Kliininen näkökulma
Mitä uutta?
-
Tässä tutkimuksessa osoitettiin valtakunnalliseen aivohalvausrekisteriin perustuvan akuutin iskeemisen aivohalvauksen saaneilla potilailla käänteinen J-käyrän muotoinen assosiaatio sairaalahoidon alkuvaiheen pulssipaineen ja epäsuotuisan tuloksen välillä.
Mitkä ovat kliiniset vaikutukset?
-
Sisäänottopulssinpaine on yhteydessä aivohalvauksen jälkeisiin toiminnallisiin lopputuloksiin potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus.
Tietoa
Aivohalvaus on henkeä uhkaava sairaus, johtava kuolinsyynä ja vakavaa pitkäaikaista työkyvyttömyyttä aiheuttavana tekijänä kaikkialla maailmassa.1 Useista aivohalvauksen riskiä lisäävistä tekijöistä verenpainetauti on tärkein yksittäinen.2 Hallitsematon verenpaine (BP) johtaisi ateroskleroosiin ja puolestaan kovettaisi ja heikentäisi aivojen, sydämen ja raajojen verisuonia aiheuttaen loppuelinten vaurioita.3 Aivohalvaus voi kuitenkin johtaa suoraan verenpaineen akuuttiin nousuun.4, 5 Vaikka verenpaineen hallinnan merkitys aivohalvauksen jälkeen on edelleen kiistanalainen, systolinen, keskimääräinen tai diastolinen verenpaine sairaalaan saapuessa on osoittanut U- tai J-käyränmuotoisen yhteyden aivohalvauksen jälkeiseen kuolleisuuteen ja toimintakyvyttömyyteen6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Systolisten ja diastolisten arvojen tasaisten komponenttien lisäksi verenpaineelle on ominaista myös sen sykkivä luonne, ja sitä arvioidaan pulssipaineen (PP, pulse pressure) avulla.13, 14 PP on systolisen ja diastolisen verenpaineen erotus; se voidaan käsitteellistää suhteutetuksi aivohalvauksen tilavuuteen; ja se on kääntäen verrannollinen aortan komplianssiin15, 16, 17 On kuitenkin jäänyt epäselväksi, onko akuutin aivohalvauksen saaneiden potilaiden PP:n ja kliinisten tulosten välillä yhteyttä18, 19, 20, 21 Näin ollen tässä tutkimuksessa pyrittiin tutkimaan akuutin iskeemisen aivohalvauksen (AIS) saaneiden potilaiden sisäänpääsy-PP:n ennusteellista merkitystä valtakunnallisen aivohalvausrekisterin perusteella.
Menetelmät
Taiwanin aivohalvausrekisteri
Taiwanin aivohalvausrekisteri (Taiwan Stroke Registry, TSR) on vuodesta 2006 lähtien ollut valtakunnallinen sairaalalähtöinen prospektiivinen sairaala-aluetutkimus, johon on osallistunut 56 akateemista ja yhdyskuntasairaalan yksikköä, ja siinä on nelivaiheinen laadunvalvontatyö aivohalvaustietokannan luotettavuuden takaamiseksi.22 Rekisteriin rekisteröidään potilaat, jotka ovat saaneet aivohalvauksen ja jotka saapuvat sairaalaan 10 päivän kuluessa oireiden alkamisesta. Kaikkien osallistuvien sairaaloiden arviointilautakunnat hyväksyivät tutkimuspöytäkirjat. Potilaat, jotka allekirjoittivat tietoon perustuvan suostumuksen, saivat seurantaa 3 kuukautta aivohalvauksen alkamisen jälkeen poliklinikkakäynneillä ja/tai puhelinhaastattelussa, jonka suorittivat koulutetut sairaanhoitajat, jotka toimivat aivohalvaustapausten hoitajina. Potilaat suljettiin pois, jos heidän ikänsä oli <18 vuotta, jos heillä oli lopullinen diagnoosi, johon liittyi jokin muu sairaus kuin aivohalvaus, tai jos he olivat jääneet pois seurannasta. Niiden potilaiden osalta, jotka joutuivat useaan otteeseen hoitoon aivohalvauksen vuoksi, analyysiin otettiin mukaan vain ensimmäinen aivohalvaus. Tässä tutkimuksessa haimme 1. elokuuta 2006 ja 31. elokuuta 2013 välisenä aikana tallennetut TSR-rekisteröintitiedot, jotka sisälsivät yhteensä 83 666 aivohalvauksen saanutta potilasta.
