Leikkausta edeltävä selvitys

Posted on by admin

Pre-operative clearance

Overview

Perioperative risk of death

Preoperative patient questionnaire

Preoperative laboratory testing

Approach to preoperative cardiac risk assessment

Pre-Operatiivinen selvitys Verkossa

Uudemmat artikkelit

Viitatuimmat artikkelit

Katsaus articles

CME Programs

Powerpoint slides

Images

Ongoing Trials at Clinical Trials.gov

US National Guidelines Clearinghouse

NICE Guidance

FDA on Pre-operative clearance

CDC on Pre-operative clearance

Pre-operative clearance in the news

Blogit Pre-operative clearance

Ohjeita Pre-operative clearancea suorittaville sairaaloille

Operatiivista puhdistusta

Riskilaskurit ja riskitekijät preoperatiiviseen puhdistukseen

Päätoimittaja: C. Michael Gibson, M.S., M.D. ; Associate Editor-In-Chief: Mohammed A. Sbeih, MD ; Kashish Goel, MD.

Klikkaa tästä Preoperatiivinen sydämen riskinarviointi
Tulostettavaa tarkistuslistaa preoperatiivista sydäntutkimusta varten klikkaa tästä

Yleiskatsaus

Preoperatiivisen selvityksen (preoperatiivisen lääketieteellisen arvioinnin) tavoitteena on arvioida potilaan yleisterveydellinen tila, jotta tunnistetaan mahdolliset tunnistamattomat liitännäissairaudet ja optimoidaan potilaan tila toimenpidettä varten. Preoperatiivinen lääketieteellinen arviointi auttaa lääkäreitä päättämään, soveltuuko potilas ehdotettuun leikkaukseen potilaan riskiluokan mukaan, ja se auttaa heitä myös tunnistamaan tekijät, jotka voivat vähentää potilaan komplikaatioriskiä, ja antamaan parhaat mahdolliset suositukset leikkauksen jälkeistä hoitoa varten.Preoperatiivinen selvitys aloitetaan yleensä määrittämällä suoritettavan leikkauksen tyyppi ja leikkausta tarvitsevan potilaan riskiluokka.

Perioperatiivinen kuolemanriski

Potilaat voidaan jakaa eri riskiluokkiin leikkausta edeltävän lääketieteellisen arvioinnin perusteella. Tämä auttaa lääkäreitä päättämään, soveltuuko potilas ehdotettuun leikkaukseen tai toimenpiteeseen, ja tunnistamaan tekijät, jotka voivat vähentää potilaan riskiä. Monet tekijät voivat vaikuttaa perioperatiivisten komplikaatioiden, mukaan lukien kuoleman, riskiin.

  • Anestesia

Vaikka nykyaikainen anestesia on turvallista, leikkauskomplikaatioiden riski vaihtelee anestesiatyypin (yleisanestesia tai aluepuudutus) mukaan. Potilastekijät ja kirurgiset tekijät ovat tärkeämpiä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riskiä ennustavia tekijöitä. American Society of anesthesiologists (ASA) -luokitus on perioperatiivisen kuolleisuuden ennustaja. Se ennustaa myös sydän- ja keuhkosairautta. ASA-luokitus

.

Luokka Systeeminen häiriö Kuolleisuusaste
1 Terve potilas, jolla ei ole leikkauksen ulkopuolista sairautta <0.03%
2 Lievä tai keskivaikea systeeminen sairaus, joka johtuu kirurgisesta tilasta tai muista patologisista prosesseista 0.2%
3 Vaikea tautiprosessi, joka rajoittaa toimintakykyä, mutta ei ole työkyvytön 1.2%
4 Vaikea toimintakyvytön sairausprosessi, joka on jatkuva uhka elämälle 8%
5 Moribund-potilas, jonka ei odoteta selviytyvän hengissä 24 tuntia leikkauksella tai ilman leikkausta 34%
E Suffix merkitsemään minkä tahansa luokan hätäleikkausta Suurentunut

  • Leikkaustyyppi

Perioperatiivinen komplikaatioriski vaihtelee leikkaustyypin mukaan.

