Laskimonsisäinen nestehoito

Ihmiskehon riittävä nesteytys on välttämätöntä elinten perfuusion ja solujen aineenvaihdunnan ylläpitämiseksi. Riittämätön nesteen saanti ja liiallinen nestehukka voivat johtaa sekä nestehukkaan, joka voi vaikuttaa sydämen ja munuaisten toimintaan, että elektrolyyttien hallinnan ongelmiin. Monet aikuiset sairaalahoidossa olevat potilaat tarvitsevat suonensisäistä nestehoitoa ehkäistäkseen tai korjatakseen neste- ja/tai elektrolyyttitilanteen ongelmia. Infuusionesteiden optimaalisen annoksen ja koostumuksen sekä annostelunopeuden määrittäminen voi kuitenkin olla hyvin monimutkaista
. Apteekkarit tuntevat toimitusketjun, ovat tietoisia erilaisista saatavilla olevista nesteliuoksista ja tuntevat laimennuskäytännöt ja -matematiikan, mikä tarkoittaa, että heillä on asianmukaiset edellytykset antaa potilaiden tarvitsemaa hoitoa.

Näyttöpohja, joka tukee optimaalisia tai parhaita käytäntöjä tällä alalla, on heikko; vaikka nestehoitoa koskevia tutkimuksia on paljon, niissä on yleensä mukana pieni määrä, noin 20-50 potilasta tietyssä kohortissa (esim. haimaleikkauksen jälkeen). Lisäksi satunnaistetut, kaksoissokkoutetut, lumelääkekontrolloidut tutkimukset, joissa on mukana suuri määrä potilaita (yli 5 000 potilasta), ovat harvinaisia. Ainoa laajamittainen satunnaistettu ja kontrolloitu tutkimus oli Australiassa ja Uudessa-Seelannissa vuonna 2004 tehty Saline versus Albumin Fluid Evaluation -tutkimus (SAFE-tutkimus), jossa verrattiin albumiinia ja suolaliuosta
. Näytön puutteen vuoksi National Institute for Health and Care Excellence (NICE) on laatinut IV-nestehoitoa koskevat ohjeet yleisiä sairaalahoitoalueita varten, jotka kattavat sekä IV-neste- ja elektrolyyttihoidon määräämisen että seurannan 16 vuotta täyttäneillä potilailla
.

Tässä artikkelissa esitellään nestehoitoa, fysiologiaa, joka tukee IV-nesteiden määräämistä, verisuonten laajenemisen ja supistumisen vaikutusta sekä apteekkihenkilökunnan roolia potilaiden hoidossa. Tässä artikkelissa ei käsitellä hypovolemiaa hypernatremian tai kolloidien kanssa (koska tiedot ovat monimutkaisia ja ristiriitaisia). Kiinnostuneita lukijoita pyydetään sen sijaan tutustumaan kristalloidi/kolloidi-keskusteluun, joka on jatkunut yli kahden vuosikymmenen ajan,
.

Nestehoidon fysiologiset perusperiaatteet

Terve ihminen saa nesteitä ravinnosta ja juomasta ja menettää niitä pääasiassa virtsan, hien ja ulosteen kautta. Noin 60 % kehon kokonaispainosta on vettä, joskin tämä vaihtelee yksilöiden välillä iän, sukupuolen ja kehoon varastoituneen rasvan määrän vuoksi
. Vesi jakautuu elimistössä nestekompartimentteihin: solunsisäiseen nestekompartimenttiin (noin 40 % kehon painosta) ja solunulkoiseen nestekompartimenttiin (noin 20 % kehon painosta; ks. kuva 1). Solunulkoinen nesteosasto käsittää verisuoniosaston (verisuonet) ja interstitiaalisen tilan (solujen väliset aukot).

Vesi voi liikkua vapaasti osastoja erottavien kalvojen läpi osmoottisen tasapainon ylläpitämiseksi. Osmoottisesti aktiiviset aineet – pääasiassa albumiini ja natrium – sitovat vettä verisuonensisäisessä osastossa ja varmistavat siten, että kiertävän veren tilavuus on riittävä. Nesteitä annetaan yleensä plasmaan, josta ne voidaan poistaa munuaisten kautta. Vesi ja elektrolyytit siirtyvät tällöin interstitiaalisiin tiloihin.

Nesteen ja elektrolyyttien koostumus

Kehon vesi sisältää elektrolyyttejä, kuten natriumia (Na+), kaliumia (K+), kloridia (Cl-), bikarbonaattia (HCO3-), kalsiumia (Ca2+) ja magnesiumia (Mg2+) (ks. taulukko 1).