Tiedonkeruu ja mittaukset
Potilaiden akuutin aivohalvauksen kannalta merkitykselliset ominaisuudet, mukaan lukien aivohalvaustyyppi, kansallisen terveysinstituutin aivohalvausasteikon (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) määrittelemän neurologisen vajeen vaikeusaste, systolinen ja diastolinen verenpaine sairaalahoitoon tultaessa, sairaushistoriaa koskevat tiedot, ennestään olemassa olevat liitännäissairaudet ja demografiset tiedot kerättiin ennalta määritellyn järjestelmän mukaisesti. AIS:n määritelmä TSR:ssä oli akuutti neurologinen vajaatoiminta, jonka merkit tai oireet kestivät yli 24 tuntia ja johon liittyi tai johon ei liittynyt aivojen tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa havaittuja akuutteja iskeemisiä vaurioita. Verenpainetauti otettiin huomioon, jos tutkittaville annettiin verenpainelääkettä ennen sairaalahoitoon ottamista, jos heillä todettiin aiemmilla klinikkakäynneillä olevan verenpainetauti tai jos heidän keskimääräinen systolinen verenpaineensa oli ≥140 mmHg tai diastolinen verenpaine ≥90 mmHg. Diabetes mellitukseksi katsottiin, jos tutkittaville oli määrätty suun kautta otettavia hypoglykemialääkkeitä tai insuliinia diabetes mellitusta varten, jos diabetes mellitus oli dokumentoitu aiemmilla poliklinikkakäynneillä tai sairaalahoitojaksoilla tai jos potilaiden paastoglukoosipitoisuus oli ≥126 mg/dl. Aiemmat aivoverisuonitapahtumat, mukaan lukien aivohalvaus tai ohimenevä iskeeminen kohtaus, ja aiemmat sydän- ja verisuonitaudit, mukaan lukien sepelvaltimotauti, eteisvärinä tai sydämen vajaatoiminta, vahvistettiin aiempien potilaskertomusten perusteella sairaalahoitoon ottamisen ja klinikkakäyntien yhteydessä.
Skeeminen aivohalvaus luokiteltiin TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) -kriteerien mukaan viiteen pääalatyyppiin: suurten valtimoiden ateroskleroosi, pienten verisuonten tukos, kardioembolia, muut erityiset etiologiat ja määrittelemätön etiologia.23 Kolmen kuukauden seurannan osalta potilaat arvioitiin sairaalaan tulon ja kotiutumisen yhteydessä, seurantakäyntien aikana tai puhelinsoitolla. Tärkeimmät tulokset olivat modified Rankin Scale 3 kuukautta aivohalvauksen alkamisen jälkeen. Epäsuotuisat tulokset määriteltiin modifioiduksi Rankinin asteikoksi 3-6.
Sairaanhoitajat ottivat verenpaineen vastaanotosta, kun potilaat siirrettiin osastolle. Ennen tutkimusta kaikki tutkimukseen osallistuvien sairaaloiden nimetyt sairaanhoitajat olivat saaneet koulutusta verenpaineen mittauksen ja TSR-tietojen syöttämisen standardoiduista menettelytavoista. Kun potilaat olivat maannut 5 minuuttia, verenpaineen mittauslaitteella mitattiin systolinen ja diastolinen verenpaine jokaisen ilmoittautuneen potilaan käsivarsista. PP määriteltiin systoliseksi verenpaineeksi miinus diastolinen verenpaine.
Statistinen analyysi
Kaikki kuvailevat tiedot ilmaistaan potilaiden lukumääränä, prosentteina ja keskiarvona SD:n kanssa. Ennustavat tekijät ja huono lopputulos määritettiin käyttämällä univariable- ja multivariable-analyysejä. Yksimuuttuja-analyysissä iskeemisen aivohalvauksen epäsuotuisat lopputulosprosentit potilailla, joilla oli eri ominaisuuksia, on ilmaistu prosentteina histogrammissa. Iän, sukupuolen, NIHSS-tason ja kroonisten sairauksien jakaumia arvioitiin myös khiin neliö- tai riippumattomalla t-testillä. Monimuuttuja-analyysissä käytettiin logistista regressiomenetelmää sellaisten tunnettujen ennustetekijöiden säätämiseksi, joiden yksimuuttujien P-arvot olivat <0,10, mukaan lukien ikä, sukupuoli, verenpainetauti, diabetes mellitus, aiempi aivohalvaus, sepelvaltimotauti, eteisvärinä, dyslipidemia, nykyinen tupakoitsija, kaulavaltimoiden ahtauma, trombolyyttisen hoidon saaminen, NIHSS-arvojen alkuarvo ja jatkuva systolinen ja diastolinen verenpaine sisäänoton yhteydessä. Spearmanin korrelaatiokerrointa käytettiin PP:n ja systolisen verenpaineen sekä PP:n ja diastolisen verenpaineen väliseen korrelaatioon. Tiedot analysoitiin SAS-ohjelmistolla (versio 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC). Tilastollista merkitsevyyttä pidettiin P-arvolla <0.05.
