Laskimoperäisen ekseeman diagnosointi ja hoito

Esittely

Venoosi-ekseema on yleinen iäkkäillä ihmisillä, ja sen arvellaan koskettavan 20 %:a 70 vuotta täyttäneistä (Oakley, 2014). Se on seurausta laskimosairaudesta, jota sairastaa noin 33 % aikuisista (Grudzińska ja Czuba, 2014). Laskimosairaudella voi olla kielteinen vaikutus elämänlaatuun, ja jos sitä ei hoideta hyvin, se voi johtaa laskimoiden ekseemaan, infektioihin ja haavaumiin. Sairaanhoitajilla on ainutlaatuinen asema laskimosairauksien hallinnassa: he voivat diagnosoida ja hoitaa laskimotautia ja työskennellä potilaiden kanssa heidän terveytensä ja hyvinvointinsa ylläpitämiseksi (National Institute for Health and Care Excellence, 2015a).

Venoositauti: esiintyvyys ja riskitekijät

Erottelevien määritelmien vuoksi laskimosairauksien esiintyvyys vaihtelee tutkimuksesta toiseen (Robertson ym., 2008). Tiedämme kuitenkin, että pitkälle edennyttä laskimosairautta sairastavien määrä kasvaa, koska laskimosairauden riskiryhmiin kuuluvien potilaiden määrä lisääntyy, mukaan lukien iäkkäät ihmiset (Chi ja Raffetto, 2015; van Langevelde ym., 2010) sekä ylipainoiset ja lihavat aikuiset (Moody, 2014; Lumley ym., 2015).

Pitkälle edennyt laskimosairaus voi johtaa laskimohaavaumaan; arviolta 70 000-190 000 ihmisellä Yhdistyneessä kuningaskunnassa on säärihaavauma (Posnett ja Franks, 2007). Pitkälle edennyt laskimosairaus ja säärihaava voivat vaikuttaa kielteisesti elämänlaatuun (Maddox, 2012; González-Consuegra ja Verdú, 2011).

Venusekseema

Venusekseema on ei-infektiivinen tulehdustila, joka vaikuttaa alaraajojen ihoon (Gawkrodger, 2006). Siitä on käytetty erilaisia termejä, kuten painovoimaekseema (Patel ym., 2001a) ja suonikohjuekseema (Beldon, 2006).

Tila on osa laskimosairauksien jatkumoa, joka voidaan luokitella taulukossa 1 esitetyn Clinical Etiological Anatomical Pathological (CEAP) -luokituksen mukaan (Eklöf ym., 2004). CEAP-luokitusta käytetään laskimosairauden tason ja vakavuuden määrittämiseen. Sitä voidaan käyttää yhdessä Venous Clinical Severity Score (VCSS) -luokituksen kanssa hoitovasteen ja taudin vaikeusasteen muutosten arvioimiseksi ajan myötä (Vasquez ym., 2010).

Noin 10 %:lle suonikohjuista (C2-tauti CEAP-luokituksessa) kehittyy C4-ihomuutoksia, joihin voi kuulua laskimoekseema (Marsden ym., 2013; Carpentier ym., 2004); noin 3 %:lle laskimotautia sairastavista kehittyy laskimohaava (Bergan ym., 2006); ja 37-44 %:lla niistä, joilla on aktiivinen laskimohalvaus (C6-tauti), on myös laskimoekseema (Patel ym., 2001b).

Patofysiologia

Valtimot vievät hapekasta verta sydämestä muualle elimistöön ja laskimot palauttavat hapettoman veren takaisin sydämeen. Jaloissa on syviä ja pinnallisia laskimoita, joissa on venttiilit, jotka estävät veren takaisinvirtauksen. Kuvasta 1 nähdään, miten nämä venttiilit varmistavat laskimoiden normaalin toiminnan ja miten ne viallisina voivat aiheuttaa laskimoiden vajaatoiminnan.

Jalkojen syvät laskimot voivat vaurioitua tiloissa, jotka nostavat painetta laskimoissa, kuten raskaus, liikalihavuus, vatsan kasvaimet tai suorat vammat (esimerkiksi syvä laskimotromboosi). Korkea paine voi venyttää ja työntää venttiilin erilleen, jolloin se toimii tehottomasti. Tämä johtaa paineen lisääntymiseen entisestään, jolloin seuraava venttiili vaurioituu ja niin edelleen.

Krooninen laskimoiden verenpainetauti (korkea paine laskimoissa) saa veren virtaamaan takaisin ohutseinäisiin pinnallisiin laskimoihin. Nämä venyvät ja laajenevat, aiheuttavat lisää veren takaisinvirtausta, paineen nousua pinnallisissa suonissa ja kapillaarien laajentumista, mikä voi johtaa suonikohjujen kehittymiseen. Kapillaarien laajentuminen aiheuttaa sitten veren ja plasman vuotamista kudoksiin, mikä aiheuttaa tulehdusreaktion, joka johtaa laskimoiden ekseemaan ja ihovaurioihin (National Eczema Society, 2015; NHS Choices, 2015a; Oakley, 2014; British Association of Dermatologists, 2013; Clinical Knowledge Summaries, 2012).

