Methods
SUBJECTS
Tutkimukseen rekrytoitiin potilaita, jotka ohjattiin Belfastin kaupunginsairaalan rintakehäpoliklinikalle ja joilla oli yli kolme viikkoa jatkunut ei-tuotannollinen yskä ainoana hengitystieoireena. Kaikki potilaat olivat 18-80-vuotiaita, elinikäisiä tupakoimattomia, ja heillä oli normaali rintakehän röntgenkuva ja spirometriset mittaukset. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli aiemmin ollut rintakehäsairaus, jokin systeemisairaus, ylempien hengitysteiden infektio edeltävien kahdeksan viikon aikana tai jotka käyttivät angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjiä.
Tutkimus hyväksyttiin lääketieteellisen tiedekunnan tutkimuseettisessä toimikunnassa, The Queen’s University of Belfastissa, ja kaikilta koehenkilöiltä pyydettiin kirjallinen tietoinen suostumus ennen tutkimukseen osallistumista.
POTILAAN ARVIOINTI
Anamneesin ja fyysisen tutkimuksen jälkeen potilaita pyydettiin pitämään kirjaa aamu- ja ilta-aikaisesta uloshengityksen huippuvirtausnopeudesta (PEFR, peak expiratory flow rate) kahden viikon ajan mini-Wrightin virtausmittarilla. Histamiinihaastekoe suoritettiin Cockcroftet al:n vuorokausihengitysmenetelmän mukaisesti.7 Poskionteloiden tietokonetomografiakuvaus (CT) otettiin koronaalitasossa, ja sen luki kokenut radiologi (JTL), joka oli sokea potilaiden oireille. Korva-, nenä- ja kurkkututkimuksen suoritti konsultoiva korva-, nenä- ja kurkkukirurgi (CMS), joka oli myös sokkoutettu potilaiden oireille, ja se luokiteltiin seuraavasti: 0, ei viitteitä nenän jälkivuodosta; 1, nenän jälkivuodon aiheuttama vähäinen ärsytys; 2, nenän jälkivuodon aiheuttama lievä ärsytys; 3, nenän jälkivuodon aiheuttama voimakas ärsytys; ja 4, voimakas ärsytys ja limakalvojen kertyminen.
Topiatilanne perustui anamneesiin ja seerumin kokonais-IgE:n ja seerumin spesifisen IgE:n mittaamiseen neljälle yleisimmälle inhaloitavalle allergeenille (kotipölypunkki, ruohosekoitus, epiteelisekoitus ja kissan/koiran hilse), jotka mitattiin radioallergosorbenttitestillä (RAST; Pharmacia Upjohn).
Ruokatorven pH:n seuranta suoritettiin Synectics Digitrapper Mark II -laitteella (Synectics Medical Ltd, Middlesex, Yhdistynyt kuningaskunta). Kalibroinnin jälkeen pH-anturi johdettiin nenän kautta, työnnettiin eteenpäin ja asetettiin 5 cm ruokatorven alemman sulkijalihaksen ylärajan yläpuolelle, joka oli tunnistettu manometrialla. Potilasta ohjeistettiin sitten painamaan tapahtumamerkkiä yskän alkaessa, ja hänelle näytettiin, miten aika kirjataan päiväkirjakorttiin. Ruokatorven pH-arvo kirjattiin vähintään 20 tunnin ajan, ja seuraavana päivänä digitrapperin tiedot ladattiin IBM-yhteensopivaan tietokoneeseen. Analyysi tehtiin EsopHgram-ohjelmalla (Gastrosoft Inc, Yhdysvallat). Refluksikohtaus alkoi, kun pH laski alle 4:n, ja päättyi, kun pH nousi yli tämän arvon. Yskä- ja refluksitapahtumilla katsottiin olevan ajallinen yhteys toisiinsa, jos tapahtumat esiintyivät samanaikaisesti tai viiden minuutin sisällä toisistaan.8