Tulokset
Tutkimushenkilön demografiset tiedot
Tutkimushenkilön demografiset tiedot
Kaiken 83 666 potilaan joukosta, jotka saivat akuutin aivohalvauksen TSR:ssä, 23 487:llä oli aivohalvaus, joka oli verenvuotohalvaus, 18 865 potilasta oli kadonnut kolmen kuukauden seurannan aikana ja 7784:llä, joilla oli jokin muu täsmennetty sairaus, ei ollut potilastietoja (kuva 1). Tässä tutkimuksessa oli mukana 33 530 AIS-potilasta (keski-ikä 68,8 ± 13,3 vuotta; 59,4 % miehiä). Tämän kohortin yksityiskohtaiset demografiset ja kliiniset ominaisuudet esitetään taulukossa 1. Systolisen verenpaineen, diastolisen verenpaineen ja PP:n keskiarvot sisäänoton yhteydessä olivat 160,2±31,1, 87,9±19,5 ja 72,4±23,8 mmHg. Muuten PP korreloi voimakkaasti systolisen verenpaineen kanssa (r=0,78; P<0,0001), mutta vain hyvin heikosti diastolisen verenpaineen kanssa (r=0,02; P<0,0001). Kuolleisuusprosentti oli 8,7 % ja epäsuotuisten tulosten prosenttiosuus 3 kuukautta aivohalvauksen jälkeen 46,8 %. Lisäksi kaikki taulukossa 1 esitetyt kliiniset muuttujat olivat merkitseviä niiden potilaiden välillä, joilla oli AIS ja joilla oli suotuisa ja epäsuotuisa lopputulos yksimuuttuja-analyysissä. Lisäksi vertasimme tässä tutkimuksessa mukana olleita henkilöitä niihin, jotka suljettiin pois 3 kuukauden tuloksia koskevien tietojen puuttumisen vuoksi (n=18 865). Mukaan otettujen (N=33 530) ja pois suljettujen (N=18 865) populaatioiden ikä ja aivohalvauksen vaikeusaste (NIHSS sisäänottohetkellä) olivat samanlaiset. Sukupuoli ja aivohalvauksen riskitekijät, jotka sisälsivät sepelvaltimotaudin, eteisvärinän, dyslipidemian ja nykyisen ahtauman, poikkesivat kuitenkin toisistaan.
Kuva 1. Tutkimushenkilöiden vuokaavio. DBP tarkoittaa diastolista verenpainetta; mRS, modified Rankin Scale; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; SBP, systolinen verenpaine; TOAST, Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment.
| yhteensä (N=33 530) | Modifioitu Rankinin Scale | P Value | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0-2 (N=17 842) | 3-6 (N=15 688) | ||||||||
| Mean age, y | 68.8±13.3 | 65.1±12.9 | 73.0±12.4 | <0.0001 | |||||
| Age ≥65 v | 21 425 (63.9%) | 9423 (52.8%) | 12 002 (76.5%) | <0.0001 | |||||
| Naissukupuoli | 13 622 (40.6 %) | 6156 (34.5 %) | 7466 (47.6 %) | <0.0001 | |||||
| Aivohalvauksen riskitekijät | |||||||||
| Hypertensio | 24 640 (73.5%) | 12 911 (72.4%) | 11 729 (74.8%) | <0.0001 | |||||
| Diabetes mellitus | 12 293 (36.7%) | 6282 (35.2%) | 6011 (38.3%) | <0.0001 | |||||
| Edellinen aivohalvaus tai TIA | 8782 (26.2 %) | 4090 (22.9 %) | 4692 (29.9 %) | <0.0001 | |||||
| Sepelvaltimotauti | 4507 (13,4 %) | 1998 (11,2 %) | 2509 (16,0 %) | <0,0001 | |||||
| Eteisvärinä | 4363 (13,4 %) | ||||||||
| 1505 (8.44%) | 2858 (18.2%) | <0.0001 | |||||||
| Dyslipidemia | 14 484 (43,2 %) | 7959 (44,6 %) | 6525 (41,6 %) | <0.0001 | |||||
| Tämänaikainen tupakoitsija | 8047 (24.0 %) | 4716 (26.4 %) | 3331 (21.2 %) | <0.0001 | |||||
| Karotidien ahtauma | 2937 (8.2 %).8 %) | 1287 (7,2 %) | 1650 (10,5 %) | <0.0001 | |||||
| TOAST-luokitus | TOAST-luokitus | .0001 | |||||||
| Suurten valtimoiden ateroskleroosi | 9315 (27.8%) | 4376 (24.5%) | 4939 (31.5 %) | ||||||
| Pienten verisuonten tukos | 12 747 (38.0 %) | 8759 (49.1 %) | 3988 (25,4 %) | ||||||
| Kardiöembolia | 4002 (11.9 %) | 1571 (8.8 %) | 2431 (15.5 %) | ||||||
| Spesifinen etiologia | 574 (1.7 %) | 257 (1.4 %) | 317 (2.0 %) | ||||||
| Määrittelemätön etiologia | 6892 (20.6 %) | 2879 (16.1 %) | 4013 (25.6 %) | ||||||
| Tunnusluvut sisäänottohetkellä | |||||||||
| NIHSS | 6.2±8.1 | 4.6±6.7 | 7.9±9.1 | <0.0001 | |||||
| Systolinen verenpaine, mm Hg | 160.2±31.1 | 160.8±30.1 | 159.6±32.1 | 0.0005 | |||||
| Diastolinen verenpaine, mm Hg | 87.9±19.5 | 89.0±18.9 | 86.6±20.1 | <0.0001 | |||||
| PP, mm Hg | 72.4±23.8 | 71.8±22.8 | 73.0±24.8 | <0.0001 | |||||
| Trombolyyttinen hoito | 1070 (3.2 %) | 427 (2,4 %) | 643 (4,1 %) | <0,0001 | |||||
Arvot ovat lukumäärää (prosentteina) tai keskiarvoa (SD). NIHSS tarkoittaa National Institutes of Health Stroke Scale (kansallinen aivohalvausasteikko); PP, pulssipaine; TIA, ohimenevä iskeeminen kohtaus; TOAST, Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (tutkimus ORG 10172 akuutin aivohalvauksen hoidossa).
