LC-RP:n tärkeä seuraus on uusintatoimenpiteiden huomattavan suuri esiintyvyys. Noin 50 % kaikista RP-potilaille tehdyistä uusintatoimenpiteistä liittyi LC-hoitoon . Tämä tutkimus on poikkileikkaustutkimus. Kaikki potilaat kävivät kuntoutuksessa erikoissairaanhoidossa, joka on saksalaisten RP-potilaiden rutiiniseuranta. Tämä potilaspopulaatio edustaa Baijerin yhteisöä, koska se vastaa satunnaisesti valittua potilasryhmää kaikista potilaista, joille tehtiin radikaali eturauhasen poisto kyseisenä ajanjaksona (3 vuotta). Lisäksi mukana olevat potilaat edustavat pieniä ja suuren volyymin klinikoita, mikä on yksi yhteisöä edustavan tutkimuksen lisänäkökohta.
Tietoisena siitä, että kirjallisuudessa ei ole kuvattu LC-hoitoa koskevaa algoritmia, olimme käyttäneet mainitsemiamme retrospektiivisiä tietoja peruslähteenä. Hoitopäätökset ja toimenpiteet otettiin monilta urologeilta ja kliinikoilta, joilla oli erilaiset koulutuskäsitykset. Tämän pohjalta kehitettiin LC-hoidon algoritmi (kuva 4).
Terapeuttinen algoritmi radikaalin eturauhasleikkauksen jälkeisille lantion lymfokeleille.
Kliinisesti merkityksellisiä LC-oireita olivat määrä, esiintymisajankohta, eteneminen ja komplikaatioiden esiintyminen. Mielenkiintoista oli, että LC-koko kasvoi ensimmäisten postoperatiivisten 2 viikon aikana, joka vakiintui 50. päivään asti 7 %:lla, pieneni 76 %:lla ja jatkoi kasvuaan 17 %:lla. Näin ollen ehdotamme, että varhaisin aika suunnitella elektiivistä toimenpidettä komplisoitumattomissa tapauksissa voisi olla yksi kuukausi postoperatiivisesti.
Osymptomaattiset lymfokelat jaettiin niiden tilavuuden mukaan kahteen ryhmään (cut off 100 ml). Tämä vaikuttaa loogiselta riippuen havainnostamme, jonka mukaan komplikaatioiden määrä kasvoi LC-kokojen ≥100 ml:n kohdalla (27 % verrattuna 17 %:iin pienempien tilavuuksien kohdalla), sekä lisääntyneestä interventioiden määrästä tässä ryhmässä (45 % verrattuna 26 %:iin). Tämä todistettiin myös tilastollisesti (kuva 1).
Konservatiivinen hoito oli sääntö molemmissa oireettomissa ryhmissä (87 %). Se oli indikoitu suurimmalle osalle 1. ryhmää, kun taas 2. ryhmässä sitä sovellettiin vain hitaasti eteneviin LC:iin tai LC:iin, jotka sijaitsivat etäällä suoliluun verisuonista ja virtsarakosta (syvällä tai anterovesikaalisesti). Tämä vahvistaa julkaistut tiedot siitä, että vain pieni osa LC-potilaista tarvitsee toimenpiteitä. Subkliinisiä (oireettomia) LC:itä esiintyy paljon useammin, mutta ne muuttuvat harvoin hoitoa vaativiksi oireiksi. Ne häviävät pikemminkin spontaanisti. Vaikka konservatiivisen hoidon tulokset ovat tyydyttäviä, kliinisen epäilyn on pysyttävä korkealla tasolla, jotta oireiset LC:t voidaan havaita ja hoitaa asianmukaisesti niiden ilmaantuessa.
Toisessa ryhmässä punktion (41 %) ja dreneerauksen (5 %) osuus oli suuri. Myös komplikaatioiden osuus oli suurempi (27 %). Kun otetaan huomioon tämä korkea toimenpide-/komplikaatioluku, vaikuttaa järkevältä, että nämä LC:t punktioidaan vakiohoitona (lukuun ottamatta edellä mainittuja poikkeuksia). Kirjallisuudessa ei myöskään mainita selviä indikaatioita LC-nesteen yksittäiselle tai toistuvalle perkutaaniselle aspiraatiolle tai perkutaaniselle dreneeraukselle. Tämän tutkimuksen indikaatioita olivat suuret LC:t (2. ryhmä), nopeasti kertyvät LC:t, oireiset LC:t konservatiivisessa hoidossa tai komplikaatioiden esiintyminen.
Punktion epäonnistuminen määriteltiin vuodoksi ≥100 ml/vrk viiden peräkkäisen päivän ajan. Tämä määritelmä vaikuttaa loogiselta ja kliinisesti sovellettavalta erityisesti silloin, kun suunnitellaan skleroterapiaa. Toistaiseksi kirjallisuudessa ei ole mainittu yleistettyä määritelmää. Varga ym. pitivät lymfavuotoa ≥100 ml/vrk yhden viikon ajan indikaationa laparoskooppiselle LC-marsupialisaatiolle. Leikkausväliä koskevia rajoja ei tunneta, mutta omien kokemustemme mukaan resistenteissä tapauksissa oli niukkaa paranemista kolmen viikon jälkeen. Niinpä suosittelemme ihottumatoimenpidettä, jos punktio ja/tai skleroterapia epäonnistuu.