Yskän vaikeusasteen arviointi
Kullekin potilaalle kirjattiin alkukonsultaation yhteydessä subjektiivinen arvio yskäoireiden vaikeusasteesta visuaalisella analogisella asteikolla (VAS). Käytettiin 100 mm:n asteikkoa, jonka toiseen päähän merkittiin ”ei minkäänlaista ongelmaa” ja toiseen päähän ”sietämätöntä”. Potilaita ohjeistettiin sitten asettamaan asteikolle pystysuora merkki, joka kuvastaa heidän yskänsä vakavuutta. Etäisyys pisteestä ”ei lainkaan ongelmia” mitattiin millimetreinä. VAS-mittari toistettiin hoidon jälkeen. Kapsaisiini yskähaaste suoritettiin aiemmin kuvatulla tavalla.6 Koehenkilöt hengittivät satunnaisesti kaksinkertaisia kapsaisiinipitoisuuksia yksittäisiä henkäyksiä vuorotellen suolaliuoksen henkäysten kanssa. Tarkkailija laski sisäänhengitystä seuraavan minuutin aikana tapahtuneiden yskähdysten määrän. Pienin kapsaisiinipitoisuus, joka aiheutti vähintään kaksi yskää (C2), kirjattiin ylös, ja haaste lopetettiin, kun koehenkilö yskäisi vähintään viisi kertaa (C5) tai kun suurin kapsaisiinipitoisuus (500 μM) oli annettu. Haaste toistettiin hoidon jälkeen.
DIAGNOSTISTISTEN ALARYHMIEN TUNNISTAMINEN
Diagnoosit otettiin huomioon johdonmukaisen anamneesin ja/tai tutkimusten perusteella, mutta ne hyväksyttiin yskään vaikuttaviksi vain silloin, kun potilas raportoi tyydyttävästä paranemisesta tai täydellisestä paranemisesta diagnoosikohtaisen hoidon jälkeen. Tyydyttävä paraneminen kirjattiin, kun potilas ilmoitti yskän laantuneen siinä määrin, että se ei ollut enää hankalaa.
KUUMA-AASTE (CVA)
Yskä yöllä, liikunnan aikana tai sen jälkeen, kylmällä ilmalla tai aerosolien tai sumutteiden aiheuttama yskä viittasi CVA:han. CVA-diagnoosi hyväksyttiin vain, jos potilailla osoitettiin olevan hengitysteiden yliherkkyys (PC20 ⩽8 mg/ml histamiinia)7 ja jos he ilmoittivat yskän hävinneen tai parantuneen tyydyttävällä tavalla seuraavan erityishoidon jälkeen: inhaloitava beklometasonidipropionaatti 1 mg kahdesti vuorokaudessa (Volumatic-spacerin kautta) ja inhaloitava salbutamoli, kaksi puhallusta tarpeen mukaan vähintään kahdeksan viikon ajan. Tarkastuksen yhteydessä potilaille, joilla oli edelleen oireita, annettiin kahden viikon kuuri suun kautta otettavia steroideja (40 mg päivässä seitsemän päivän ajan ja sitten 30 mg päivässä seitsemän päivän ajan). Inhaloitavat steroidit aloitettiin sen jälkeen uudelleen uuteen tutkimukseen asti.
POST-NASAL DRIP SYNDROME (PNDS)
Nenän vuotamisen jälkeisen oireyhtymän (post-nasal drip syndrome, PNDS) diagnoosia pidettiin mahdollisena, kun potilaat kuvailivat, että he tunsivat tunteen, että ”jotakin valuu kurkkuun”, ja/tai että heidän täytyi usein tyhjentää kurkku. Tämä jaettiin edelleen nuhakuumeeseen (anamneesissa yksi tai useampi nenän tukkoisuus, nuha, aivastelu ja kutina9), poskiontelotulehdukseen (anamneesissa märkivä nenäneritys, päänsärky tai kasvokipu) ja nuhakuumeeseen, kun anamneesissa viitattiin molempiin tiloihin.