Vastaanottohetkellä vallitsevan PP:n ja lopputuloksen välinen yhteys
Kuten kuviosta 2 käy ilmi, sisäänottohetkellä vallitsevan PP:n ja epäedullisten lopputuloksien välillä on käänteinen J-käyrän muotoinen yhteys. Kun kliiniset muuttujat, mukaan lukien AIS:n alatyypit, alkuperäinen NIHSS ja systolinen verenpaine ja diastolinen verenpaine sisäänoton yhteydessä, oli PP <50 mmHg edelleen epäsuotuisan lopputuloksen tekijä 3 kuukautta aivohalvauksen jälkeen (P<0,0001). Verrattuna potilaisiin, joiden PP oli 50-69 mmHg, epäedullisten lopputulosten oikaistu kertoimen suhde kasvoi asteittain: 1,24 (95 % CI, 1,14-1,36) PP:n ollessa 30-49 mmHg ja 1,85 (95 % CI, 1,50-2,28) PP:n ollessa <30 mmHg (taulukko 2).
Kuvio 2. Sisäänottopulssipaineen (PP) ja huonon lopputuloksen välinen yhteys 3 kuukauden kuluttua akuutin iskeemisen aivohalvauksen jälkeen paljastaa ”käänteisen J-käyrän” yhteyden logistista regressiota käyttäen.
| PP, mm Hg | mRS 3 kk:n kohdalla | mRS 3-6 vs 0-2 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0-2 (N=17 842) | 3-6 (N=15 688) | Odds Ratio (95 %:n CI:t) | |||||
| n | % | n | % | Crude | Adjusteda | Adjustedb | |
| <30 | 1.3 | 393 | 2.5 | 2.20 (1.86-2.60) | 1.94 (1.62-2.34) | 1.85 (1.50-2.28) | |
| 30-49 | 2496 | 14.0 | 2274 | 14.5 | 1.18 (1.10-1.27) | 1.27 (1.17-1.37) | 1.24 (1.14-1.36) |
| 50-69 | 6106 | 34.2 | 4709 | 30.0 | 1.00 | 1.00 | 1.00 |
| 70-89 | 5353 | 30.0 | 4513 | 28.8 | 1.09 (1.04-1.16) | 0.99 (0.93-1.05) | 1.01 (0.93-1.09) |
| ≥90 | 3655 | 20.5 | 3799 | 24.2 | 1.35 (1.27-1.43) | 1.08 (1.01-1.16) | 1.14 (0.99-1.31) |
PP 50-69 mm Hg vertailuryhmänä. mRS tarkoittaa modifioitua Rankinin asteikkoa; PP, pulssipaine.
aKorjattu iän, sukupuolen, verenpainetaudin, diabetes mellituksen, aikaisemman aivohalvauksen, sepelvaltimotaudin, eteisvärinän, dyslipidemian, nykyisen tupakoitsijan, kaulavaltimoiden ahtauman, trombolyyttisen hoidon ja National Institutes of Healthin aivohalvausasteikon mukaan sairaalaan tullessa.
bKorjattu iän, sukupuolen, verenpainetaudin, diabetes mellituksen, aikaisemman aivohalvauksen, sepelvaltimotaudin, eteisvärinän, dyslipidemian, nykyisen tupakoitsijan, kaulavaltimoiden ahtauman, trombolyyttisen hoidon, National Institutes of Healthin aivohalvausasteikon mukaan sairaalaan tullessa sekä systolisen ja diastolisen verenpaineen mukaan.
Taulukossa 3 esitetään lisäksi TOAST-luokitukseen perustuvien iskeemisen aivohalvauksen alatyyppien osalta sisäänoton PP:n ennustevaikutus epäedullisiin lopputuloksiin 3 kuukautta aivohalvauksen jälkeen. Epäsuotuisia lopputuloksia oli merkittävästi enemmän, jos sisäänpääsyn PP oli <30 mmHg kaikissa iskeemisen aivohalvauksen alatyypeissä, ja jos sisäänpääsyn PP oli 30-49 mmHg suurten valtimoiden ateroskleroosissa ja muissa spesifisissä ja määrittelemättömän etiologian alatyypeissä.