  • Potilaan ikä

Jotkut tutkimukset osoittivat, että leikkausriski kasvaa iän myötä.

  • Hätätoimenpiteet

Hätätoimenpiteissä komplikaatioriski voi kasvaa kaksin- tai nelinkertaiseksi tai jopa suuremmaksi kuin iäkkäillä potilailla.

  • keuhkotekijät

Leikkauspotilaiden komplikaatioriskiä voivat lisätä useat keuhkotekijät, joita voivat olla:

  • Savukkeiden tupakointi.
  • Hengityselinsairaudet.
  • Epänormaalit rintakehän röntgen- tai fysikaalisen tutkimuksen löydökset.
  • Rintakehän tai ylävatsan leikkaus.
  • Sairaalloinen liikalihavuus.
  • Yli 60 vuoden ikä.
  • Sydänperäiset tekijät

On olemassa useita sydänperäisiä tekijöitä, jotka voivat lisätä leikkauspotilaiden komplikaatioriskiä, näitä voivat olla:

  • Historia tekoläpät.
  • Historia reumaattinen kuume.
  • Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta.
  • Arrytmia.

Potilaan preoperatiivinen kyselylomake

Yleisesti ottaen leikkauksen kokonaisriski on erittäin pieni terveillä henkilöillä.

Historia

  • Potilailta on kysyttävä hänen ikänsä. Joissakin tutkimuksissa on todettu, että leikkausriski on hieman suurentunut potilaan korkean iän myötä. Useimpien kirurgisten toimenpiteiden kuolleisuus kasvaa lineaarisesti iän myötä johtuen liitännäissairauksien lisääntymisestä iän myötä.
  • Potilaalta on kysyttävä, onko hänellä ollut:
  • Sydänsairauksia, epäsäännöllistä sydämen sykettä, sivuääniä tai reumaattista kuumetta lapsena.
  • keuhkosairaudet, kuten astma, keuhkoputkentulehdus tai keuhkolaajentuma.
  • Rintakipu, angina pectoris tai rintakipua.
  • Hypertensio tai hypotensio.
  • Hengenahdistus, yskä.
  • Maksasairaudet, keltatauti tai hepatiitti.
  • Ruuansulatuskanavan ongelmat tai ruoansulatushäiriöt.
  • Diabetes.
  • Kilpirauhasongelmat.
  • Munuaisongelmat.
  • Heikkous tai tunnottomuus raajoissa.
  • Kouristukset tai tajuttomuuskohtaukset.
  • Verenvuotohäiriöt.
  • Veren hyytymishäiriö.
  • Niveltulehdus tai nivelkipu.
  • Potilaalta on kysyttävä:
  • Mahdolliset ruoka- tai lääkitysallergiat.
  • Luettelo hänen tällä hetkellä käyttämistään lääkkeistä, mukaan lukien reseptivapaat lääkkeet ja steroideihin vaikuttavat yhdisteet. Ei-steroidisiin tulehduskipulääkkeisiin liittyy :lisääntynyt perioperatiivisen verenvuodon riski.
  • Mahdolliset muut aikaisemmat sairaudet.
  • Mahdolliset aikaisemmat leikkaukset tai anestesiat.
  • Raskaustila.
  • Mahdolliset anestesiasta johtuvat ongelmat aikaisemmissa leikkauksissa.
  • Potilaalta on kysyttävä, milloin hän on viimeksi syönyt tai juonut leikkauspäivänä.
  • Potilaalta on kysyttävä hänen pituuttaan ja painoaan. Tutkimukset osoittivat, että lihavuus ei ole riskitekijä useimpien leikkauksen jälkeisten haitallisten lopputulosten kannalta, lukuun ottamatta :syvää laskimotromboosia ja keuhkoemboliaa. Joissakin sydänleikkaustutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että lihavien potilaiden komplikaatioluvut ovat korkeammat, kuten pidentynyt sairaalassaoloaika, haavainfektiot ja pitkittynyt mekaaninen ventilaatio .
  • Potilaalta on kysyttävä hänen liikuntakapasiteettinsa, potilailla, joilla on rajoittamaton liikunnan sietokyky, on yleensä pieni leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riski. Ne potilaat :pystyvät kävelemään kaksi korttelia tasaisella maalla ilman oireita,
  • Potilaalta tulisi kysyä polttaako hän savukkeita, montako askia päivässä ja kuinka monta vuotta.
  • Potilaalta on kysyttävä, käyttääkö hän alkoholia. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riski on suurentunut potilailla, jotka käyttävät alkoholia väärin säännöllisesti.
  • Potilaalta on kysyttävä hänen sukuhistoriastaan.