Positiivinen korva- ja nenäontelotutkimus (luokka ⩾1) viittasi PNDS:n mahdolliseen osuuteen yskän taustalla. Poskionteloiden koronaalinen tietokonetomografia, jossa näkyi limakalvon paksuuntumista, ilman nestetasoa tai poskionteloiden sameutta, oli yhdenmukainen poskiontelotulehduksen kanssa.10 PNDS:n hoito annettiin seuraavasti: nuhan hoitoon paikallinen dekongestantti (ksylometatsoliinihydrokloridi 0.1 %) kaksi tippaa sieraimeen kahdesti päivässä yhden viikon ajan sekä intranasaalista flutikasonipropionaattia 100 μg (kaksi suihketta) sieraimeen kahdesti päivässä vähintään kahdeksan viikon ajan), ja sivuontelotulehdukseen annettiin suun kautta annettavaa kefaklooria 500 mg kahdesti päivässä kahden viikon ajan sekä intranasaalista flutikasonipropionaattia 100 μg (kaksi suihketta) sieraimeen kahdesti päivässä vähintään kahdeksan viikon ajan. Potilaita, joiden anamneesi viittasi nenäallergiaan ja jotka olivat atoopikkoja, hoidettiin suun kautta otettavalla terfenadiinilla 120 mg yöllä.
GASTRO-OESOPHAGEALINEN REFLUKSI (GOR)
Yskään, joka liittyi dyspepsiaan ja jota esiintyi aterioiden jälkeen, kumartuessa tai selinmakuulla, viittasi refluksitautiin liittyvään yskään. Potilaiden todettiin sairastavan epänormaalia refluksitautia ruokatorven pH:n 24 tunnin seurannassa, jos he ylittivät 95. persentiilin prosenttiosuuden kokonaisajan, jolloin pH <4 oli >4,8 %, prosenttiosuuden pystyasennossa oloajan, jolloin pH <4 oli >6,2 %, ja prosenttiosuuden makuuasennossa oloajan, jolloin pH <4 oli >1,2 %, kun kyseessä oli 20 normaalin vapaaehtoisen potilaan joukossa.11 Hoito koostui ravitsemusneuvonnasta (painonpudotus, vähärasvaiset/vähäkaloriset ruoat, myöhäisillan välipalojen välttäminen), asentoneuvonnasta (kumartelun välttäminen, sängynpään nostaminen ylöspäin) ja suun kautta otettavasta omepratsolista 20 mg öisin kahdeksan viikon ajan. Jos oireet jatkuivat, omepratsolia nostettiin 20 mg:aan kahdesti vuorokaudessa tarkistukseen asti.
MONIPUOLISET SYYT
Potilaalla todettiin olevan useita syitä yskään, kun anamneesi ja/tai tutkimukset viittasivat useampaan kuin yhteen syyhyn ja yskä reagoi vain yhdistelmähoitoon.
IDIOPAATTINEN
Potilaat luokiteltiin idiopaattisiksi, jos yskä jatkui oletettuun syyhyn tai oletettuihin syihin kohdistuvasta pitkäaikaishoidosta (vähintään neljä kuukautta) huolimatta tai jos potilaan anamneesi oli merkityksetön ja tutkimukset olivat normaalit ja yskä hävisi spontaanisti tai jatkui CVA:n, PNDS:n ja GOR:ien empiirisestä hoidosta huolimatta.
STATISTIIKKA
Diagnostiikkaprotokollan osat kuvattiin käyttämällä todennäköisyystilastoja positiivisen ennustearvon suhteen.12 Testitulosta pidettiin todellisena positiivisena tai vääränä positiivisena tietyn hoidon tuloksen perusteella. Positiiviseksi ennakoivaksi arvoksi määriteltiin todennäköisyys, että tauti oli olemassa, kun testi oli positiivinen. Log C2- ja log C5-arvoja verrattiin ennen hoitoa ja hoidon jälkeen Wilcoxonin allekirjoitetun rank-testin avulla.