LC-punktion epäonnistumiselle oli edellisen määritelmän mukaisesti kaksi 2. linjan hoitomuotoa joko skleroterapia, jonka monet aineistot ovat vertailukelpoisia kirjallisuuden kanssa, tai kirurginen toimenpide . Vaikka skleroterapialla oli alhainen onnistumisprosentti , jotkut urologit suosittelevat edelleen useita istuntoja tulosten parantamiseksi. 2. kokeilu skleroterapia on edelleen kiistanalainen ilman selviä indikaatioita ei meidän tutkimuksessamme eikä kirjallisuudessa. Tämä vaikuttaa kuitenkin loogiselta vain silloin, kun vuoto vähenee tai vähenee dramaattisesti ensimmäisen istunnon jälkeen. Samaan aikaan uskomme, että skleroterapian kokeilu ei ole valinta korkean riskin potilaille (esim. aiemmat syvät laskimotromboosit, keuhkoembolia tai sepsis). Näillä potilailla kirurgisen toimenpiteen tulisi olla sääntö lisäriskien välttämiseksi.
LC-kehityksellä voi olla terveydelle merkityksellisiä seurauksia, kuten sekundaarinen infektio, tromboemboliset tapahtumat lantion verisuonten puristumisen, syvän verisuonitukoksen ja/tai keuhkoembolian vuoksi . Oireiset ja komplisoituneet LC:t sisällytettiin yhteen (3.) ryhmään, koska ne tarvitsivat 82 prosentissa tapauksista samaa hoitoa, joka oli kirurginen toimenpide. Konservatiivista hoitoa harkittiin vain 26 prosentissa näistä potilaista, useimmiten kivuliaiden LC:iden kohdalla, joilla ei ollut kompressioriskiä. Punktio tehtiin ensin kolmelle potilaalle verisuonten dekompressoimiseksi tai epäillyn infektion poistamiseksi. Näille potilaille tehtiin joko profylaktinen tai terapeuttinen marsupialisaatio jälkikäteen. Toimenpiteiden suuri määrä 3. ryhmässä (82 %) viittaa siihen, että kirurginen toimenpide voisi olla vakiolähestymistapa useampien komplikaatioiden välttämiseksi tai niiden esiintymisen estämiseksi.
Kirjallisuudessa todetaan, että kirurginen dreneeraus onnistuu 50-70-prosenttisesti, ja > 90-prosenttista onnistumista raportoitiin peritoneaalisen marsupialisaation jälkeen. Avoimen tekniikan haittoja olivat muun muassa yleisanestesian tarve, pidempi sairaalahoito ja kirurginen trauma. Viime aikoina laparoskooppinen vatsakalvotyhjennys on noussut huomion keskipisteeseen . Avoin leikkaus on edelleen indikoitu pienissä, syvissä tai erittäin lateraalisissa oireilevissa LC:ssä, joita on vaikea erottaa suoliluun suonista, tai potilailla, joilla on laajoja kiinnittymiä/suoliston välikappaleita.
Viimeiseksi on huolehdittava siitä, että LC:n komplikaatiot hoidetaan ensiksi, esim. infektioiden (tai paiseiden muodostumisen) varalta punktion tekeminen, laskimoverenvuodon varalta heparenisointi ja instabiilin trombin poissulkeminen ja keuhkoembolian varalta trombolyysihoito. Pitkittyneellä hoidolla tai LC:n uudelleenkerääntymisellä voi olla vaarallisia seurauksia näillä potilailla. Kuten mainittiin, nämä potilaat (3. ryhmä) ovat ehdokkaita kirurgiseen toimenpiteeseen joko elektiivisenä tai ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä.
Tämän tutkimuksen yksi rajoitus on sen retrospektiivinen luonne, mutta mihin tahansa prospektiiviseen tutkimukseen liittyy eettisiä ongelmia. Tarkoituksenamme oli kehittää konsepti tulevaa prospektiivista arviointia varten, jota teemme parhaillaan. Tutkimukseen osallistui monia keskuksia ja kirurgeja, joilla oli erilaista asiantuntemusta, mikä saattaa vääristää konseptia. Jotkin päätökset olivat vain yhden kirurgin suuntauksia. Toisaalta tämä on kuitenkin laajentanut konseptia yhteisöpohjaiseksi. Potilaskohortin määrä ei ollut liian suuri, mutta meidän näkökulmastamme se riitti alustavan algoritmin kehittämiseen. Lopuksi totean, että olisi suuri apu, jos meillä olisi pidempi seuranta, joka paljastaisi enemmän yksityiskohtia sovellettujen hoitojen onnistumisprosentista. Tässä asiassa olimme käyttäneet saatavilla olevaa kirjallisuutta. Toivomme voivamme aikanaan raportoida tämän algoritmin prospektiivisesta arvioinnista suuremmassa potilaskohortissa.