Preoperatiiviset laboratoriokokeet

Amerikkalainen anestesiologiyhdistys suosittelee rutiininomaisia preoperatiivisia laboratoriokokeita vastaan, jos kliinisiä indikaatioita ei ole . Erityistilanteissa valikoiva testaus voi olla aiheellista, kuten potilailla, joilla on perussairauksia tai riskitekijöitä, jotka lisäävät leikkauskomplikaatioiden riskiä. Nämä testit olisi tehtävä myös tietyissä korkean riskin kirurgisissa toimenpiteissä. Jos potilaan kliinisessä tilassa ei tapahdu merkittäviä muutoksia, voi olla turvallista käyttää viimeisten neljän kuukauden aikana tehtyjä testituloksia.Näitä testejä ovat:

1. Täydellinen verenkuva (CBC): Anemiaa voi esiintyä oireettomilla potilailla, ja se on yleistä suuren leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeistä kuolleisuutta saattaa ennustaa leikkausta edeltävä hemoglobiiniarvo . CBC-testi tulisi tehdä:

  • Potilaille, jotka ovat 65-vuotiaita tai vanhempia.
  • Potilaille, joille tehdään suuri leikkaus.
  • Nuorille potilaille, joille tehdään suuri leikkaus, jonka odotetaan johtavan merkittävään verenhukkaan.
  • Potilaille, joiden anamneesissa on anemiaan viittaavia merkkejä.

2. Munuaisten toimintakoe (RFT): Seerumin kreatiniinipitoisuus on tilattava yli 50-vuotiailta potilailta, joille tehdään keskisuuren tai suuren riskin leikkauksia, ja se on myös tilattava, jos hypotensio on todennäköinen tai jos käytetään nefrotoksisia lääkkeitä. Lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta on yleensä oireeton. Joidenkin lääkkeiden annostuksen säätäminen voi olla tarpeen, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta.

3. Elektrolyytit: Ei suositella tehtäväksi rutiininomaisesti, jos potilaalla ei ole aiemmin todettu elektrolyyttihäiriöitä.

4. Verensokeri: Diabetes lisää operatiivista riskiä potilailla, joille tehdään verisuonileikkaus tai sepelvaltimoiden ohitusleikkaus . Rutiininomaista verensokerin mittausta ei suositella terveille potilaille ennen leikkausta, sillä joidenkin tutkimusten mukaan odottamattomat poikkeavat verensokeritulokset eivät useinkaan vaikuta perioperatiiviseen hoitoon .

5. Maksan toimintakokeet (LFT): Tätä testiä ei suositella tehtäväksi rutiininomaisesti, ellei potilaalla ole ollut maksasairautta .

6. Hemostaasikokeet: Protrombiiniaika (PT) tai osittainen tromboplastiiniaika (PTT) -verikokeita ei suositella tehtäväksi rutiininomaisesti, ellei potilaalla ole verenvuotohäiriötä tai epätavallista verenvuototaipumusta . Jotkut lääkärit ovat ehdottaneet testejä kaikille potilaille, joille tehdään keskisuuren tai suuren riskin leikkauksia. Näin vältetään se mahdollisuus, että lääkärit unohtavat kysyä potilailta heidän verenvuotohistoriastaan. Verenvuotoajasta ei ole hyötyä arvioitaessa perioperatiivisen verenvuodon riskiä .