TAULUKKO 1: Elimistön osastojen elektrolyyttikoostumus
Plasman kationit (mmol/L)	Plasman anionit (mmol/L)	Solunsisäiset kationit (mmol/L)	Solunsisäiset anionit. (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Protein- 74
Ca2+ 2.3	Protein- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0.7
Lähde: Kemiallinen kloridi: Mukautettu luvusta 4: Sydän ja verenkierto. Teoksessa An introduction to Human Physiology 4th Ed. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Nesteiden liikkuminen

Neste- ja elektrolyyttitasot elimistössä pidetään suhteellisen vakiona useiden monimutkaisten homeostaattisten mekanismien avulla. Elektrolyytit liikkuvat diffuusiolla alueelta, jossa on korkea pitoisuus, alueelle, jossa on matala pitoisuus. Elimistö käyttää hiilihydraattien ja rasvojen aineenvaihdunnasta saatavaa energiaa tuottaakseen adenosiinitrifosfaattia (ATP), joka sitten käyttää elektrolyyttipumppuja
. Elektrolyyttejä ja niiden määrää plasmassa säätelee siis Na+/K+-ATPaasi-pumppu. On kuitenkin myös huomattava, että albumiinin läsnäolo plasmassa aiheuttaa myös kolloidiosmoottisen voiman, joka pitää vettä plasmassa.

Insuliini siirtää glukoosia elimistön kudoksiin ja kuljettaa elektrolyyttejä mukanaan. Tämän seurauksena suonensisäisen glukoosin antaminen potilaalle, jolla ei ole diabetesta, siirtää kaliumia (ja muita elektrolyyttejä) kudoksiin.

Organ perfuusio

Kehon perfuusio veren välityksellä määräytyy pääasiassa systeemisen verenkierron (sydämen ulostulon) mukaan. Laskimopaluu, verisuonten tonus (verisuonen kokema supistumisaste) ja plasmatilavuus ovat kuitenkin merkittäviä tekijöitä; laskimopaluu rajoittaa sydämen maksimituotosta. Verisuonten tonuksen lisääminen (eli verisuonten supistaminen) pienentää verisuonten poikkipinta-alaa, mikä lisää verenkierron vastusta
.

Jos plasmatilavuus ei riitä täyttämään verisuonten kapasiteettia, verenpaine on matala, ja se voi edustaa äärimmäistä nestehukkaa ja hypovolemiaa. Tässä tilanteessa elimistö sopeutuu erittämällä adrenaliinia, joka aiheuttaa verisuonten supistumista ja saa plasmatilavuuden näyttämään kasvavan (vaikka todellinen tilavuus pysyy samana) ja nostaa verenpainetta, jotta elintärkeiden elinten perfuusio olisi riittävä. Näin ollen adrenaliinia voidaan kuvata myös vasopressoriksi. Kun verisuonten sileä lihas rentoutuu ja verisuonen luumen laajenee, verenpaine laskee ja potilasta voidaan kuvata suhteellisen hypovoleemiseksi (vaikka todellinen tilavuus ei ole muuttunut).

Hyvän nestehoidon tulisi tapahtua ennen farmakologisten vasokonstriktorien käyttöä
.

Patofysiologia

Systeemistä verenpainetta ylläpidetään plasmatilavuuden ja verisuonten tonuksen avulla vasokonstriktorien ja vasodilataattoreiden välisen tasapainon avulla. Sydämen maksimituotos määräytyy laskimopaluun mukaan. Yleensä nesteiden määrääminen lisää laskimopaluuta, lisää eteisen venytystä ja iskutilavuutta ja siten lisää sydämen minuuttitilavuutta. Sydämen minuuttitilavuus on iskutilavuuden ja sykkeen tulo alla olevan yhtälön mukaisesti
. Sydämen minuuttitilavuutta pienentävät rytmihäiriöt ja suuri jälkikuormitus (eli korkea verisuoniresistanssi).

Sydämen minuuttitilavuus = iskutilavuus x syketaajuus

Sydämen supistumiskykyä (ja siten iskutilavuutta) voidaan lisätä inotroopeilla ja syketaajuutta voidaan hallita kronotroopeilla. Rytmihäiriölääkkeet ovat negatiivisia kronotrooppeja, jotka hidastavat sykettä, kunnes normaali rytmi, sepelvaltimoiden perfuusio ja kammioiden täyttö palautuvat (tai ainakin tulevat riittävän lähelle toisiaan, jotta normaali supistuvuus toteutuu).