Toinen laskimosairauden piirre on pigmenttimuutokset, joita kutsutaan yleisesti värjäytymiksi. Tämäkin johtuu veren vuotamisesta kapillaareista kudoksiin korkean laskimopaineen seurauksena. Veren hemoglobiini hapettuu, hemosideriini kerrostuu ja säärien iho muuttuu punaiseksi tai ruskeaksi (kuva 2). Värjäytyminen on tärkeä laskimosairauden indikaattori, mutta joskus terveydenhuollon ammattilaiset voivat tulkita värimuutoksen virheellisesti merkiksi infektiosta (Graham ym., 2003).

Laskimoekseeman hoito

Diagnostiikka

Laskimoekseema diagnosoidaan kliinisten piirteiden perusteella (Middleton, 2007; Bergan ym., 2006). Kun ekseemaa esiintyy, iho on yleensä kuiva ja voi olla punainen, halkeileva, tulehtunut, kutiava ja hilseilevä (NES, 2015; Oakley, 2014; BAD, 2013; CKS, 2012; Steen, 2007). Huolellinen havainnointi ja CEAP-luokitus auttavat diagnosoinnissa. Jos laskimoekseema on diagnosoitu, etusijalla on oireiden arviointi ja hoito. Taulukkoon 2 on koottu yhteenveto laskimoperäisen ekseeman hoitoperiaatteista.

Jäkälöityneen ihon poistaminen

Krooninen ekseema aiheuttaa ihomuutoksia, kuten ihon kuivumista, paksuuntumista, hilseilyä ja halkeilua (kuva 3). Sarveiskerroksen (epidermiksen uloin kerros) paksuuntumista kutsutaan hyperkeratoosiksi (All Wales Tissue Viability Nurse Forum, 2014), ja se voidaan poistaa mekaanisella debridementillä, mutta muita uudempia, vaihtoehtoisia menetelmiä ovat mm:

• Aktiivinen debridementtityyny, Debrisoft (Activa Healthcare), joka käyttää fleeceä muistuttavaa kosketuskerrosta poistaakseen mekaanisesti roskat, nekroottisen kudoksen, sloughin ja eksudaatin (Gray et al, 2011). Sen on osoitettu olevan tehokas 94 %:ssa tapauksista 60 potilaan ryhmässä, joilla oli kroonisia haavoja, jotka tarvitsivat puhdistusta, joita hoidettiin kolmeen otteeseen noin neljän päivän välein (Bahr et al. et al., 2011);
• Esikostutettu kertakäyttöinen UCS-haavanpuhdistusliina (Medi UK), jota voidaan käyttää myös haavojen puhdistukseen ja hilseiden poistoon. Se sisältää mietoa puhdistusainetta, joka kosteuttaa ja pehmentää ihoa tehden debridementistä tehokkaampaa (Downe, 2014). Yhdellä käsittelyllä voidaan saada aikaan merkittävä debridementti, eikä se aiheuta kipua tai epämukavuutta (Downe, 2014).

Kuivien suomujen poistaminen parantaa mukavuutta ja ihon terveyttä; se myös helpottaa pehmentävien aineiden tunkeutumista ihoon ja sen kosteuttamista, mikä tekee pehmentävästä hoidosta tehokkaampaa.

Ihon terveyden ylläpitäminen

Potilailla, joilla on laskimoperäinen ekseema, pehmittävä hoito yhdistettynä hellävaraiseen ihonpuhdistukseen on tärkeää ihon terveyden ylläpitämiseksi. Pehmentävät aineet kosteuttavat ihoa, vähentävät hilseilyä ja pienentävät tulehdusten ja infektioiden riskiä. Niitä tulisi käyttää vähintään kerran päivässä ja tarvittaessa useammin (Nazarko, 2010; Barron ym. 2007).

Pehmittimiä määrätään osana hoitosuunnitelmaa ja jatkuvaa hoitoa. Määräyspäätösten tulisi perustua tekijöihin, kuten ihon kuntoon ja potilaan mieltymyksiin. Laatikossa 1 on lueteltu National Institute for Health and Care Excellence -laitoksen (2013a) neuvoja pehmittimien määräämisestä.

On tärkeää määrätä valmiste, jonka potilaat kokevat hyväksyttäväksi (NICE, 2015b, Dermatological Nursing Group, 2012), erityisesti sen lipidipitoisuuden ja viskositeetin suhteen. Voiteissa on alhaisin lipidipitoisuus (ja ne ovat siksi kevyitä ja imeytyvät helposti); voiteissa on korkeampi lipidipitoisuus; voiteissa on korkein lipidipitoisuus.