| Odds Ratio (95 %:n CI:t) mRS 3-6 vs 0-2 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Suurten valtimoiden ateroskleroosi | P-arvo | Pienten verisuonten ahtauma | P-arvo | kardioembolia | P-arvo | muu | P-arvo | ||
| PP, mm Hg | |||||||||
| <30 | 1.55 (1.04-2.32) | 0.03 | 1.71 (1.12-2.60) | 0.01 | 1.72 (1.03-2.87) | 0.04 | 2.59 (1.71-3.92) | <0.0001 | |
| 30-49 | 1.35 (1.14-1.60) | 0.0006 | 1.14 (0.97-1.33) | 0.11 | 1.16 (0.90-1.50) | 0.25 | 1.38 (1.14-1.66) | 0.0009 | |
| 50-69 | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 | |||||
| 70-89 | 1.12 (0.97-1.29) | 0.14 | 1.01 (0.88-1.15) | 0.90 | 0.82 (0.65-1.06) | 0.11 | 0.95 (0.80-1.12) | 0.52 | |
| ≥90 | 1.18 (0.91-1.53) | 0.21 | 1.18 (0.93-1.49) | 0.18 | 0.92 (0.59-1.44) | 0.72 | 1.07 (0.79-1.47) | 0.66 | |
Arvot on korjattu iällä, sukupuolella, verenpainetaudilla, diabetes mellituksella, aiemmalla aivohalvauksella, sepelvaltimotaudilla, eteisvärinä, dyslipidemia, nykyinen tupakoitsija, kaulavaltimon ahtauma, trombolyyttinen hoito, National Institute of Health Stroke Scale sekä systolinen ja diastolinen verenpaine sairaalaan tullessa. mRS tarkoittaa modifioitua Rankinin asteikkoa; PP, pulssipaine.
Keskustelu
Tämä tutkimus on laaja valtakunnallinen prospektiivinen rekisteri AIS-potilaista, joilla esiintyi laajasti vaihtelevia verenpainearvoja, joita käytettiin PP:n patofysiologisen merkityksen päättelyyn sisäänoton yhteydessä. Tässä tutkimuksessa oli 3 keskeistä havaintoa. Ensinnäkin sisäänpääsyn PP-tason ja aivohalvauksen jälkeisten 3 kuukauden toiminnallisten tulosten välillä on epälineaarinen käänteinen J-käyrä. Toiseksi, alhaisen PP:n vaikutus epäsuotuisiin lopputuloksiin säilyi, vaikka joitakin tunnettuja lopputulosparametreja, kuten systolinen ja diastolinen verenpaine, oli korjattu. Kolmanneksi havainnot sopivat kaikkiin AIS:n alatyyppeihin.
Aiemmin varhaisvaiheen PP-tason ja aivohalvauksen lopputulosten välistä yhteyttä oli tutkittu vain muutamissa tutkimuksissa. Eräässä tutkimuksessa, joka sisälsi yhteensä 2178 AIS-potilasta, osoitettiin, että sairaalahoidon aikainen PP-taso ei liittynyt kuolleisuuteen sairaalahoidon aikana eikä riippuvuuteen kotiutumisen yhteydessä.18 Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 339 potilasta, joilla oli ensimmäinen akuutti aivohalvaus (20,6 %:lla aivoverenvuoto), seurattiin 24 tunnin verenpainearvoa aivohalvauksen ensimmäisten vuorokausien aikana.19 Tulos osoitti, että kohonneet 24 tunnin PP-tasot mutta ei systolinen tai diastolinen verenpaine liittyivät merkitsevällä tavalla korkeaan pitkäaikaisen uusiutumisen riskiin. Aslanyan ym. analysoivat 1455 AIS-tapausta, jotka olivat enimmäkseen keskivaikeita.20 Kohonnut painotettu keskimääräinen PP ensimmäisten 60 tunnin aikana oli yhteydessä huonoon aivohalvaustulokseen kolmen kuukauden kuluttua. Hiljattain Tien ja muut raportoivat 136 iskeemisestä aivohalvauspotilaasta, joilla ei ollut >50 %:n culprit-valtimon stenoosia.21 Tämä tutkimus osoitti, että kohonnut PP 24 tuntia akuutin aivohalvauksen vuoksi tehdyn päivystyskäynnin jälkeen liittyy itsenäisesti epäsuotuisaan 3 kuukauden jälkeiseen aivohalvaustulokseen. Kaiken kaikkiaan aiempien tutkimusten perusteella PP:n ennusteellisesta merkityksestä akuutin aivohalvauksen yhteydessä vallitsee kiistaa.