Hypovolemia

Dehydraatio on hypovolemian yksinkertaisin muoto, ja se syntyy silloin, kun elimistö menettää enemmän nestettä kuin mitä se ottaa. Dehydraatio vaikuttaa koko elimistöön; esimerkiksi veren tilavuuden ja munuaisten perfuusion on oltava riittävä, jotta munuaiset voivat suodattaa verta tehokkaasti. Munuaisten perfuusio on neljäsosa sydämen minuuttituotoksesta, joten jos sydämen minuuttituotos laskee, myös munuaisten toiminta heikkenee. Näin ollen akuutin munuaisvaurion (AKI), jossa munuaiset eivät ole riittävästi perfusoituja, yksinkertaisin syy on nestehukka ja/tai riittämätön verenpaine.

Voidakseen ylläpitää elintärkeiden elinten perfuusiota elimistö sopeutuu hypovolemiaan lisäämällä sydämen sykettä ja supistuvuutta, jotta veriplasma virtaa nopeammin elimistön ympäri ja takaisin sydämeen. Siksi potilas, jolla on matala verenpaine ja korkea syke (takykardia), tarvitsee todennäköisesti nestettä täyttääkseen lisääntyneen verisuonikapasiteetin
. Lisäksi saattaa erittyä adrenaliinia, joka sulkee kehon perifeerisen alueen perfuusion, mikä vähentää tehokasta verenkierron kapasiteettia ja kääntää vasodilataation päinvastaiseksi.

Potilaat, joilla on vaikea nestehukka (ks. laatikko 1), saattavat vaatia sairaalahoitoa, kun heidän nestetarpeensa ei täyty riittävästi suun kautta nauttimalla
. Suonensisäisten nesteiden antaminen voi olla tarpeen, jos potilaalla on suolitukos tai suolitukos. Neste- ja elektrolyyttihäviö voi olla merkittävä myös, jos potilaalla on vaikea oksentelu tai pitkittynyt ripuli
. Leikkaus voi aiheuttaa merkittävän verenhukan, joka edellyttää nesteiden, elektrolyyttien ja punasolujen yhdistelmää.

Nestetasapaino

Nestetasapainon tarkastelu potilaan kokonaisnesteen tulona vähennettynä hänen nestetuotollaan on liian yksinkertaista, koska siinä ei oteta huomioon nesteen ja elektrolyyttien uudelleenjakautumista elimistön eri osastojen välillä
.

Ravintoaineiden aineenvaihdunta tuottaa energiaa ATP:n muodossa, kun hiilihydraatit pilkkoutuvat hiilidioksidiksi ja vedeksi, jolloin syntyy noin 300 millilitraa metabolista vettä joka päivä. Lisäksi potilaat juovat ja heille voidaan antaa infuusionesteitä. Lisäksi ruuassa on vettä, mikä lisää nesteen saantia. Koska riittävä nesteen saanti kuitenkin vaihtelee kehon koon mukaan, ihanteelliseksi vedensaanniksi kuvataan 25-30 ml/kg/vrk (noin 1 ml/kg/tunti)
.

Nesteeneritys

Keskimääräisen 70 kg painavan henkilön laskennallinen virtsaneritys on 1,5-2 l/vrk (0,5-1 ml/kg/tunti). Oliguria on oire, jossa henkilö ei tuota riittävästi virtsaa poistaakseen munuaisten kautta erittyvät kehon jätteet (400 ml/vrk tai 25 ml/tunti). Anuria (ei käytännössä lainkaan virtsaa) tai virtsaneritys alle 10 ml/tunti johtaa todennäköisesti toksisten aineenvaihduntatuotteiden, erityisesti proteiinien typpipitoisten hajoamistuotteiden (esim. urea, glysiini ja ammoniakki) kertymiseen ja voi aiheuttaa uneliaisuutta, sekavuutta ja deliriumia.

Tuntemattomat menetykset ovat vesihäviöitä, joita harvoin mitataan tai kirjataan, mukaan lukien:

• Hikoilu iholta (noin 900 ml/vrk), joka lisääntyy kuumana päivänä, liikunnan aikana ja jos potilaalla on kuumetta;
• Hengitysilman kosteus keuhkoista (noin 400 ml/vrk);
• Vesihäviö ulosteiden välityksellä (noin 200 ml/vrk); tämä on tosin suurempaa potilailla, joilla on ripuli.

On huomattava, että myös oksentelu tai mahalaukun aspiraatio voi aiheuttaa nestehukkaa.