7. Virtsa: Se tehdään yleensä mahdollisten virtsatieinfektioiden havaitsemiseksi, jotka voivat aiheuttaa haavainfektion leikkauksen jälkeen , erityisesti proteesileikkausten yhteydessä. Jos testi on positiivinen, potilasta on hoidettava antibiooteilla ja jatkettava leikkausta viipymättä. Jotkin tutkimukset osoittivat, että leikkauksen jälkeisen haavainfektion riski ei vähene, jos potilasta hoidetaan antibiooteilla ennen leikkausta, joten virtsatietulehduksen testaaminen ennen leikkausta ei ole tarkoituksenmukaista jokaiselle potilaalle.

8. Raskaustestaus: Raskaana olevat naiset saattavat tarvita erityistä perioperatiivista hoitoa, johon kuuluu erityisiä anestesiatekniikoita. Valinnainen leikkaus voidaan peruuttaa tai lykätä raskaana oleville naisille. Amerikkalainen anestesiologiyhdistys suosittelee, että lääkärit harkitsevat raskaustestausta kaikille hedelmällisessä iässä oleville naisille. Monet laitokset vaativat raskaustestin kaikille hedelmällisessä iässä oleville naisille ennen leikkausta.

9. Elektrokardiogrammi (EKG): EKG: Sydänkardiogrammi olisi tehtävä tuoreen sydäninfarktin (MI) havaitsemiseksi, jonka tiedetään liittyvän lisääntyneeseen kirurgiseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, ja se voi myös olla tärkeä lähtötilanne, jota voidaan verrata postoperatiiviseen EKG:hen. Yleisesti ottaen pelkkä EKG voi olla huono indikaattori leikkauksen jälkeisistä sydänkomplikaatioista. American College of Cardiology/American Heart Associationin (ACC/AHA) perioperatiivista sydän- ja verisuonitautien arviointia koskevissa ohjeissa vuodelta 2007 todetaan, että EKG:stä ei ole hyötyä oireettomilla potilailla, joille tehdään matalan riskin toimenpiteitä. Myöskään Euroopan kardiologiyhdistyksen vuoden 2009 preoperatiiviset ohjeet eivät suosittele EKG:tä potilailla, joilla ei ole riskitekijöitä .2007 ACC/AHA:n ohjeiden mukaan 12-kytkentäistä EKG:tä suositellaan seuraaville potilaille:

  • Potilaille, joille on suunniteltu verisuonileikkaus ja joilla on vähintään yksi seuraavista kliinisistä riskitekijöistä:
  • Iskeeminen sydänsairaus.
  • Kompensoitu tai aiempi sydämen vajaatoiminta.
  • Aivoverisuonisairaus.
  • Diabetes.
  • Munuaisten vajaatoiminta.

EKG:n tekemistä ei suositella yhtä painokkaasti potilaille, joille on suunniteltu verisuonileikkaus ja joilla ei ole kliinisiä riskitekijöitä.

  • Potilaat, joille on tarkoitus tehdä keskiriskileikkaus ja joilla on tiedossa sydän- ja verisuonitauti, perifeerinen valtimosairaus tai aivoverisuonisairaus.EKG:n tekemistä suositellaan vähemmän voimakkaasti potilaille, joille on tarkoitus tehdä keskiriskileikkaus ja joilla on vähintään yksi kliininen riskitekijä.

10. Rintakehän röntgenkuvaus (Chest x-ray): Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että poikkeavia rintakehän röntgenlöydöksiä voi esiintyä usein, erityisesti iäkkäillä henkilöillä. American College of Physiciansin (ACP) mukaan, jos potilaan anamneesissa tai fyysisessä tutkimuksessa epäillään sydän- ja keuhkosairautta, tämä koe olisi tehtävä myös yli 50-vuotiaille, joille tehdään vatsa-aortan aneurysmaleikkaus tai ylävatsan/rintakehän leikkaus .American heart association (AHA) suosittelee rintakehän röntgenkuvausta ennen leikkausta potilaille, joilla on sairaalloinen liikalihavuus (BMI-arvo ≥40 kg/m2).

