Abstract
Spontaani posteriorinen posteriorinen rectus sheath hernia on kenties yksi harvinaisimmista tyrätapauksista, joita on kuvattu vain muutamissa julkaistuissa tapauksissa. Esittelemme tapauksen, jossa naisella, jolla ei ollut aiempaa vatsakirurgista historiaa, oli takimmaisen rectustupen kautta tapahtunut ohutsuolen tyrä, joka johti akuuttiin ohutsuolen tukokseen ja joka hoidettiin onnistuneesti laparoskopialla. Tämä on ensimmäinen tapausraportti tämäntyyppisestä tyrästä, joka hoidettiin laparoskooppisella tekniikalla. Vaikka laparoskooppista lähestymistapaa ei pidetä kuristetun tyrän vakiohoitona, valikoiduissa tapauksissa se mahdollistaa vian tunnistamisen ja korjaamisen.
TOIMENPITEET
Tyrä on elimen tai kudoksen epänormaali ulostyöntyminen sellaisen rakenteen vian kautta, jossa se normaalisti on . Se voi olla synnynnäinen tai hankittu, ja se luokitellaan sen anatomisen sijainnin mukaan.
Takimmainen suoran tuppeen liittyvä tyrä on hyvin harvinainen vatsan seinämän tyrä, jota on kuvattu vain muutamissa julkaistuissa tapauksissa . Näitä tyriä pidetään interparietaalisina, koska tyrä sijaitsee vatsan seinämän kerrosten välissä . Suurin osa näistä tyroista on postkirurgisia tai posttraumaattisia, ja kirjallisuudessa on raportoitu vain harvoja spontaaneja tapauksia.
Esittelemme tapauksen, jossa ohutsuolen tukkeutuminen oli seurausta takimmaisen suoran takimmaisen tuppeen kiinnittyneestä tyrästä.
TAPAUSKERTOMUS
Ensimmäinen 71-vuotias nainen esiteltiin ensiapupoliklinikalle, ja hänellä oli ilmennyt kolmen vuorokauden ajan pahenevaa mahakipua, pahoinvointia ja oksentelua. Aiempaan sairaushistoriaan kuului emättimen kohdunpoisto ja lonkkaleikkaus. Hänellä ei ollut aiemmin ollut vatsaleikkausta eikä säännöllistä lääkehistoriaa. Fyysisessä tutkimuksessa todettiin normaalit vitaalielintoiminnot ja turvonnut vatsa, jossa oli diffuusi arkuus, mutta ei vatsakalvon merkkejä.
Verikokeet olivat normaaleissa rajoissa lukuun ottamatta kohonnutta seerumin kreatiniinia (1,3 mg/dl) ja C-reaktiivista proteiinia (2,4 mg/dl). Vatsaontelon röntgenkuvissa näkyi ohutsuolen pullistuma, jossa oli ilmavaivoja (kuva 1). Vatsan tietokonetomografia (TT) tehtiin, ja siinä todettiin ohutsuolen tukos, joka oli seurausta vasemmassa ylävatsaseinämässä olevasta lukkiutuneesta tyrästä. Tyrän vika kulki sisäisen vinon ja poikittaisen vatsalihaksen aponeuroosin läpi, ja sen pussi ulottui vasemman suoran vatsalihaksen takaosaan. Merkkejä suoliston iskemiasta ei ollut (kuvat 2 ja 3).
Vatsan röntgenkuvaus: ohutsuolen pullistuma, jossa oli ilmavaivoja.
Vatsan röntgenkuva-piensuolen pullistuma ja ilmanestetasot.
CT-kuva-aksiaalinen näkymä inkarsioituneesta tyrästä, jonka säkki on posteriorisesti vasemman rectus abdominiksen takana.
CT-skannauksen aksiaalinen näkymä inkarsioituneesta tyrästä, jonka pussi on posteriorisesti vasemman rectus abdominiksen takana.
CT-skannauksen sagittaalinäkökulma takimmaisesta rectuksen tuppeen liittyvästä tyrästä.
CT-kuvaus-sagittaalinäkökulma takimmaisesta rectustuppeen liittyvästä tyrästä.
Potilaalle tehtiin kiireellinen laparoskopia, jossa todettiin, että vasemmassa takimmaisessa rectustuppeen liittyvässä defektissä, joka sijaitsi kaariviivan yläpuolella olevan vian kautta, oli ilmennyt ohutsuolityhjiö (kuva 4). Tyrä supistettiin ja vika korjattiin laparoskooppisesti polypropeeni/PTFE-verkolla (kuvat 5 ja 6). Lukkiutunut ohutsuolen osa oli turvonnut ja siinä oli ahtauma ja iskeeminen alue, minkä vuoksi se leikattiin pienen periumbilikaalisen viillon kautta. Toimenpide tehtiin kolmella viillolla (kaksi oikeassa kvadrantissa ja yksi navan alueella) (kuva 7) (kuva 7).
Toimenpide-intraoperatiiviset löydökset: Vasemman ylävatsaseinän tyrään inkarsioitunut ohutsuoli.
Kirurgis-intraoperatiiviset löydökset: ohutsuoli incarceroituneena vasemman ylävatsaseinän tyrään.
Vasemman takimmaisen suoran suolen tuppeen kohdistuva leikkausvaurio.
Vasemman takimmaisen suoran suolen tuppeen kohdistuva leikkausvaurio.
Kirurgis-laparoskooppinen verkkokorjaus polypropeeni/PTFE-verkolla.
