Leikkaustyypit

On tilanteita, joissa leikkausta voidaan harkita kävelyn parantamiseksi, invalidisoivien epämuodostumien korjaamiseksi tai estämiseksi, toimintakyvyn parantamiseksi, kivun hallitsemiseksi, ulkonäön kohentamiseksi tai hoitajien toimintojen parantamiseksi.

Aivohalvausta sairastaville ortopediset leikkaukset ovat yleisiä, mutta ne eivät ole ainoita leikkaustyyppejä, joita saatetaan tarvita aivohalvausta sairastavan henkilön elämässä.

Kun leikkaus on perusteltu, lääkärit haluavat minimoida fyysiset haitat ja liikkumisen esteet mahdollisimman paljon. Ortopedisen kirurgian tavoitteena on luoda raajojen ihanteellinen toiminnallinen käyttö ja samalla parantaa henkilön liikkumista mukautuvien apuvälineiden kanssa tai ilman niitä. Ortopedisen kirurgian tavoitteita ovat mm:

• Kireiden tai jäykkien lihasten löysääminen
• Käyristymien korjaaminen
• Epäsäännöllisen kasvun kompensoiminen
• Hermojuurten kuumeilu
• Raaja-asentojen korjaaminen
• Istumisen, kävelyn helpottaminen, ja käsien käyttöä
• Vähentää spastisuutta
• Vähentää vapinaa

Vaikka ortopediset syyt leikkaukseen voivat olla lukuisat, jotkut valitsevat leikkauksen toimintakyvyn parantamiseksi ja käyttävät sitä esimerkiksi ruokailuvaikeuksien, suolen ja rakon haasteiden ratkaisemiseen, nivelten vakauden varmistamiseen, selkärangan kaarevuuksien korjaamiseen tai kuolaamisen minimoimiseen. Jotkut saattavat haluta vähentää kroonista kipua. Toiset taas saattavat valita leikkauksen ulkonäön, hygienian tai hoitotyön vuoksi. Tämä voi tarkoittaa kävelyn ja seisomisen parantamista, tukien asettamista, purennan kohdistamista tai hymyn ulkonäön parantamista.

Yleistä tietoa kirurgiasta: Surgery for Cerebral Palsy

Aivohalvausta sairastaville tavallisimmat leikkaukset kuuluvat yleensä seuraaviin luokkiin:

• Gastroenterologinen kirurgia
• Kuulonkorjauskirurgia
• Lääketieteeseen liittyvä kirurgia
• Ortopedinen kirurgia
• Neurokirurgia
• Näköaivojen korjauskirurgia

Näistä kerrotaan lyhyesti alla. Leikkaukset on lueteltu antamaan yleiskäsitys yleisistä leikkauksista, joita harkitaan aivohalvauksen hoidossa, mutta niiden ei ole tarkoitus olla kaiken kattavia eikä täysin kattavia.

Gastroenterologinen leikkaus

Aivohalvausta sairastavien lasten gastroenterologisella leikkauksella pyritään parantamaan ruokailua, ruuansulatusta ja virtsarakon tai suolen toimintaa. Nesteiden ja kiinteiden aineiden saanti vaatii monimutkaista prosessia. Ruoan nielemiseen on kaksi pääasiallista tapaa, ja molemmat voivat aiheuttaa ongelmia lapselle, jolla on liikuntavamma.

Yksi tapa aloittaa nieleminen on imeä ruokaa suun kautta. Toinen tapa on kerätä ruoka kielelle, jonka jälkeen ruoka siirretään kurkun takaosaan nielemisen aloittamiseksi. Tämä voi olla vaikeaa joillekin lapsille, joilla on aivoverenkiertohäiriö, erityisesti silloin, kun näitä liikkeitä ohjaavat kasvolihakset ovat heikentyneet.

Jos lapsella on vaikeuksia huultensa sulkemisessa ja hänellä on myös nielemisvaikeuksia, voi esiintyä liiallista kuolaamista, mikä voi johtaa ihosairauksiin ja sekundaarisiin bakteeri-infektioihin. Kuolaaminen voi myös rapauttaa hammaskiillettä.