Potilaat eivät aina käytä tarpeeksi pehmentävää ainetta – tai eivät käytä sitä riittävän usein. Sairaanhoitajien tulisi kannustaa heitä käyttämään riittävästi emollientia, jotta iho kosteutuisi kunnolla (Nazarko, 2015). Jos potilas ei edelleenkään levitä tarpeeksi tuotetta tai luottaa siihen, että muut levittävät sitä, voi olla hyödyllistä määrätä voiteita tai parafiinipohjaisia tuotteita, sillä ne kosteuttavat pidempään. Parafiinipohjaisia pehmittimiä käyttäviä on varoitettava kaatumisvaarasta – 50/50 nestemäistä ja pehmeää parafiinia voi tehdä lattiat ja tuolit liukkaiksi – ja heitä on kehotettava olemaan tupakoimatta tai joutumatta kosketuksiin paljaan tulen kanssa, sillä parafiini on herkästi syttyvää (BDNG, 2012).

Hoito pahenemisvaiheissa

Steroidit ovat olennainen osa hoidossa vaikeassa laskimoperäisessä ihottumassa. Niitä käytetään yhdessä pehmentävien aineiden kanssa akuuttien ja subakuuttien puhkeamisten hoitoon. Ei ole näyttöä siitä, vaikuttaako levitysjärjestys tehoon, mutta steroideja ja pehmittimiä tulisi käyttää 30 minuutin välein (Ladva, 2012).

Topikaaliset steroidit luokitellaan tehon mukaan, ja niitä käytetään yleensä päivittäin. Voimakkaat paikalliset steroidit, kuten betametasonivaleraatti 0,1 %, litistävät kohonneita punaisia iholaikkuja ja hoitavat tulehdusta (Oakley, 2014). Niitä tulisi käyttää vähintään kahden viikon ajan, sillä aikaisempi lopettaminen voi johtaa ongelmien uusiutumiseen. Steroidit ovat tehokkaimpia, kun niitä käytetään akuuteissa ekseemaepisodeissa; pitkäaikaista käyttöä tulisi välttää, sillä ne voivat aiheuttaa ihon ohenemista.

On tärkeää, että potilaat käyttävät riittävästi steroidivoidetta, jotta ihoa voidaan hoitaa tehokkaasti. Finlay ym. (1989) kehittivät sormenpääyksikön (FTU) avulla käytännöllisen tavan selvittää, kuinka paljon steroidivoidetta tulisi käyttää. Yksi FTU on 0,5 g steroidivoidetta, ja yksi voideannos aikuisen säärelle vastaa noin kolmea FTU:ta.

Tulehtuneen laskimoekseeman hoito

Jos sitä ei hoideta hyvin, laskimoekseema voi johtaa kuivaan, paksuuntuneeseen, hilseilevään ja halkeilevaan ihoon, joka voi tulehtua. On tärkeää tarkistaa potilaat systeemisen infektion kliinisten piirteiden varalta, sillä he saattavat tarvita mikrobilääkehoitoa. Sairaalahoidossa olevia potilaita olisi seurattava NEWS-pisteytyksen (National Early Warning Score) avulla, ja kaikki kliiniset huolenaiheet olisi siirrettävä lisäarviointiin (Royal College of Physicians, 2012).

Kuvassa 4 näkyy potilaan jalka ennen ja jälkeen 10 päivän hoidon suun kautta otettavilla antibiooteilla, kaliumpermanganaattikylvyillä, paikallisilla steroideilla ja pehmentävillä aineilla.

Vuotavan ekseeman hoito

Kun iho erittää nestettä, sitä kutsutaan ”itkeväksi ekseemaksi” ja se viittaa infektioon (NHS Choices, 2015b). Ihon liottamisella kaliumpermanganaatilla on supistavia ja antiseptisiä ominaisuuksia, ja se kuivattaa eritteen (BAD, 2015; Ngan, 2013); viimeaikaisten tutkimusten mukaan tämä ei kuitenkaan ole tehokasta Staphylococcus aureusta vastaan (Leitch et al, 2015).

Kaliumpermanganaattitabletteja (Permitabs) käytetään seuraavalla tavalla:

• Vuoraa ämpäri mustalla muovipussilla infektioriskin vähentämiseksi, jos ämpäriä käytetään useammalle kuin yhdelle potilaalle;
• Luota tabletit lämpimään veteen, jotta saat 1:10 000 liuosta käyttämällä yhtä tablettia jokaista neljää vesilitraa kohden;
• Sekoita vettä varmistaaksesi, että tabletit ovat liuenneet täysin;
• Pyydä potilasta liottamaan sairastunutta jalkaa ämpärissä 10-20 minuuttia.