Vartaloon asetetut kirurgiset dreenit voivat aiheuttaa nestehukkaa, samoin kuin kirurgiset haavat (haihtumalla tapahtuva menetys), ellei niitä ole peitetty sidoksella. Näkymättömät fistelit (epänormaalit putkittaiset yhteydet) kehon osastojen ja ulkoilman välillä (esim. vatsaontelon ja paksusuolen väliset reitit) voivat myös aiheuttaa nestehukkaa.

Yhdisteet, joiden molekyylipaino on >70 kDa, ovat liian suuria kulkeutuakseen helposti verisuonikalvon huokosten läpi. Siksi nämä makromolekyylit harjoittavat kolloidiosmoottista painetta ja pidättävät vettä verisuonistossa. Nesteen uudelleenjakautuminen tapahtuu silloin, kun hydrostaattinen paine ylittää kolloidiosmoottisen paineen. Verenpaineen alentaminen vähentää turvotuksen muodostumista. IV-albumiinin antaminen voi myös vähentää turvotusta palauttamalla tasapainon potilailla, joilla on korkea verenpaine. Potilailla, joilla on korkea verenpaine, on taipumus muodostaa kudosturvotusta, ja tämä tehokas hypovolemia aiheuttaa takykardiaa. Sepelvaltimoiden perfuusio vähenee takykardian aikana, mikä voi aiheuttaa sydämen vajaatoimintaa. Näin ollen korkean syketaajuuden alentaminen voi parantaa sydämen suorituskykyä.

Malnoroituneet potilaat

Potilaat, jotka ovat olleet nälässä yli seitsemän päivää tai jotka ovat aliravittuja sairautensa aiheuttaman vähäisen ruokahalun vuoksi, sopeuttavat elektrolyyttikoostumustaan. Tämä johtuu siitä, että heiltä puuttuu ATP:tä eivätkä he enää pysty ylläpitämään normaalia elektrolyyttiasetelmaa. Natrium siirtyy kudoksiin (seerumin pitoisuudet laskevat vastaavasti) ja vesi seuraa perässä, mikä johtaa plasman hyponatemiaan ja perifeeriseen turvotukseen (ks. kuva 2). Kalium huuhtoutuu kudoksista plasmaan, mutta potilaalla voi esiintyä normokalemiaa, koska ylimääräinen kalium poistuu virtsaan. Kun näitä potilaita ruokitaan keinotekoisesti (enteraalisesti tai parenteraalisesti), heillä voi esiintyä refeeding-oireyhtymä (mahdollisesti kuolemaan johtava nesteiden ja elektrolyyttien vaihtelu, jota voi esiintyä keinotekoista refeeding-ruokintaa saavilla aliravitsemuspotilailla)
. Plasman glukoosipitoisuuden nopea nousu aktivoi insuliinin erityksen ja glukoosi siirtyy nopeasti kudoksiin. Natrium ja vesi palaavat plasmaan, mikä voi aiheuttaa stressiä sydämelle. Samalla kalium, magnesium ja fosfaatti siirtyvät kudoksiin, mikä altistaa potilaan sydämen rytmihäiriöille. Magnesium ja tiamiini (B1-vitamiini) ovat natrium-kalium-ATPaasi-pumpun välttämättömiä osatekijöitä, joten niitä täydennetään usein suonensisäisesti, jos rytmihäiriöiden riski on suuri. Tämä on tärkeää, koska suonensisäisten nesteiden antaminen nälkiintyneille potilaille on erityisen haastavaa; glukoosia sisältävät nesteet voivat aiheuttaa refeeding-oireyhtymän, joten niitä on hoidettava huolellisesti sydämen rytmihäiriöiden välttämiseksi.

Infuusionesteen tarpeen arviointi: ”Viisi R:ää”

Potilaiden neste- ja elektrolyyttitarpeet arvioidaan useiden parametrien avulla, mukaan lukien verenpaine ja kemian analyysit (eli urea-, kreatiniini-, kalium-, natrium- ja kloridipitoisuudet), pulssi, kapillaarien täyttymisaika ja turvotuksen esiintyminen (perifeerinen ja keuhkoödeema)
. Arvioinnin tuloksesta riippuen NICE suosittelee, että infuusionesteet määrätään johonkin seuraavista viidestä R:stä:

• elvytys;
• rutiininomainen ylläpito;
• korvaaminen (epänormaalien menetysten osalta);
• uudelleenjakelu (vaikutukset);
• uudelleenarviointi.