Kun ruoka kulkee kurkusta alaspäin, kurkunpää – joka on vastuussa ilman päästämisestä keuhkoihin – sulkeutuu, jotta nesteet ja kiinteät aineet pääsevät kulkemaan ruokatorven kautta mahalaukkuun. Aivohalvausta sairastava lapsi voi aspiroida, kun kurkunpää ei sulkeudu kunnolla. Tämä voi johtaa siihen, että keuhkoihin pääsee ruokaa ja bakteereita, jolloin keuhkot ovat alttiit tulehduksille.

Joskin ruoka kulkeutuu vatsaan päästyään takaisin ruokatorveen. Mahahapot, joita tässä prosessissa myös regurgitoituu, voivat aiheuttaa ruokatorven kipeytymistä tai nielemisen kivuliaaksi tulemista. Lapsi, jolla on usein röyhtäilyä, on altis aliravitsemukselle. Kun näin käy, ravitsemusasiantuntijat voivat suositella ravitsemuksellisia toimenpiteitä, kuten teksturoituja ruokia, paksumpia nesteitä, oikeaa asentoa ruuan nauttimiselle tai ravintolisiä. Jos ne ovat tehottomia, lapsi saattaa syödä vähemmän, laihtua tai lihoa liikaa.

Aivohalvausta sairastavilla lapsilla on suurempi riski suolen ja virtsarakon liikkuvuusongelmiin. Joskus ruokavalion muuttaminen, nesteiden ja kuitujen tiheämpi nauttiminen tai peräpuikkojen käyttö voi ratkaista ongelmat.

Jos kyseessä on vaikea aivohalvaus tai jos lapsi ei pysty kommunikoimaan, hoitajat eivät välttämättä tiedä, että lapsella on hyvin täysi suoli, virtsarakon tulehdus, ummetus tai inkontinenssi. Jos suoli tai virtsarakko ei tyhjene kokonaan, infektiot voivat puhjeta. Nämä tilat voivat oikeuttaa gastroenterologiseen leikkaukseen.

Gastroenterologinen leikkaus tehdään ensisijaisesti imemisen, pureskelun, nielemisen, ruoansulatuksen ja ruoan käsittelyn parantamiseksi. Joitakin yleisiä kirurgisia toimenpiteitä, joita harkitaan näissä tilanteissa, ovat:

• Nenämahaletku – nenämahaletku voidaan asettaa nenän kautta ruoan syöttämiseksi mahalaukkuun. Tätä pidetään yleensä lyhytaikaisena vaihtoehtona, koska putki voi häiritä nielemis- ja oksentamisrefleksiä pitkällä aikavälillä.
• Gastrostomiaputki – tämä putki työnnetään vatsan seinämän läpi mahalaukkuun, mikä mahdollistaa keskeytymättömän suun kautta tapahtuvan ruokailun samalla kun ravintoaineita täydennetään.
• Fundoplikaatio – on kirurginen toimenpide, joka sijoittaa venttiilin mahalaukun yläpäähän vähentämään toistuvia oksentelu- ja rintakehän infektioita, joita kutsutaan gastro-oesofageaaliseksi-refluksitaudiksi (GERD). Tämä toimenpide voi auttaa minimoimaan reaktiivista hengitystiesairautta, yöllistä astmaa, tukehtumiskohtauksia, anemiaa tai hengityksen vinkumista.
• Submandibulaarisen kanavan siirto – tällä kirurgisella toimenpiteellä puututaan kuolaamiseen sen jälkeen, kun muut toimenpiteet, kuten adaptiiviset laitteet, lääkkeet ja hoito, on käytetty loppuun ja ne ovat osoittautuneet tehottomiksi.
• Virtsarakon lisääminen (augmentation cystoplasty – AC) – virtsarakon leikkaus tarjoaa virtsankarkailun kontinenssin niille, joilla ei ole virtsarakon kapasiteettia tai joilla on epänormaali komplianssi, joka johtaa virtsatieinfektioihin, virtsankarkailuun, tiheään toistuvaan virtsankarkailuun, pidätyskyvyttömyyteen, inkontinenssin esiintymiseen ja muihin virtsarakon toimintaan liittyviin vaikeuksiin.