Teoreettisesti PP määräytyy sekä sydänkomponenttien (aivohalvaustilavuus, sydämen syketaajuus ja vasemman kammion ulostulonopeus) että valtimoverenkierron ominaisuuksien, kuten aortan distensibiliteetin ja perifeerisen verisuoniston tonuksen, perusteella.24, 25 PP:n suurentuminen voi siis ilmetä potilailla, joilla on suurten valtimoiden jäykkyys, aortan regurgitaatio, korkea ikä, suurentunut systolinen hypertensio tai pienentynyt diastolinen hypertensio. Sitä vastoin PP voi laskea hypovolemian, sydämen vajaatoiminnan, sydämen rytmihäiriöiden, läppävian, aortan dissekaation tai matalan verenpaineen yhteydessä. Ilmeisesti kaikki edellä mainitut PP:hen vaikuttavat tekijät voivat nopeuttaa AIS:n ilmaantumista; tämä voi kuitenkin lisätä aivohalvauksen in-evoluution ja huonon lopputuloksen riskiä potilailla, joilla on AIS.26
Tutkimuksessamme osoitettiin selvästi, että AIS-potilailla, joilla oli matala PP, oli haitallista vaikutusta ennusteeseen, vaikka systolinen ja diastolinen verenpaine oli korjattu. Jokaista 20 mmHg:n PP:n laskua kohti nollapistettä kohden huonon toiminnallisen lopputuloksen vaarasuhde kasvoi vähitellen enimmillään noin 200 %:iin verrattuna 50-69 mmHg:n arvoon. Nämä havainnot korostavat verenpaineen sykkivän komponentin merkitystä ja riittävän perfuusion ja sydämen toiminnan ylläpitämisen tärkeyttä aivohalvauksen jälkeisten tulosten kannalta. Iskeemisen aivohalvauksen akuuttivaiheessa matala PP voi vähentää aivojen perfuusiota häiritsemällä aivoverenkierron autoregulaatiota.27 Lisäksi samanaikainen vakava sydänsairaus voi myös olla tärkeä tekijä. Aiempaa lääketieteellistä kirjallisuutta tarkasteltaessa alhaisen PP:n on osoitettu olevan sydäninfarktipotilaiden heikentyneen sydämen toiminnan ja huonon lopputuloksen indikaattori sekä sydän- ja verisuonitautikuoleman ennustaja potilailla, joilla on lievä tai pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta.28
Tässä tutkimuksessa oli useita rajoituksia. Ensinnäkin meillä ei ollut verenpainearvoja, jotka olisi kirjattu useina ajankohtina aivohalvauksen akuutin vaiheen aikana. Tämä tutkimus perustui yhteen ainoaan verenpaineen mittaukseen sisäänoton yhteydessä. Verenpaineen vaihteluilla sisäänoton jälkeen voi olla myös merkittävä vaikutus lyhytaikaiseen kuolleisuuteen, mutta tätä tärkeää näkökohtaa koskevia tietoja ei ollut käytettävissä tässä tutkimuksessa. Toiseksi tietoja sydämen toiminnasta ja kaikukardiografisista löydöksistä, mukaan lukien läppien toimintahäiriöt, joilla voi olla artropometrisiä vaikutuksia PP:n voimistumiseen ja jotka voivat vaikuttaa aivohalvauskuolleisuuteen, ei myöskään ollut saatavilla. Kolmanneksi tutkimukseen ei otettu mukaan henkilöitä, jotka eivät antaneet suostumustaan tai jotka hävisivät seurannasta. Tämä saattaa todennäköisesti vääristää PP:n ja lopputuloksen välistä yhteyttä. Kuitenkin uusi havainto käänteisestä J-käyränmuotoisesta suhteesta PP-tasojen ja aivohalvauksen jälkeisten tulosten välillä vaatii lisätutkimuksia.
Johtopäätös
Tämä tutkimus, joka perustui iskeemisen aivohalvauksen suureen TSR-kohorttiin, osoitti, että PP:llä oli yhteys aivohalvauksen jälkeisiin toiminnallisiin lopputuloksiin potilailla, joilla oli AIS.
Rahoituksen lähteet
Tätä tutkimusta tukee osittain Taiwanin terveys- ja hyvinvointiministeriön kliinisten kokeiden ja tutkimuksen huippuosaamiskeskus (MOHW105-TDU-B-212-133019), China Medical University Hospital, Academia Sinica Taiwan Biobank Stroke Biosignature Project (BM1050101010037), NRPB Stroke Clinical Trial Consortium (MOST 105-2325-B-039-003), Tseng-Lien Lin Foundation, Taichung, Taiwan, Taiwan Brain Disease Foundation, Taipei, Taiwan, ja Katsuzo ja Kiyo Aoshima Memorial Funds, Japani.
Paljastukset
Ei ole.
Lisätiedot
Liite S1. Taiwanin aivohalvausrekisterin tutkijat.
Alaviitteet
† Taiwanin aivohalvausrekisterin tutkijat on lueteltu liitteessä S1.