Resuskitaatio

Nesteiden elvytys on tarpeen tilanteissa, joissa potilaalla on akuutti verenkiertosokki tai intravaskulaarinen tilavuusvaje. Tavoitteena on palauttaa kiertävä veritilavuus ja lisätä sydämen minuuttitilavuutta, jolloin kudosperfuusio ja hapensaanti palautuvat. Hypovoleemisilla potilailla on huono laskimopaluu sydämeen ja siten alhainen sydämen minuuttitilavuus (ellei heidän elimistönsä ole sopeutunut takykardian avulla). Veren nestemäärän lisäämisen pitäisi näillä potilailla parantaa laskimopaluuta, lisätä sydämen minuuttitilavuutta, nostaa verenpainetta ja alentaa sykettä. NICE suosittelee kristalloidiliuosta, joka sisältää vähintään 130 mmol/l natriumia
. Ihanteellinen elvytysneste on NaCl 0,9 %, koska se sisältää 154 mmol/l natriumia. Tätä kutsutaan joskus normaaliksi keittosuolaliuokseksi (lyhenne N/S); tätä pidetään kuitenkin nykyään sopimattomana nimityksenä, koska sen natriumpitoisuus on suurempi kuin plasman (140 mmol/l). Lisäksi natrium on yhdistetty kloridi-ioneihin (154 mmol/l); tämä on huomattavasti enemmän kuin plasman kloridi (101-111 mmol/l). Toinen sopiva elvytysneste on Hartmannin liuos (Na+ 131mmol/L), joka tunnetaan Yhdistyneessä kuningaskunnassa myös nimellä ”compound sodium lactate” (ks. taulukko 2). Yhdysvalloissa käytetään vastaavaa liuosta nimeltä Ringerin laktaatti.

TAULUKKO 2: Elektrolyyttikoostumus 1 litrassa tavallisia nesteitä
Tavalliset nesteet	Na+ (mmol/L)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Laktaatti (mmol/L)
NaCl (”normaali keittosuolaliuos”) 0.9 %	154	154	0	0
Yhdisteinen natriumlaktaatti (Hartmannin)	131	111	5	29
GLUKOOSI 4 %; keittosuolaliuoksella 0.18%	31	31	0	0
Kalium 0.3%; glukoosi 4%; suolaliuos 0.18 %	31	71	40	0
Cl-: kloridi; K+: kalium; Na+: natrium Lähde: Tiedot otettu Electronic Medicines Compendiumista

Elvytys saavutetaan usein sarjalla nestehaasteita (250-500 ml kristalloidia), joita annetaan 15 minuutin aikana, kunnes normaali verenpaine saavutetaan. Jos sydämen reagointikyky on epävarma, valitaan 250 ml. Verenpainetavoitteita ovat keskuslaskimo- tai kaulalaskimopaine. Invasiivinen seuranta tuottaa myös keskimääräisen valtimopaineen (MAP). Jos nestehaasteet parantavat verenpainetta, potilaan katsotaan olleen aiemmin hypovoleeminen. Jos MAP pysyy vakaana, elvytys on päättynyt ja voidaan harkita rutiininomaista ylläpitoa. Tavoitteet vaihtelevat hyvin perfusoituneesta potilaasta, jolla on lämpimät periferiat, potilaisiin, jotka tavoittelevat riittävää virtsaneritystä.

Jos sydämen kyvystä reagoida nestehaasteisiin on huolta, voidaan kokeilla passiivista jalkojen nostoa (ks. laatikko 2),
. Tätä pidetään yksinkertaisena, tehokkaana, palautuvana nestehaasteena, joka ei ole invasiivinen. Kuitenkin sen jälkeen, kun elvytysnestettä on annettu 2 litraa eikä vastetta ole saatu, terveydenhuollon ammattilaisten tulisi hakea asiantuntija-apua, sillä potilaan tila voi johtua sepsiksestä, syvästä kapillaarivuodosta (uudelleenjakautumisesta) tai epänormaalista menetyksestä (esimerkiksi sisäisestä verenvuodosta).

Nesteen korvaamisen ja elvytyksen ajoitus voi joskus olla yhtä tärkeää kuin annettavan nesteen määrä ja tyyppi. Tutkimukset, joissa on tutkittu kriittisesti sairaiden potilaiden elvytyksen ajoitusta, ovat osoittaneet, että aggressiivisella ja varhaisessa vaiheessa tapahtuvalla nesteiden elvytyksellä (eli potilaat saavat suurimman osan elvytysnesteistä kuuden tunnin kuluessa tilan heikkenemisestä, tarvittaessa muiden toimenpiteiden ohella) saavutetaan parempia tuloksia kuin viivästetyllä nesteiden elvytyksellä (eli suurin osa nesteistä annetaan yli kuusi tuntia tilan heikkenemisen alkamisesta),
.