Korvakäytön leikkaus

Korvakäytön heikkeneminen voi viivästyttää lapsen puhe-, kielen- ja kommunikaatiokykyä ja sosiaalista kehitystä. Lapsilla, joilla on aivoverenkiertohäiriö normaalin kasvun ja kehityksen myötä, voi esiintyä johtokyvyn heikkenemistä. Yleisiä korvatukoksia tai -infektioita kutsutaan johtavuushäiriöksi, ja tämä tila reagoi yleensä hyvin lääkehoitoon. Aivohalvausta sairastavat lapset ovat myös alttiita hermo- tai sensorineuraaliselle kuulon heikkenemiselle, joka johtuu sisäkorvan hermosäikeen tai aivojen hermoradan viasta, joka voi vaikuttaa korkeampien eikä matalampien äänien kuulemiseen.

Kuulolaitteista tai kommunikaatioapuvälineistä voi olla apua, kun kuulon heikkeneminen on diagnosoitu.

• Kuulokojeet – vahvistavat ääniä ilman vääristymiä.
• Radiolaitteet – mikrofonin ja lähettimien käyttö

Visuaaliset vihjeet, huulilta lukeminen, eleet ja viittomakieli ovat myös suositeltavia ei-kirurgisia vaihtoehtoja. Tavoitteena on tarjota lapselle parhaat mahdollisuudet oppia, toimia, kommunikoida ja kehittyä.

Lääkkeisiin liittyvät leikkaukset

Lapset, joilla on kroonista kipua tai jotka tarvitsevat jatkuvia ja johdonmukaisia lääkeannoksia, voivat hyötyä suuresti sellaisen pumpun asettamisesta, joka hajottaa lääkkeitä jatkuvasti selkärangan läpi.

• Bakklofeenipumppu – tämä on vatsaonteloon implantoitu, noin jääkiekkokiekon kokoinen laite. Se liitetään selkäytimeen ohuella putkella, joka kulkee ihon alle.
• Lannepisto – ennen pumpun istuttamista neurokirurgit saattavat tehdä lannepiston, jonka avulla lapsen selkäydinkanavaan ruiskutetaan kokeeksi annos baklofeeniä.

Pumppu on täytettävä määräajoin, yleensä kuuden kuukauden välein. Jos pumppua ei täytetä ajoissa, siitä voi olla haittaa lapselle. Kysy lääkäriltäsi, kuinka kauan pumpun odotetaan kestävän, sillä se saatetaan joutua poistamaan ja korvaamaan toisessa kirurgisessa toimenpiteessä myöhemmin.

Neurokirurgia

Vaikka aivohalvaus onkin neurologinen sairaus, ei ole olemassa neurokirurgiaa, jolla sairaus voitaisiin parantaa. On kuitenkin olemassa erilaisia neurokirurgisia toimenpiteitä, jotka voivat auttaa aivohalvauksen hoidossa. On kiistanalaista, ovatko toimenpiteet osoittautuneet kliinisesti menestyksekkäiksi, ja asiantuntijat suosittelevat yleensä, että muita vaihtoehtoisia toimenpiteitä harkitaan ja käytetään loppuun ennen neurokirurgisen lähestymistavan harkitsemista. Kaksi yleistä leikkaustoimenpidettä ovat:

• Baklofeenipumppu – lapsen vatsaan istutetaan pumppu, joka syöttää jatkuvasti lihasrelaksanttia selkärankaa ympäröivään nesteeseen spastisuuden vähentämiseksi.
• Selektiivinen dorsaalinen ritsotomia (SDR) – toimenpide, jossa 30-50 prosenttia tuntohermoista leikataan spastisuuden vähentämiseksi.

Ortopedinen kirurgia

Aivohalvaus on neurologinen sairaus, joka johtaa ortopedisiin haasteisiin, olipa kyseessä sitten pareesi (heikentynyt) tai plegia (halvaantunut). Aivovaurio vaikuttaa lihaksiin ja henkilön kykyyn hallita niitä. Aivohalvauksessa esiintyviä ensisijaisia ortopedisiä sairauksia ovat:

• Epänormaali lihasjänteys
• Liikkeiden koordinaatio ja hallinta
• Refleksien epäsäännöllisyys
• Hartia
• Tasapaino
• Hienomotoriikka

.