11. Keuhkojen toimintakoe (PFT): Tätä testiä suositellaan vain potilaille, joilla on hengenahdistusta tai muita epänormaaleja hengitysteiden kliinisiä löydöksiä, kuten heikentyneet hengitysäänet, pitkittynyt uloshengitysvaihe, rytmihäiriöt, rytmihäiriöt tai hengityksen vinkuminen .

Tromboembolian profylaksia

Tromboemboliaa ortopedisen leikkauksen jälkeen voidaan vastaavasti vähentää aspiriinilla tai rivaroksabaanilla ref>Anderson, David R.; Dunbar, Michael; Murnaghan, John; Kahn, Susan R.; Gross, Peter; Forsythe, Michael; Pelet, Stephane; Fisher, William; Belzile, Etienne; Dolan, Sean; Crowther, Mark; Bohm, Eric; MacDonald, Steven J.; Gofton, Wade; Kim, Paul; Zukor, David; Pleasance, Susan; Andreou, Pantelis; Doucette, Steve; Theriault, Chris; Abianui, Abongnwen; Carrier, Marc; Kovacs, Michael J.; Rodger, Marc A.; Coyle, Doug; Wells, Philip S.; Vendittoli, Pascal-Andre (2018-02-21). ”Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty”. New England Journal of Medicine. 378 (8): 699-707. doi:10.1056/NEJMoa1712746. ISSN 0028-4793.</ref>.

http://www.askdrwiki.com/mediawiki/index.php?title=Preoperative_Clearance

http://www.asahq.org/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2146059/