Rutiininomainen ylläpito

Potilaille, jotka tarvitsevat ylläpitävää nesteytystä (ja joilla on terveet munuaiset ja joilla ei ole nestehomeostaasiin vaikuttavia liitännäissairauksia), soveltuu glukoosipohjaisen nesteen ja toisen, tavallisesti natriumpohjaisen nesteen antaminen verisuonensisäisen volyymin lisäämiseksi
. Tämän nesteen saannin tulisi olla riittävää tasaisen tai vakaan nestetasapainon ylläpitämiseksi. Ihannetapauksessa se olisi annettava normaalin suun kautta tai enteraalisen letkuruokinnan kautta. Jos nämä tekniikat epäonnistuvat, nestettä voidaan antaa laskimokanyylin kautta
.

Tilavuusannos on 1 ml/kg/tunti tai 25 ml/kg/vrk tai 2 l 70 kg painavalle potilaalle, ja koostumuksen tulisi vastata normaalin plasman koostumusta. Potilaille on annettava elektrolyyttiannoksia 1 mmol/kg/vrk kaliumia, natriumia ja kloridia kutakin (ks. taulukko 3).

Taulukko 3. Potilaiden elektrolyyttiannokset: Suositellut neste- ja elektrolyyttiannokset päivässä
Vesi	Natrium (Na+)	Kalium (K+)	Kloridi (Cl-)
1mL/kg/tunti	1mmol/kg/vrk	1mmol/kg/vrk	1mmol/kg/vrk	1mmol/kg/vrk
Lähde: National Institute for Health and Care Excellence

TAULUKKO 4: Elektrolyyttikoostumus 1 litrassa tavallisia nesteitä
Laimennin 1	%	Laimennin 2	%	mL	Lisää	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
NaCl	0.18	Glukoosi	4	1,000	K+	3/40	0.3	30	40	70	40	160
CSL						1,000				131	5	111
				1,000		3/40			40		50	200
NaCl	0.9	Glukoosi	5	1,000	K+	2/27		154	27	181
CHO: hiilihydraatti; Cl-: kloridi; CSL: natriumlaktaattiyhdiste; Na+: natrium; NaCl: natriumkloridi; K+: kalium
	Mg2+ (mmol/l)		Ca2+ (mmol/l)		PO43- (mmol/L)		Na+ (mmol/L)		K+ (mmol/L)		Cl- (mmol/L)
Plasma	0.8		2.3		0.8		140		4.5		106
Ca2+: kalsium; Cl-: kloridi; K+: kalium; Mg2+: magnesium; Na+: natrium; PO43-: fosfaatti Lähde: Mark Tomlin

Jos muita ravintoaineita ei anneta, suonensisäisen ylläpitonesteen tulisi sisältää 400 kcal (100 g) glukoosia saannin ylläpitämiseksi ja ketoosin välttämiseksi (rasva-aineenvaihdunnasta). Taulukossa 4 esitetään yleisten infuusionesteiden koostumus. Rutiininomaisen ylläpitonesteen keskimääräinen määrä vuorokaudessa (1 ml/kg/tunti) vastaa noin 2 litraa vuorokaudessa. Elektrolyyttien tavoitevaatimukset ovat 1 mmol/kg K+, Na+ ja Cl-. 70 kg painavalle potilaalle tämä on 70 mmol K+, Na+ ja Cl-. Taulukosta 4 käy siis ilmi, että 70 kg:n painoiselle potilaalle 2 litraa päivässä 4 % glukoosia ja 0,18 % NaCl:aa sekä 40 mmol/l kaliumia olisi ihanteellinen neste- ja elektrolyyttitaso. Määräys 2L suolaliuosta 0,9 % kaliumia sisältävää suolaliuosta antaisi 300mmol natriumia ja 360mmol kloridia, mikä riittäisi elektrolyyttejä neljäksi vuorokaudeksi.

Epätavallisen nestehävikin uudelleenjako ja korvaaminen

Nestehävikki olisi korvattava infuusiopusseilla, jotka sisältävät kaikki menetetyt elektrolyytit
. Tämä onnistuu vain tuntemalla näiden menetysten elektrolyyttikomponentit ja perehtymällä infuusiopussien koostumukseen. Apteekkien ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tulisi siis tuntea 0,9-prosenttisen keittosuolaliuoksen, Hartmannin keittosuolaliuoksen sekä glukoosin ja keittosuolaliuoksen yhdistelmien natriumpitoisuus.