- 1 Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, Abraham J, Adair T, Aggarwal R, Ahn SY, Alvarado M, Anderson HR, Anderson LM, Andrews KG, Atkinson C, Baddour LM, Barker-Collo S, Bartels DH, Bell ML, Benjamin EJ, Bennett D, Bhalla K, Bikbov B, Bin Abdulhak A, Birbeck G, Blyth F, Bolliger I, Boufous S, Bucello C, Burch M, Burney P, Carapetis J, Chen H, Chou D, Chugh SS, Coffeng LE, Colan SD, Colquhoun S, Colson KE, Condon J, Connor MD, Cooper LT, Corriere M, Cortinovis M, de Vaccaro KC, Couser W, Cowie BC, Criqui MH, Cross M, Dabhadkar KC, Dahodwala N, De Leo D, Degenhardt L, Delossantos A, Denenberg J, Des Jarlais DC, Dharmaratne SD, Dorsey ER, Driscoll T, Duber H, Ebel B, Erwin PJ, Espindola P, Ezzati P, Ezzati M, Feigin V, Flaxman AD, Forouzanfar MH, Fowkes FG, Franklin R ja Fransen M, Freeman MK, Gabriel SE, Gakidou E, Gaspari F, Gillum RF, Gonzalez-Medina D, Halasa YA, Haring D, Harrison JE, Havmoeller R, Hay RJ, Hoen B, Hotez PJ, Hoy D, Jacobsen KH, James SL, Jasrasaria R, Jayaraman S, Johns N, Karthikeyan G, Kassebaum N, Keren A, Khoo JP, Knowlton LM, Mock C, Mocumbi AO, Mokdad AA, Moran A, Mulholland K, Nair MN, Naldi L, Narayan KM, Nasseri K, Norman P, O’Donnell M, Omer SB, Ortblad K, Osborne R, Ozgediz D, Pahari B, Pandian JD, Rivero AP, Padilla RP, Perez-Ruiz F, Perico N, Phillips D, Pierce K, Pope CA, Porrini E, Pourmalek F, Raju M, Ranganathan D, Rehm JT, Rein DB, Remuzzi G, Rivara FP, Roberts T, De Leon FR, Rosenfeld LC, Rushton L, Sacco RL, Salomon JA, Sampson U, Sanman E, Schwebel DC, Segui-Gomez M, Shepard DS, Singh D, Singleton J, Sliwa K, Smith E, Steer A, Taylor JA, Thomas B, Tleyjeh IM, Towbin JA, Truelsen T, Undurraga EA, Venketasubramanian N, Vijayakumar L, Vos T, Wagner GR, Wang M, Wang W, Watt K, Weinstock MA, Weintraub R, Wilkinson JD, Woolf AD, Wulf S, Yeh PH, Yip P, Zabetian A, Zheng ZJ, Lopez AD, Murray CJ, AlMazroa MA, Memish ZA. Maailmanlaajuinen ja alueellinen kuolleisuus 235 kuolemansyyn vuoksi 20 ikäryhmässä vuosina 1990 ja 2010: systemaattinen analyysi Global Burden of Disease Study 2010 -tutkimusta varten. Lancet. 2012; 380:2095-2128.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 2 Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, Parmar P, Krishnamurthi R, Chugh S, Mensah GA, Norrving B, Shiue I, Ng M, Estep K, Cercy K, Murray CJ, Forouzanfar MH. Aivohalvauksen maailmanlaajuinen taakka ja riskitekijät 188 maassa vuosina 1990-2013: systemaattinen analyysi Global Burden of Disease Study 2013 -tutkimusta varten. Lancet Neurol. 2016; 15:913-924.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 3 Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, White A, Cushman WC, White W, Sica D, Ferdinand K, Giles TD, Falkner B, Carey RM. Resistentti hypertensio: diagnoosi, arviointi ja hoito. Korkean verenpaineen tutkimusneuvoston American Heart Associationin ammatillisen koulutuskomitean tieteellinen lausunto. Hypertensio. 2008; 51:1403-1419.LinkGoogle Scholar
- 4 Idicula TT, Waje-Andreassen U, Brogger J, Naess H, Lundstadsveen MT, Thomassen L. The effect of physiologic derangement in patients with stroke treated with thrombolysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2008; 17:141-146.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 5 Ahmed N, Wahlgren N, Brainin M, Castillo J, Ford GA, Kaste M, Lees KR, Toni D. Verenpaineen, verenpainelääkityksen ja lopputuloksen yhteys laskimonsisäisellä trombolyysihoidolla hoidetussa iskeemisessä aivohalvauksessa: retrospektiivinen analyysi aineistosta Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR). Stroke. 2009; 40:2442-2449.LinkGoogle Scholar
- 6 Malyszko J, Muntner P, Rysz J, Banach M. Blood pressure levels and stroke: Curr Hypertens Rep. 2013; 15:575-581.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 7 Banach M, Michalska M, Kjeldsen SE, Malyszko J, Mikhailidis DP, Rysz J. Minkä pitäisi olla optimaaliset verenpainetasot: onko J-käyräilmiö todella olemassa?Expert Opin Pharmacother. 2011; 12:1835-1844.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 8 Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, Lucey CR, Tuley MR. J-käyrä-ilmiö ja verenpainetaudin hoito. Onko olemassa piste, jonka jälkeen paineen alentaminen on vaarallista?JAMA. 1991; 265:489-495.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 9 Ishitsuka K, Kamouchi M, Hata J, Fukuda K, Matsuo R, Kuroda J, Ago T, Kuwashiro T, Sugimori H, Nakane H, Kitazono T. Korkea verenpaine akuutin iskeemisen aivohalvauksen jälkeen liittyy huonoihin kliinisiin tuloksiin: Fukuoka Stroke Registry. Hypertension. 2014; 63:54-60.LinkGoogle Scholar
- 10 Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, Zakopoulos N, Synetos A, Manios E, Konstantopoulou P, Mavrikakis M. U-muotoinen suhde kuolleisuuden ja akuutin aivohalvauksen saaneiden potilaiden verenpaineen välillä. J Intern Med. 2004; 255:257-265.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 11 Leonardi-Bee J, Bath PM, Phillips SJ, Sandercock PA. Verenpaine ja kliiniset tulokset International Stroke Trial -tutkimuksessa. Stroke. 2002; 33:1315-1320.LinkGoogle Scholar