http://circ.ahajournals.org/content/116/17/e418.full.pdf+html

  1. 1.0 1.1 1.2 Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B; ym. mukaan luettuina (1977). ”Sydänriskin monitekijäinen indeksi muissa kuin sydänkirurgisissa toimenpiteissä”. N Engl J Med. 297 (16): 845-50. doi:10.1056/NEJM197710202971601. PMID 904659.
  2. Linn BS, Linn MW, Wallen N (1982). ”Iäkkäiden kirurgisten toimenpiteiden tulosten arviointi”. Ann Surg. 195 (1): 90-6. PMC 1352408. PMID 7055387.
  3. 3.0 3.1 Jones R, Nyawo B, Jamieson S, Clark S (2011). ”Nykyinen tupakointi ennustaa lisääntynyttä operatiivista kuolleisuutta ja sairastavuutta sydänleikkauksen jälkeen iäkkäillä”. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 12 (3): 449-53. doi:10.1510/icvts.2010.239863. PMID 21097455.
  4. Yap CH, Zimmet A, Mohajeri M, Yii M (2007). ”Lihavuuden vaikutus varhaiseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen sydänleikkauksen jälkeen”. Heart Lung Circ. 16 (1): 31-6. doi:10.1016/j.hlc.2006.09.007. PMID 17161973.
  5. Kuduvalli M, Grayson AD, Oo AY, Fabri BM, Rashid A (2002). ”Sairastuvuusriski ja sairaalakuolleisuus lihavilla potilailla, joille tehdään sepelvaltimoiden ohitusleikkaus”. Eur J Cardiothorac Surg. 22 (5): 787-93. PMID 12414047.
  6. Tønnesen H, Nielsen PR, Lauritzen JB, Møller AM (2009). ”Tupakointiin ja alkoholiin puuttuminen ennen leikkausta: näyttöä parhaista käytännöistä”. Br J Anaesth. 102 (3): 297-306. doi:10.1093/bja/aen401. PMID 19218371.
  7. 7.0 7.1 American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation (2002). ”Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation”. Anestesiologia. 96 (2): 485-96. PMID 11818784.
  8. Mathew A, Devereaux PJ, O’Hare A, Tonelli M, Thiessen-Philbrook H, Nevis IF; et al. (2008). ”Krooninen munuaissairaus ja postoperatiivinen kuolleisuus: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi”. Kidney Int. 73 (9): 1069-81. doi:10.1038/ki.2008.29. PMID 18288098.
  9. Eagle KA, Coley CM, Newell JB, Brewster DC, Darling RC, Strauss HW; et al. (1989). ”Kliinisten ja tallium-tietojen yhdistäminen optimoi sydämen riskin preoperatiivisen arvioinnin ennen suurta verisuonileikkausta”. Ann Intern Med. 110 (11): 859-66. PMID 2655519.
  10. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, Beck GJ, Blum JM, Paranandi L (1992). ”Sairastuvuuden ja kuolleisuuden lopputuloksen stratifiointi sepelvaltimoiden ohitusleikkauspotilaiden preoperatiivisten riskitekijöiden mukaan. A clinical severity score”. JAMA. 267 (17): 2344-8. PMID 1564774.
  11. Velanovich V (1991). ”Rutiininomaisten preoperatiivisten laboratoriokokeiden arvo postoperatiivisten komplikaatioiden ennustamisessa: monimuuttuja-analyysi”. Surgery. 109 (3 Pt 1): 236-43. PMID 2000554.
  12. 12.0 12.1 12.2 Smetana GW, Macpherson DS (2003). ”The case against routine preoperative laboratory testing”. Med Clin North Am. 87 (1): 7-40. PMID 12575882.
  13. Peterson P, Hayes TE, Arkin CF, Bovill EG, Fairweather RB, Rock WA; et al. (1998). ”Preoperatiivisesta verenvuotoaikatestistä ei ole kliinistä hyötyä: College of American Pathologists’ and American Society of Clinical Pathologists’ position article”. Arch Surg. 133 (2): 134-9. PMID 9484723.
  14. Koulouvaris P, Sculco P, Finerty E, Sculco T, Sharrock NE (2009). ”Perioperatiivisen virtsatieinfektion ja syvän infektion välinen yhteys tekonivelleikkauksen jälkeen”. Clin Orthop Relat Res. 467 (7): 1859-67. doi:10.1007/s11999-008-0614-8. PMC 2690738. PMID 19009324.
  15. Lawrence VA, Kroenke K (1988). ”Preoperatiivisen virtsa-analyysin todistamaton hyöty. Kliininen käyttö”. Arch Intern Med. 148 (6): 1370-3. PMID 3377621.
  16. Ollivere BJ, Ellahee N, Logan K, Miller-Jones JC, Allen PW (2009). ”Oireeton virtsateiden kolonisaatio altistaa pinnalliselle haavainfektiolle elektiivisessä ortopedisessa kirurgiassa”. Int Orthop. 33 (3): 847-50. doi:10.1007/s00264-008-0573-4. PMC 2903079. PMID 18521600.
  17. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE; et al. (2009). ”2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines”. Circulation. 120 (21): e169-276. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192690. PMID 19884473.
  18. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery. Euroopan kardiologiyhdistys (ESC). Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S; et al. (2009). ”Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery”. Eur Heart J. 30 (22): 2769-812. doi:10.1093/eurheartj/ehp337. PMID 19713421.
  19. García-Miguel FJ, Serrano-Aguilar PG, López-Bastida J (2003). ”Preoperatiivinen arviointi”. Lancet. 362 (9397): 1749-57. PMID 14643127.
  20. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE, American College of Physicians (2006). ”Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians”. Ann Intern Med. 144 (8): 581-95. PMID 16618956. Review in: ACP J Club. 2006 Sep-Oct;145(2):37
  21. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, Thompson PD, Sugerman HJ, Burke LE; et al. (2009). ”Sydän- ja verisuonitautien arviointi ja hoito vakavasti lihavilla leikkauspotilailla: American Heart Associationin tieteellinen neuvonta”. Circulation. 120 (1): 86-95. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575. PMID 19528335.
  22. Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP (1996). ”Keuhkokomplikaatioiden riski elektiivisen vatsakirurgian jälkeen”. Chest. 110 (3): 744-50. PMID 8797421.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.