Epätavallisia menetyksiä ovat muun muassa oksentelu- ja nenä-mahaletkuhäviöt, sappitie- ja sappitiehyiden häviöt, ripuli, hikoilu ja haima-/juuansulatuskanava-/suolikanavan fistula-/stooma- eli stoomahäviöt. Jokaisella näistä menetyksistä on erilainen elektrolyyttikoostumus
.

taulukko 5: Eri nestevuotojen elektrolyyttikoostumus
	Natrium (mmol/l)	Kalium (mmol/L)	Kloridi (mmol/L)	Vety (mmol/L)	HCO3
Ripuli	30-140	30-70	0	0	0	20-80
Lähde:						20-80
Lähde:						20-80
: National Institute for Health and Care Excellence

Merkittävä oksentelu tai ripuli voi aiheuttaa suuria elektrolyyttitappioita, jotka on korvattava (ks. taulukko 5). Vaikka 0,9-prosenttinen keittosuolaliuos on ihanteellinen elvytysneste, sitä käytetään luultavasti liikaa ylläpitonesteenä, ja se voi aiheuttaa hyperklooraemista asidoosia, heikentynyttä munuaisperfuusiota ja AKI:tä.

Lääkärin tulisi tuntea potilaan nestetilanne ja suunnitella, mitä suonensisäisiä nesteitä annostellaan tulevien vuorokausien aikana sen sijaan, että hän määrää pussin toisensa jälkeen. Tämä nostaa esiin NICE:n ohjeiden seuraavaksi tärkeimmän suosituksen – tarkistuksen tai uudelleenarvioinnin.

Nestetilanteen arviointi tai uudelleenarviointi

Säännöllisiä nestehaasteita voidaan käyttää potilaan nykyisen nestetilanteen arviointiin. Esimerkiksi 250 ml 0,9-prosenttista suolaliuosta, joka annetaan 15 minuutin aikana, käytetään arvioimaan nesteen vaikutusta verenpaineeseen (keskuslaskimo- tai kaulalaskimopaine). Jos potilaan tila paranee ja sitten heikkenee, tarvitaan lisää elvytystä. Jos potilaan vointi huononee ja hän alkaa yskiä vaaleanpunaista ysköstä (keuhkoödeema), hän on nyt ylikuormittunut ja tarvitsee suonensisäisiä diureetteja tai hän on ajautunut sydämen vajaatoimintaan.

Passiivinen jalkojen nosto (ks. laatikko 2) voi myös auttaa potilaiden arvioinnissa, koska se on pohjimmiltaan helposti palautuva nestehaaste.

Sairaalassa useimmat potilaat, joilla on matala verenpaine (tai kompensoiva takykardia), katsotaan hypovoleemisiksi, kunnes toisin todistetaan.

Apteekkarin rooli

Apteekkarit voivat antaa merkittävän panoksen ymmärtämällä monien lääkkeiden ja laimennusaineiden natriumpitoisuuden. Reseptuurin tuntemus ja pääsy valmisteyhteenvetoon (tai lastenlääkkeiden formuloihin) ovat hyödyllisiä lähteitä tätä varten. Taulukossa 6 esitetään joitakin näistä tekijöistä; on kuitenkin huomattava, että tulokset voivat vaihdella tuotemerkeittäin.

TAULUKKO 6: Laskimonsisäisesti annettavien lääkkeiden ja laimennusaineiden natriumpitoisuus
Lääke	Muoto	Vahvuus	Natriumpitoisuus (mmol)	Päivittäinen natrium (mmol)	Laimennusaine	Natriumpitoisuus (mmol)	Kokonaisvuorokausinatrium (mmol)
Piperasilliini ja tazobaktaami	Injektiopullo	4.5g	11.35	34.0	100mL keittosuolaliuosta 0.9%	15.4	80
Erythromysiini	Vial	1g	0.0	0.0	1,000mL suolaliuosta 0.9%	154.0	616
Klaritromysiini	Pullo	500mg	1.0	2.0	250ml keittosuolaliuosta 0.9%	38.5	79
Co-trimoksatsoli (Pneumocystis carinii -keuhkokuumeeseen) 64kg	Pullo	480mg/5mL	1.7	27.2	500mL glukoosia 5%	0.0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 pari	Vial	1 pari/5mL	6. Tiedot otettu Electronic Medicines Compendiumista Piperasilliini ja tazobaktaami 4,5g 100 ml suolaliuoksessa 0,9 % kolme kertaa vuorokaudessa = 80mmol/vrk Ertromysiini 1g 1 l suolaliuoksessa neljä kertaa vuorokaudessa = 616mmol/vrk KLARITROMYSIINI 500mg 250 ml suolaliuoksessa 0,9 % 0.9 % kahdesti vuorokaudessa = 79mmol/vrk Ko-trimoksatsoli 120mg/kg 64kg painavalle potilaalle merkitsee 16 ampeeria (4 ampeeria 500mL:ssa neljä kertaa vuorokaudessa) = 27mmol/vrk Pabrinex 2 paria 100mL:n suolaliuoksessa 0.9 % kolme kertaa vuorokaudessa = 87mmol/vrk

