Pysyvä tatuointi, on saavuttanut valtavan suosion viimeisten 20 vuoden aikana länsimaisen väestön keskuudessa. Euroopassa tatuointien esiintyvyyden arvioidaan olevan noin 10 % (1, 2), ja suurin esiintyvyys on 20-35-vuotiailla (25 %) (2). Suomessa tällä hetkellä arvioidaan, että 20-30-vuotiaista 15 prosenttia on tatuoitu (3). Tatuointivärit ovat nykyisin yhdistelmä orgaanisia väriaineita, metallisuoloja ja erilaisia lisäaineita, kuten liuottimia, kuten isopropanolia, ja säilöntäaineita (4). Useat julkaisut ovat valottaneet mahdollisia myrkyllisiä tai syöpää aiheuttavia yhdisteitä, jotka voivat joutua ihoon tai kehittyä paikan päällä sivutuotteina eri olosuhteissa (kuten UV-valon tai laseraltistuksen yhteydessä) (5-8). Vasta viime aikoina Euroopan maat ja Euroopan neuvosto ovat ryhtyneet toimenpiteisiin tatuointimusteiden markkinoinnin osalta, erityisesti vetämällä markkinoilta pois joitakin mahdollisesti vaarallisia ainesosia sisältäviä musteita (9). Tatuointivärien koostumusta ei kuitenkaan vieläkään säännellä tiukasti ja yhtenäisesti. Tällä hetkellä ei myöskään ole käytettävissä testiä, jolla voitaisiin arvioida tatuointivärien turvallisuutta. Huolimatta väriaineen kertymisestä paikallisiin imusolmukkeisiin, mikä on tunnettu seuraus tatuoinnista (7, 10), tatuointien ja tatuointivärien mahdolliset paikalliset ja systeemiset karsinogeeniset vaikutukset ovat toistaiseksi epäselviä. Raportoimme tässä kaksi uutta melanoomatapausta, jotka kehittyivät tatuointeihin kahdella suomalaisella potilaalla.
TAPAUSKERTOMUKSET
Potilas 1. Kesäkuussa 2006 61-vuotias valkoihoinen suomalaismies esitti tulehduksellisen haavaantuneen kasvainplakin oikeassa reidessä vanhan tatuoinnin yläpuolella. Tutkittaessa pintapuolinen, laaja, heterogeeninen ja epäsymmetrinen pigmenttiläiskä oli kasvainleesion alla ja ympäröi sitä (kuva 1A). Potilaan mukaan pigmenttimuutos oli kehittynyt viimeisten viiden vuoden aikana. Täydellinen lääkärintarkastus ja koko kehon tietokonetomografiakuvaus olivat normaalit. Leesion poistoleikkaus vahvisti diagnoosin, jonka mukaan kyseessä oli pinnallisesti leviävä melanooma, jossa oli kyhmykomponentti (Breslowin paksuus 15 mm, Clark-taso IV). Vartijaimusolmuketutkimus oli negatiivinen. Uusiutumista ei ollut tapahtunut ennen vuotta 2009, jonka jälkeen tietoja ei ollut saatavilla.
Kuva 1. Tapaus 1. Tulehduksellinen haavainen kasvainlaatta oikeassa reidessä vanhan tatuoinnin päällä: nodulaarinen melanooma pinnallisesti leviävän melanooman päällä (A). Tapaus 2. Pinnallisesti leviävä melanooma selässä olevan heimotatuoinnin sisällä (B). Lähikuva leesiosta (C).
Potilas 2. Toukokuussa 2012 32-vuotias valkoihoinen suomalainen mies esitti 1,3 cm:n pituisen ruskean, monivärisen, epäsymmetrisen leesion yläselässä pari vuotta aiemmin tehdyn suuren mustan tatuoinnin sisällä (kuvat 1B ja C). Potilas myönsi, että pieni naevus oli ollut olemassa jo ennen tatuointia ja muuttunut vähitellen seuraavien vuosien aikana. Huolellinen tutkimus kuitenkin osoitti, että vain pigmenttiläiskän rajat ulottuivat tatuointipiirrokseen. Fyysinen tutkimus oli muuten normaali. Kirurgisesti poistetun luomen patologia vahvisti diagnoosin, jonka mukaan kyseessä oli ei-ulseroitunut, pinnallisesti leviävä melanooma (Breslowin paksuus 0,4 mm, Clark-taso II). Tatuointipigmentit sijaitsivat pääasiassa papillaarisen dermiksen yläosassa, pääasiassa kapillaarien ympärillä, molemmilla säästyneillä leikkausreunoilla. Hyvin harvoja tummia pigmenttejä löytyi aivan samasta kohdasta kuin kasvainalue, mikä vahvistaa, että tatuoija oli todennäköisesti välttänyt tatuoimasta alkuperäisen pigmentoituneen vaurion päälle. Potilas on ollut oireeton 12 kuukauden ajan.