• Gross motorinen toiminta
• Oraalinen motorinen toiminta

Ortopedistä leikkausta harkitaan, kun muut vähemmän invasiiviset hoidot ja terapiat on käytetty tuloksetta. Ortopedinen leikkaus voidaan tehdä luihin, nivelsiteisiin, niveliin, jänteisiin, lihaksiin ja hermoihin.

Leikkauspaikka voi vaihdella yläraajoista (ranteet, käsivarret, olkapäät, selkäranka ja selkä) alaraajoihin (jalat, nilkat, sääret ja lonkat). Aivohalvauspotilaille tehtävät ortopediset leikkaukset tehdään useammin alaraajoihin kuin yläraajoihin, mikä johtuu ensisijaisesti mahdollisesta aistivaurion ja toimintakyvyn menettämisen riskistä.

Jokainen yksilön tila on ainutlaatuinen, minkä vuoksi aivohalvauspotilaiden hoito ja leikkaukset eivät noudata tiettyä protokollaa tai tiettyä aikataulua. Vamman laajuus, sijainti ja vaikeusaste vaihtelevat yksilöiden välillä. Heidän kykynsä, kotiympäristönsä, tukirakenteensa, koulutustilanteensa, korvaustekijät ja liitännäissairaudet vaikuttavat kaikki osaltaan elämänlaatua ja leikkauskysymyksiä koskeviin päätöksiin.

Ortopedisen kirurgian pääpaino on haittojen ”hallitsemisessa”, kivun hallinnassa, itsenäisyyden ja itsestä huolehtimisen optimoimisessa, liikkumisen, tasapainon ja koordinaation maksimoimisessa sekä toimintakyvyn ylläpitämisessä. Ortopedisia leikkausvaihtoehtoja harkittaessa hyötyjä punnitaan leikkausriskiä vastaan. Kaikkia epämuodostumia ei tarvitse korjata, eikä niitä kannata yrittää korjata.

Kirurgiaa käytetään usein optimoimaan mahdollisuuksia:

• Liikkuminen
• Tasapaino
• Koordinaatio

Ortopedisissä leikkauksissa keskitytään liikkuvuuden ja vartalon liikkeiden parantamiseen, esim:

• Hienomotoriset taidot – käsien, ranteiden, sormien, jalkaterän, nilkkojen, varpaiden, huulten ja kielen liikkeet
• Karkeamotoriset taidot – istuminen, seisominen, ryömiminen, käveleminen, juokseminen, pyörillä liikkuminen ja mukautettu liikkuminen
• Tasapaino ja koordinaatio – päänhallinta, vartalon hallitseminen, ryhdin hallitseminen, ryhti ja seisominen

Opuvälineteknisen leikkauksen riskejä voivat olla mm. seuraavat:

• Leikkaus ei ehkä ole tehokas
• Leikkauksella saatetaan saavuttaa vain minimaalisia tuloksia
• Leikkaus saattaa vaatia lisää leikkauksia myöhemmin, tai toistuvaa leikkausta
• Leikkaus saattaa tuottaa vain väliaikaisia tuloksia
• Leikkaus saattaa ratkaista yhden ongelman luoden samalla toisen
• Leikkaus saattaa vaatia laajaa leikkauksen jälkeistä hoitoa ja kurinalaisuutta onnistuakseen
• Kuntouttaminen ei ehkä ole lapsen kykyjen rajoissa

Ortopedisen leikkauksen ajoitukseen voi liittyä mm. seuraavia seikkoja:

• Lapsen kasvutekijät
• Lapsen kehitysvaihe
• Yhteydentilojen tila
• Kehon kompensaatiomallit
• Lapsen kouluaikataulu
• .
• Lapsen kyky suorittaa kuntoutusohjelma
• Onko muita leikkauksia suunnitteilla tai täytyykö niitä yhdistää