- 12 Lin MP, Ovbiagele B, Markovic D, Towfighi A. Systolinen verenpaine ja kuolleisuus aivohalvauksen jälkeen: too low, no go?Stroke. 2015; 46:1307-1313.LinkGoogle Scholar
- 13 Sesso HD, Stampfer MJ, Rosner B, Hennekens CH, Gaziano JM, Manson JE, Glynn RJ. Systolinen ja diastolinen verenpaine, pulssipaine ja valtimon keskipaine sydän- ja verisuonitautiriskin ennustajina miehillä. Hypertension. 2000; 36:801-807.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 14 Glasser SP, Halberg DL, Sands C, Gamboa CM, Muntner P, Safford M. Is pulse pressure an independent risk factor for incident acute coronary heart disease events? REGARDS-tutkimus. Am J Hypertens. 2014; 27:555-563.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 15 Millar JA, Lever AF. Pulssipaineen merkitys sydänriskin ennustajana verenpainetautipotilailla. Hypertension. 2000; 36:907-911.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 16 Millar JA, Lever AF, Burke V. Pulssipaine sydän- ja verisuonitapahtumien riskitekijänä MRC Mild Hypertension Trial -tutkimuksessa. J Hypertens. 1999; 17:1065-1072.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 17 Blacher J, Staessen JA, Girerd X, Gasowski J, Thijs L, Liu L, Wang JG, Fagard RH, Safar ME. Pulssipaine eikä keskipaine määrittää sydän- ja verisuoniriskin iäkkäillä hypertensiivisillä potilailla. Arch Intern Med. 2000; 160:1085-1089.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 18 Ju Z, Zhang H, Tong W, Xu T, Zhang Y, Wang N, Zhang Y. Akuuttien aivohalvauspotilaiden sairaalahoidon aikaisen sairaalahoidon aikana vallitsevan ottopulssipaineen ja kliinisen lopputuloksen välinen yhteys. Acta Neurol Belg. 2009; 109:18-23.MedlineGoogle Scholar
- 19 Zakopoulos NA, Ikonomidis I, Vemmos KN, Manios E, Spiliopoulou I, Tsivgoulis G, Spengos K, Psaltopoulou D, Mavrikakis M, Moulopoulos SD. Kaksikymmentäneljän tunnin syketaajuus ja verenpaine ovat vasemman kammion massan additiivisia merkkiaineita hypertensiivisillä henkilöillä. Am J Hypertens. 2006; 19:170-177.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 20 Aslanyan S, Weir CJ, Lees KR. Kohonnut pulssipaine iskeemisen aivohalvauksen akuutin jakson aikana liittyy huonoon aivohalvaustulokseen. Stroke. 2004; 35:e153-e155.LinkGoogle Scholar
- 21 Tien YT, Chang MH, Lee YS, Liaw YF, Chen PL. Pulssiverenpaine korreloi myöhäistuloksen kanssa akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa, jossa ei ole merkittävää culprit-valtimon ahtaumaa. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016; 25:1229-1234.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 22 Hsieh FI, Lien LM, Chen ST, Bai CH, Sun MC, Tseng HP, Chen YW, Chen CH, Jeng JS, Tsai SY, Lin HJ, Liu CH, Lo YK, Chen HJ, Chiu HC, Lai ML, Lin RT, Sun MH, Yip BS, Chiou HY, Hsu CY. Get with the guidelines-stroke performance indicators: aivohalvauksen hoidon seuranta Taiwanin aivohalvausrekisterissä: Get With the Guidelines-Stroke in Taiwan. Circulation. 2010; 122:1116-1123.LinkGoogle Scholar
- 23 Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE. Akuutin iskeemisen aivohalvauksen alatyypin luokittelu. Monikeskuksisessa kliinisessä tutkimuksessa käytettävät määritelmät. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993; 24:35-41.LinkGoogle Scholar
- 24 Malone AF, Reddan DN. Pulssipaine. Miksi se on tärkeä?Perit Dial Int. 2010; 30:265-268.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 25 Liu FD, Shen XL, Zhao R, Tao XX, Wang S, Zhou JJ, Zheng B, Zhang QT, Yao Q, Zhao Y, Zhang X, Wang XM, Liu HQ, Shu L, Liu JR. Pulssipaine aivohalvauksen riippumattomana ennustajana: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Clin Res Cardiol. 2016; 105:677-686.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 26 Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H. Ohjeet akuuttia iskeemistä aivohalvausta sairastavien potilaiden varhaista hoitoa varten: ohje terveydenhuollon ammattihenkilöstön ammattilaisille (Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association for the American Heart Association). Stroke. 2013; 44:870-947.LinkGoogle Scholar
- 27 Muller M, van der Graaf Y, Visseren FL, Vlek AL, Mali WP, Geerlings MI. Verenpaine, aivoverenkierto ja aivojen tilavuudet. SMART-MRI-tutkimus. J Hypertens. 2010; 28:1498-1505.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 28 El-Menyar A, Zubaid M, Almahmeed W, Alanbaei M, Rashed W, Al Qahtani A, Singh R, Zubair S, Al Suwaidi J. Alustava sairaalassa vallitseva pulssipaine ja sydän- ja verisuonitautien lopputulokset akuutissa sepelvaltimotautikohtauksessa. Arch Cardiovasc Dis. 2011; 104:435-443.CrossrefMedlineGoogle Scholar
.