KESKUSTELU
Vuodesta 1938 tähän päivään mennessä on raportoitu noin 50 ihosyöpätapausta tatuoinneista, mukaan lukien 16 melanoomaa (katsaus ks. viite 11). Tällä hetkellä melanooman ja muiden kuin melanooma-ihosyöpien kehittymistä tatuointeihin pidetään edelleen sattumana. Tätä kantaa tukevat useat perustelut: (i) raportoitujen tapausten melko pieni määrä verrattuna tatuoitujen henkilöiden määrään maailmanlaajuisesti; (ii) kun sekä tatuointien että melanooman esiintyvyys lisääntyy väestössä ja erityisesti nuorten keskuudessa, myös sattumanvaraisen vaurion riski kasvaa. Toisin sanoen tatuoinnissa sattumalta esiintyvän melanooman riski kasvaa tatuoidun ihon pinta-alan kasvaessa; (iii) toistaiseksi ei ole esiintynyt tapauksia, joissa samassa tatuoinnissa olisi esiintynyt useita melanoomia, mikä olisi vahva merkki yhteydestä, jos muita melanooman riskitekijöitä ei ole. Toinen epäsuora argumentti yhteyttä vastaan voidaan ottaa huomioon tapauksissamme. Jos nimittäin katsotaan, että tatuointimusteet sisältävät syöpää aiheuttavia yhdisteitä, olisi odotettavissa kvantitatiivinen vaikutus, eli mitä enemmän mustetta tatuoidaan ihoon, sitä suurempi on syöpää aiheuttavien ainesosien pitoisuus ja sitä suurempi on syöpäriski. Ensimmäisen potilaan tatuointi koostui kuitenkin vain ohuista piirroksista ilman varjostuksia tai täyttöä (kuva 1A), joten tatuoitujen pigmenttien pitoisuus oli tässä tapauksessa melko pieni. Toisessa tapauksessamme oli mahdotonta määrittää, oliko jo olemassa oleva luomi jo de novo melanooma vai sekundaarisesti muuntunut naevus. Joitakin tatuointipigmenttejä löytyi melanooman sisältä vaurion sivuilta, mitä todennäköisimmin sattumalta, koska pahanlaatuinen prosessi on levinnyt hitaasti kohti tatuointia.
Vaikka ihosyövän esiintyvyys tatuoinneissa pysyy alhaisena (11), huomattava poikkeus koskee keratoakantoomia (12, 13), joka tunnetaan taipumuksestaan kehittyä nopeasti hiljattain traumatisoituneeseen alueeseen (14). On myös huomattava, että keratoakantoomia on raportoitu lähinnä tatuointien punaisissa osissa (11), kun taas useimmat melanoomatapaukset ovat kehittyneet tummiin tatuointeihin, kuten meidän tapauksissamme. Regensburger et al. (8) löysivät nimittäin aromaattisia polysyklisiä hiilivetyjä joistakin mustista musteista, joista osa on luokiteltu karsinogeeniksi 2B. Uskomme kuitenkin, että tummilla tatuoinneilla ei ole todellista ja suoraa syöpää aiheuttavaa vaikutusta, vaan ne saattavat vain peittää kliiniset pahanlaatuiset muutokset ja viivästyttää kliinistä diagnoosia. Ruma ankanpoikanen -merkkiä on vaikeampi havaita, ja kokemuksemme mukaan dermoskopia on vaikeampaa eksogeenisen pigmentaation vuoksi (15).
On hyvin kyseenalaista ehdottaa kenelle tahansa tatuointia haluavalle henkilölle, että hän menisi ensin ihotautilääkärin vastaanotolle. Potilaiden, joilla on lukuisia luomeja, epätyypillinen luomi -oireyhtymä ja suvussa esiintyvä melanooma, olisi kuitenkin ehdottomasti kysyttävä neuvoa ihotautilääkäriltä ennen tatuointia (15). Samoin tatuoijien olisi oltava varovaisia ennen kuin tatuoivat potilaan, jolla on lukuisia luomeja. Heille olisi kerrottava, että epäselvissä tapauksissa heidän olisi lykättävä toimenpidettä ja ohjattava asiakas saamaan neuvoja ihotautilääkäriltä.
Sivumennen sanoen suosittelemme painokkaasti, että patologit käyttäisivät aina ICD-koodia tatuointipigmentaatiota varten (2013 ICD-10-CM diagnoosikoodi L81.8), jos kyseessä on tatuoinnissa syntyvä kasvain, jotta tulevissa epidemiologisissa tutkimuksissa, jotka koskevat tatuointeihin liittyvää syöpäriskiä, voidaan suorittaa helposti kansallisissa syöpärekistereissä.
Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole eturistiriitoja.