Taulukosta 6 käy ilmi, että Tazocin®:n (piperasilliini ja tazobaktaami; Pfizer, Surrey, Iso-Britannia) määrääminen 4,5 g kolmesti vuorokaudessa 100 ml:ssa 0,9 %:n NaCl:aa lisää potilaan natriumin määräämiseen 80mmol natriumia, mikä on todennäköisesti potilaan natriumin kokonaistarve vuorokauden aikana. Erytromysiini on laimennettava 1 litraan nestettä perifeeristä antoa varten (tuotemerkin suositukset vaihtelevat); tämä lisää yli 600 mmol Na+:aa. Erytromysiinin laimentaminen glukoosilla tuottaa vähemmän stabiilin seoksen, mutta vähentää merkittävästi natriumkuormitusta. Jos käytettävissä on keskuslaskimokatetri, 1 g voidaan antaa 100 ml:aan, jolloin natriumkuormitus pienenee 62 mmol:iin. Makrolidin vaihtaminen klaritromysiiniin vähentää annosteluväliä kahteen kertaan päivässä ja laimennustilavuutta 500 ml:aan päivässä ja siten natriumkuormaa 79 mmol:iin. Ko-trimoksatsoli Pneumocystis jiroveci
tai P. carinii (120mg/kg) tuottaa laskennallisen vuorokausiannoksen 15-25 ampeeria 480mg. Vuorokausiannos jaetaan yleensä neljään osaan. Voi olla erittäin hyödyllistä jakaa kokonaisiksi ampeereiksi ja liuottaa kukin annos 500 ml:aan tiettyä laimenninta annostelun helpottamiseksi; tätä on kuitenkin usein vaikea määrätä. Tätä valtavaa tilavuuskuormitusta voidaan vähentää, jos käytettävissä on keskuslaskimoyhteys. Pabrinex®:n (Kyowa Kirin, Tokio) annostus voi vaihdella, mutta suuri annos alkoholiriippuvuuspotilailla tuottaa myös merkittävän natriumkuorman.

Muut tärkeät formulointikysymykset nousevat esiin käytettäessä poreilevia tabletteja, jotka sisältävät usein natriumbikarbonaattia (ks. taulukko 7). Monet uudemmat orodispergoituvat tabletit eivät sisällä natriumia.

TAULUKKO 7: Natriumpitoisuus liukenevissa/juoksevissa tableteissa
Valmiste	Annos	Natrium (mmol)	Kalium (mmol)	Fosfaatti (mmol)
Paracetamoli liukoinen	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 tabletti	0.1	12.0	0.0
Fosfaatti Sandoz® (HK Pharma)	1 tabletti	20.4	3.1	16.1
Prednisoloni liukoinen	5mg tabletti	1.2	0.0	0.0
Lähde:

Yhteenveto

Optimaalisen nesteytyksen saavuttaminen on olennainen osa potilaan kokonaisvaltaista hoitoa. Farmaseuttien ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden on tunnettava sairaalahoidossa olevien aikuisten suonensisäisen nestehoidon viisi R:ää ja kyettävä tunnistamaan huonosti hoidetun suonensisäisen nestehoidon seuraukset (esim. keuhkoödeema, perifeerinen ödeema sekä tilavuuden väheneminen ja sokki). Kirjallisuuden puutteen vuoksi NICE suosittelee, että tarvitaan lisätutkimuksia komplikaatioiden esiintyvyydestä laskimonsisäisen nestehoidon aikana ja sen seurauksena
.

• Tämä artikkeli päivitettiin 18.12.2018 taulukossa 7 olleen virheen korjaamiseksi. Sando-K:n natriumpitoisuus ja Phosphate Sandozin fosfaattipitoisuus olivat kumpikin 0,1 mmol alhaisemmat kuin mikä on oikein. Molemmat on nyt oikaistu.