksi ravitsemuksen vaikutusten tarkastelemisen lisäksi on myös tärkeää huomioida potilaiden ystävien, perheenjäsenten ja omaisten ja hoitajien mukaan ottamisen vaikutukset arvioitaessa ja suunniteltaessa tulevaa hoitoa. Joidenkin potilaiden saattaa olla vaikeaa jakaa henkilökohtaisia tietojaan terveydenhuollon ammattilaisille läheistensä kuullen sairaudestaan, koska arkaluonteisia tietoja saattaa paljastua tai koska he kantavat syyllisyyttä joko tupakointihistoriasta tai siitä, etteivät ole hakeutuneet hoitoon aikaisemmin (Fromer, 2011). Arviointia tehtäessä ja potilaan hoitoa suunniteltaessa on tärkeää ottaa huomioon ja säilyttää potilaan luottamuksellisuus, ja potilaalta on saatava pätevä suostumus, ennen kuin tietoja jaetaan hoitajan ja potilaan välisen suhteen ulkopuolella. (MNC, 2018)

RAVITSEMUS

Huono prognostinen näky keuhkoahtaumataudissa on se, että monet keuhkoahtaumatautipotilaat ovat alipainoisia. Currien (2017) mukaan aliravitsemus on yhteydessä ilmavirtausobstruktion vaikeusasteeseen. Hyvä arviointi, taustatietojen saaminen potilaan hengenahdistuksesta, päivittäisistä toiminnoista on tärkeää hyvän ravitsemustilan ylläpitämiseksi. Tietojen puute arvioinnissa lisää potilaan riskiä tulla nopeasti aliravitsemukseen huonon ravitsemuksen aiheuttaman energian puutteen vuoksi. Kaikilla näillä seikoilla on vaikutusta ihon kuntoon ja energian puutteesta johtuvaan huonoon liikkuvuuteen. Nämä tekijät varhaisessa arvioinnissa auttavat parantamaan potilaan elämänlaatua ja estämään tilan pahenemisen (Former, 2011). Ravitsemusta tarkasteltaessa on myös tärkeää valita asianmukainen ravitsemuksen seulontatyökalu, jota käytetään arvioinnin aikana, esimerkiksi Malnutrition Universal Screening Tool, joka tunnetaan nimellä MUST (BAPEN, 2011). Toinen, vähemmän tunnettu työkalu on Mini Assessment Tool, joka tunnetaan nimellä MNA ja joka on yleinen iäkkäiden aikuisten arvioinnissa (Nestle Nutrition Institute, 2009). On erittäin tärkeää, että potilaalle kerrotaan toimenpiteen syy sekä hankitaan suostumus ja käytetään asianmukaisia viestintämenetelmiä. Sairaanhoitajan ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tulisi olla tietoisia siitä, että tehokas ravitsemustilan arviointi alkaa ensimmäisestä yhteydenotosta potilaaseen. Se voi olla sairaalahoitoon ottaminen jne. Potilaan ravitsemuksellisten tarpeiden tukeminen on olennainen osa hoitotyötä. Ensimmäisen ravitsemustilan arvioinnin aikana potilaan paino ja korkeus on määritettävä kalibroidulla vaa’alla ja pituusmittarilla; näiden tietojen perusteella voidaan täyttää valittu ravitsemustilan seulontatyökalu. Jos tämä ei ole mahdollista, laske potilaan käsivarren keski-ympärysmitta mittaamalla kyynärluun pituus ja käsivarren ympärysmitta mittanauhalla MUST:ssa kuvatulla tavalla (BAPEN, 2011). Sairaanhoitajien ja hoitajien on tärkeää muistaa, että ali- tai ylipainoiset potilaat voivat olla aliravittuja. Lihavien potilaiden aliravitsemus liittyy kuitenkin todennäköisemmin ruokavalioon, josta puuttuu välttämättömiä ravintoaineita, kuten vitamiineja ja kivennäisaineita, kuin proteiinienergian aliravitsemukseen. Proteiinienergian aliravitsemus syntyy, kun ravinnon saanti ei riitä tyydyttämään kysyntää, esimerkiksi kun potilaiden