Kirurgis-laparoskooppinen verkkokorjaus polypropeeni/PTFE-verkolla.
Vatsan loppukuva-(a) tyrän sijainti; (b) kahden 5 mm:n portin paikallinen sijainti; (c) 10 mm:n portin paikallinen sijainti ja sen jälkeinen viilto ohutsuolen resektion esivalmistelua varten.
Loppuvatsanäkymä-(a) tyrän sijainti; (b) kahden 5 mm:n portin paikallinen; (c) 10 mm:n portin paikallinen ja sen jälkeinen viilto ohutsuolen resektion valmistelemiseksi.
Potilaan postoperatiivinen taudinkulku oli tapahtumarikas, ja potilas kotiutettiin kolmen päivän kuluttua leikkauksesta. Hänet nähtiin 2 kuukautta leikkauksen jälkeen ja hän oli vaivaton.
KESKUSTELU
Spontaanit takimmaisen suoran terskan tyrät dokumentoitiin ensimmäisen kerran vuonna 1937, ja kirjallisuudessa on julkaistu vain 10 tapausta . Ne kuuluvat interparietaalisten tyrien ryhmään, jossa tyräpussi sijaitsee vatsan seinämän kerrosten välissä .
Väliosa interparietaalisista tyrätapauksista on todettu nivusalueella ja ne luokitellaan preperitoneaalisiksi, interstitiaalisiksi ja pinnallisiksi tyräpussin anatomisen sijainnin mukaan .
Posteriorinen rectustupen tyrä kuuluu interstitiaaliseen ryhmään, koska pussi sijaitsee vatsaseinän lihaskerrosten välissä eikä ulotu ihonalaiskudokseen .
Rectus abdominis -lihas on suoran vatsalihaksen ympäröimä rectustupen sisällä, joka muodostuu lateraalisten vatsalihasten aponeuroosista . Sen etummainen kerros koostuu ulkoisen vinon aponeuroosin aponeuroosista, jota täydentää sisäisen vinon aponeuroosin aponeuroottinen etummainen kerros, kun taas sen takimmainen kerros muodostuu transversus abdominis -lihaksen aponeuroosista ja sisäisen vinon aponeuroosin aponeuroottisen takimmaisen kerroksen aponeuroosista kaareutuvan linjan tasolle saakka. Arcuate-linjan alapuolella kaikki kolme aponeuroosia kulkevat kuitenkin rectus abdominis -lihaksen etupuolella .
Huolimatta siitä, että haavoittuvin osa on arcuate-linjan alapuolella, suurin osa raportoiduista tapauksista, mukaan lukien meidän tapauksemme, esiintyi supraumbilikaalisella alueella . Teoria näiden tyrien muodostumisen taustalla on, että ne ilmaantuvat kohdissa, joissa vastus on alentunut, kuten kohdissa, joissa neurovaskulaariset rakenteet kulkevat aponeuroosin läpi .
Julkaistussa kirjallisuudessa, samoin kuin meidän tapauksessamme, suurin osa spontaaneista takimmaisen rectus sheathin tyrästä diagnosoitiin vasta silloin, kun esiintyi komplikaatioita, kuten ohutsuolen tukkeutuminen . Oletamme, että oireettomia tyriä ei löydetä, koska pussi sijaitsee vatsan seinämäkerrosten välissä eikä siinä ole pullistumia.
Kun ne aiheuttavat oireita, ne ovat usein epäspesifisiä (kipua, turvotusta ja oksentelua), eikä tyrää tunnisteta lääkärintarkastuksessa . Suurimmassa osassa raportoiduista tapauksista tyrä diagnosoitiin tietokonetomografialla . Se on paras diagnostinen menetelmä ohutsuolen tukkeutumisen syyn tunnistamiseksi, ja se antaa hyvät anatomiset yksityiskohdat vatsan seinämästä, mikä mahdollistaa sellaisten tyrien ja niiden komplikaatioiden havaitsemisen, jotka eivät ole kliinisesti ilmeisiä.
Laparoskopia voi olla hyödyllinen väline valikoiduissa tapauksissa, joissa vatsan seinämän tyrät esiintyvät ohutsuolen tukkeutumisen yhteydessä, sillä se antaa mahdollisuuden diagnosoida ja korjata nämä tyrät. Tapauksessamme suoritimme laparoskopian, joka vahvisti suolen tukkeutumisen ja mahdollisti minimaalisesti invasiivisen korjauksen.
Mesh-korjaus tarjoaa kestävämmän pitkäaikaistuloksen, jossa on vähemmän uusiutumisia, erityisesti kun tyrävaurio on suuri, mutta se on vaihtoehto vain silloin, kun avointa kontaminaatiota ei ole. .
Tietojemme mukaan ei ole muita tapauksia, joissa kuvattaisiin ohutsuolen tukkeutumisena esiintyvän takimmaisen peräsuolityrän laparoskooppista hoitoa . Tämän lähestymistavan avulla pystyimme tunnistamaan tyräpaikan oikein ja suorittamaan turvallisesti suolen supistamisen ja verkkokorjauksen.
Johtopäätöksenä kuvaamme hyvin epätavallisen tapauksen, jossa takimmainen peräsuolen tuppeen liittyvä tyrä esiintyi ohutsuolen tukoksena. Näiden tapausten oikea-aikainen diagnosointi on ensiarvoisen tärkeää, ja laparoskooppinen kirurgia on arvokas vaihtoehto niiden hoidossa.
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT
None declared.
,
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
.
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.