Ortopedisen leikkauksen tavoite riippuu harkittavasta leikkauksesta, mutta siihen voi kuulua mm:

• Kivun hallinta
• Vammaisuuden minimointi
• Motorisen toimintakyvyn maksimointi
• Asennon vakauden ja tasapainon saavuttaminen
• Lihasvoiman lisääminen
• Lihaksen sävyn optimointi
• Lihaksen voimakkuuden vähentäminen. spastisuutta
• Nivelten epämuodostumien minimoiminen ja samalla nivelten toimintakyvyn maksimoiminen
• Suullisen motoriikan optimoiminen, jotta voidaan syödä kunnolla ja kommunikoida
• Optimaalisten päivittäisten elintoimintojen taitojen saavuttaminen
• Itsekäyttäytymisen edistäminenhoitoa

Kirurgiset tavoitteet voidaan saavuttaa leikkaustoimenpiteillä, jotka:

• Korjaavat anatomisia poikkeavuuksia (lonkan sijoiltaanmeno, jalkojen epätasainen pituus ja skolioosi)
• Vähentävät kouristuksia
• Parantavat luun muodonmuutoksia
• Parantavat rigiditeettiä, koreoateettisuutta, ja vapinaa
• Pidentää lihaksia ja jänteitä
• Ehkäistä selkärangan epämuodostumia ja kontraktuureja
• Hallita kipua
• Vapauttaa kontraktuureja
• Vapauttaa kiinteitä nivelet
• Vapauta kireät lihakset
• Vapauta kontrolli ja koordinaatio
• Vapauta lihastasapaino
• Vakauta nivelet

Liikehäiriön tyyppi, sekä kyseessä olevien raajojen sijainti ja lukumäärä sekä vajaatoiminnan vakavuus vaihtelevat, mutta ne otetaan huomioon leikkaussuunnitelmaa laadittaessa. Muita näkökohtia ovat yksilön ikä, toimintakyky, liitännäissairaudet, kivun taso, aiemmat hoidot, hoitoon pääsy ja perhedynamiikka kuntoutuksen kannalta.

Vartalon lihas- ja luurankorakenteet ovat monimutkaisia. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) raportoi, että pelkkä käveleminen saattaa vaatia 30 suuren lihaksen yhteistoimintaa. Pääpaino on optimaalisessa liikkuvuudessa itsenäisyyden ja itsehoidon kannalta, mutta kaikki aivohalvauspotilaat eivät pysty kävelemään. Tavoitteena on maksimoida lapsen kyky olla omatoiminen kotona, koulussa, sisällä ja ulkona. Joillakin tämä saattaa vaatia apuvälineiden, apuvälineteknologian ja hoitajien apua myös leikkauksen jälkeen.

Näköleikkaus

Näköleikkaus voi auttaa parantamaan näön heikkenemistä ja menetystä. Näköleikkauksessa puututaan yleensä silmän ja verkkokalvon ongelmiin, mutta se voi koskea myös silmän toimintaa tukevia lihaksia. Aivohalvausta sairastavilla lapsilla on usein näkövamma tai näön menetys.

Joitakin yleisiä näköhaasteita henkilöillä, joilla on Cerebral Palsy, ovat:

• Kortikaalinen sokeus – osittainen, tilapäinen tai täydellinen silmien menetys, joka johtuu takaraivokuoren vaurioista, aivojen näkökeskus
• Hemianopia – puolen näkökentän (joko oikean tai vasemman) menetys, joka johtuu usein primaarisen näköaivokuoren vaurioitumisesta
• Strabismus – molempien silmien virheasento, joka johtuu silmälihasten epätasapainosta

Joissakin tapauksissa silmälasit tai piilolinssit riittävät. Leikkausta voidaan harkita, jos korjaavat linssit eivät tehoa.

Näön palauttaminen tai optimoiminen antaa lapselle mahdollisuuden kommunikoida, oppia, sosiaalistua ja suoriutua päivittäisistä toiminnoista helpommin. Näkö edistää elämänlaatua. Näöntarkkuutta pidetään usein tärkeänä tekijänä elinajanodotteen kannalta.