on vaikea saada ruokaa. Tässä skenaariossa tila voi kehittyä akuutin tai kriittisen sairauden aikana metabolisen tarpeen vuoksi (Price,2008). Euroopan neuvosto (2003) laati sairaaloiden ravitsemushoitoa koskevan päätöslauselman, jossa yksilöitiin kymmenen optimaalisen sairaalaravitsemushoidon ominaispiirrettä, mukaan lukien vaatimus vajaaravitsemuksen seulonnasta sairaalaan tullessa ja sen jälkeen viikoittain sekä sellaisen hoitosuunnitelman laatiminen, jossa korostetaan potilaan ravitsemuksellisia tarpeita ja sitä, miten ne voidaan toteuttaa. Vajaaravitsemuksen riski on suuri muillakin kuin niillä, joilla on krooninen, etenevä sairaus, tässä tapauksessa keuhkoahtaumatauti. Vajaaravitsemuksen riski voidaan mitata MUST-työkalulla (BAPEN 2011), joka voi osoittaa, että potilas on ohjattava moniammatillisen työryhmän muuhun osaan, esimerkiksi ravitsemusterapeutille, ja että yksilöllisten tarpeiden toteuttaminen ja hoitosuunnitelman laatiminen on tarpeen. Ravitsemuksen vaikutuksia tarkasteltaessa on lisäksi tärkeää ottaa huomioon myös vaikutukset, joita potilaiden ystävien, perheenjäsenten ja hoitajien osallistumisella on, kun arvioidaan ja suunnitellaan tulevaa hoitoa. Joidenkin potilaiden saattaa olla vaikeaa jakaa henkilökohtaisia tietojaan terveydenhuollon ammattilaisille läheistensä kuullen heidän tilastaan, koska arkaluonteisia tietoja saattaa paljastua joko tupakointihistoriasta tai siitä, ettei hoitoon hakeuduta aikaisemmin (Fromer,2011). Willis (2017) havaitsi ja totesi, että minkä tahansa arvioinnin olennaisena osana sairaanhoitajan kyky tunnistaa vajaaravitsemuksen oireet ja oireet kehittyy lisääntyvän vuorovaikutuksen myötä potilaan kanssa. MUST (BAPEN, 2011) tunnistaa tahattoman painonpudotuksen riskin indikaattoriksi; kaikkia asioita, jotka vaikuttavat tai voivat vaikuttaa potilaan, henkilön kykyyn ylläpitää ravitsemusterveyttään, ei kuitenkaan tunnisteta seulontatyökalun avulla. Kun riski tunnistetaan tarkasti, se voi perustua myös potilaan aiempaan tietämykseen (jos sellainen on olemassa) ja potilaalta saatuihin tietoihin sekä potilaalta tai hänen hoitajaltaan saatuihin tietoihin. Booker ja muut (2011) keskustelivat siitä, että on tärkeää tehdä hoitotyön alkuarviointi, jossa selvitetään potilaan ruokavaliohistoria ja ruokahalun muutokset sekä pohditaan yksilöllisiä elämäntapaan liittyviä seikkoja, kuten potilaan kykyä päästä ostoksille, matkan pituutta sekä asuinpaikkaa, kenen kanssa hän asuu tai onko hänellä apua, ja tärkeimpänä rajallisen budjetin vaikutus ravitsemukseen (Wills, 2017). Wills (2017) korosti, että iäkkäiden ihmisten hauraus ja sosiaalinen eristyneisyys on myös otettava huomioon, koska ne vaikuttavat ravinnonsaantiin. On kuitenkin tärkeää muistaa, että hauraus ei ole väistämätön seuraus ikääntymisestä, ja ravitsemuksellisen riskin hyvä arviointi voi parantaa terveydentilaa, koska se antaa terveydenhuollon ammattilaisille mahdollisuuden toteuttaa ravitsemuksellisia toimenpiteitä, jotka voivat parantaa ravinnonsaantia (Wallington,2016). Kuten aiemmin mainittiin, tahaton laihtuminen on yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja sairastavuuteen; selvää patofysiologista syytä ei kuitenkaan aina pystytä tunnistamaan (Gaddey ym. 2014).