Kastelu on tehtävä kerran tai kaksi kertaa päivässä ja lopetettava heti, kun iho on lakannut vuotamasta, yleensä kolmen tai viiden päivän kuluttua (Patel ym., 2001a). Iho värjäytyy ruskeaksi, mutta tämä häviää, kun taas pehmeän parafiinin levittäminen varpaankynsiin ennen liotuksia estää varpaankynsien värjäytymisen.

Kaliumpermanganaattia on säilytettävä varovasti, sillä nauttiminen voi johtaa paikalliseen tulehdukseen, joka tukkii hengitystiet, ja ruoansulatuskanavan perforaatioon; se voi myös aiheuttaa kuoleman myrkytyksen ja elinten vajaatoiminnan kautta (NHS England, 2014). Vuosien 2011 ja 2014 välisenä aikana oli 43 tapaturmaista nielemistapausta, joista yksi johti kuolemaan.

Turvotettujen jalkojen hoito

Venoosi-ekseemaa sairastavilla henkilöillä on usein turvonneita, kipeytyneitä ja/tai jyskyttäviä jalkoja, koska laskimoiden pumppaustoiminta on tehotonta. Turvotus lisää myös ihon heikkenemisen riskiä erityisesti potilailla, jotka odottavat suonikohjujen hoitoa, joka johti laskimotulehdukseen, ja potilailla, joille tällainen hoito ei sovellu.

Yksi keino vähentää jalkojen turvotusta on kompressio, jossa käytetään kompressiosukkia tai, jos turvotus on voimakas, kompressiositeitä. Jälkimmäisiä voidaan käyttää, kunnes turvotus laskee, ja sen jälkeen voidaan käyttää kompressiosukkia oireiden hallitsemiseksi pidemmällä aikavälillä (Oakley, 2014). Standardiarviointi olisi suoritettava sen määrittämiseksi, onko kompression käyttö turvallista: tähän kuuluu käsidopplerin käyttö nilkan rintarangan paineindeksin laskemiseksi (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010). Arvioinnin olisi suoritettava koulutetun ja pätevän hoitajan toimesta (Todd, 2016; Beldon, 2010). Kompressiota ei tulisi käyttää, jos on vasta-aiheita, kuten perifeerinen valtimosairaus.

Toinen tapa vähentää turvotusta on, että potilaat nostavat jalkojaan lonkkien tason yläpuolelle, kun se on mahdollista, esimerkiksi televisiota katsoessaan. Nivelrikkoa sairastavat saattavat kokea jalat ylhäällä istumisen epämukavaksi, mutta heitä voidaan neuvoa venyttelemään sohvalla ja lepuuttamaan jalkojaan tyynyllä tai sohvan käsinojalla. Potilaiden tulisi nukkua jalat kohotettuna säädettävässä sängyssä, jonka toista päätä voidaan nostaa, tai patjan alla olevilla tyynyillä tai jalkoja kohottavilla pohjilla.

Kuka ohjataan jatkohoitoon

Potilaat, joilla on primaarinen tai oireinen toistuva suonikohju, alaraajojen ihomuutoksia, kuten pigmentaatio tai ekseema, pinnallinen laskimotromboosi ja epäilty laskimoiden vajaatoiminta, laskimohaava tai parantunut laskimoperäinen säärihaava, tulisi ohjata verisuonitautipalveluun arviointia ja hoitoa varten (NICE, 2013b).

Terveyden edistäminen

Sairaanhoitajat voivat työskennellä laskimosairautta sairastavien potilaiden kanssa heidän terveytensä ja hyvinvointinsa parantamiseksi antamalla heille neuvoja painonpudotuksesta, riittävästä liikunnasta ja ryhdistä. Kävely ja harjoitukset, kuten nilkan dorsifleksio ja plantaarifleksio, lisäävät laskimopaluuta, mikä auttaa ylläpitämään ihon terveyttä. Potilaiden tulisi välttää pitkäkestoista seisomista ja ristissä istumista, ja heidän tulisi mahdollisuuksien mukaan kohottaa jalkojaan (BAD, 2013). Sairaanhoitajat voivat myös tarkistaa, onko potilailla ongelmia, kuten kipua, jotka heikentävät elämänlaatua ja joita ei ole saatu ratkaistua hoidolla.

Johtopäätökset

Suoniperäisen ekseeman oireet ja komplikaatiot vaikuttavat kielteisesti elämänlaatuun. Sairaanhoitajilla on hyvät mahdollisuudet auttaa potilaita diagnosoimalla laskimoekseema, arvioimalla ja hoitamalla oireita, ohjaamalla suonikohjujen hoitoa tarvitsevia potilaita, neuvomalla elämäntapamuutoksissa ja hoitamalla muita elämänlaatua heikentäviä asioita.