TIETEELLISET ARTIKKELIT
Mekaaniset kriteerit olkapään sisä- ja ulkorotaatioharjoitusten etenemiselle sagittaalitasossa
Toledo JM; Ribeiro DC; Loss JF
School of Physical Education, Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil
Correspondence to
ABSTRACT
Introduction: Tieto vääntömomentin ja voimantuottokyvystä ja momenttivarren malleista koko liikkeen ajan sekä niiden vaikutuksesta tuotettuun vääntömomenttiin on olennaisen tärkeää ihmisen liikkeen ymmärtämisen kannalta, ja siitä voi olla suurta hyötyä lihas-jännerakenteeseen kohdistuvan ylikuormituksen hallinnassa. Tavoite: Esittää mekaaniset kriteerit olkapään sisä- ja ulkorotaatioharjoitusten etenemiselle sagittaalitasossa. Menetelmä: Kuusi henkilöä arvioitiin isokineettisellä dynamometrillä ja elektrogoniometrillä. Kerätyistä tiedoista laskettiin keskimääräinen vääntömomentti, keskimääräinen resultanttivoima ja painotettu keskimääräinen momenttivarsi käyttäen SAD32- ja Matlab®-ohjelmistoa. Tulokset: Kulmat, joissa ER- ja IR-vääntömomentin huippu saavutettiin, olivat -34º ja 6º, ja niiden arvot olivat 43 Nm ja 69 Nm. ER- ja IR-lihasvoiman huiput olivat 35º:ssa ja -14º:ssa, ja arvot näissä kulmissa olivat 10227 N ja 8464 N. ER:n painotettu keskimääräinen momenttivarsi kasvoi koko liikelaajuuden ajan, ja huippu oli liikelaajuuden lopussa eli -50º:ssa (0,91 cm). IR:n painotettu keskimääräinen momenttivarsi oli lähes vakio ja sen huippu oli 50º:ssa (0,96 cm). Päätelmät: Olkapään sisä- ja ulkorotaatioharjoitusten etenemisen mekaaniset kriteerit ovat vääntömomentti, voima ja painotettu keskimääräinen momenttivarsi, koska lihas-jännerakenteeseen voi aiheutua erilaista ylikuormitusta sen mukaan, miten ne jakautuvat ROM:n aikana.
Avainsanat: olkapää, harjoitus, rotaatio, kuntoutus.
JOHDANTO
Olkanivelen kuntoutus voi olla vaikeaa paitsi sen monimutkaisen toiminnan vuoksi, johon liittyy anatominen ja toiminnallinen eheys, myös lapaluun kaltaisten rakenteiden fysiologisten ja biomekaanisten vaikutusten vuoksi1,2. Yleisesti ottaen olkapään kuntoutusohjelmissa käytetään useimmissa tapauksissa harjoituksia, joiden kuormitus ja intensiteetti vaihtelevat vamman tyypin ja suoritetun kirurgisen toimenpiteen mukaan1,2,3. Vaikka nämä ominaisuudet ovat ratkaisevia harjoitusten etenemisen kannalta, nivelen mekaniikan tuntemus on olennaista harjoitusten asianmukaisen valinnan kannalta3.
Nivelten liikkeet ovat seurausta yhden segmentin kiertymisestä suhteessa toiseen. Tätä kohdistetun voiman kiertovaikutusta kutsutaan vääntömomentiksi tai momentiksi. Lihaksen niveleen tuottamaan vääntömomenttiin vaikuttaa nivelen momenttivarsialue tai voimantuottokyky4,5,6.
Momenttivarsi (kohtisuora etäisyys) on pienin etäisyys lihaksen toimintalinjan ja nivelen kiertokeskuksen välillä4,7,8,9. Momenttivarren suuruus edustaa lihaksen mekaanista etua nivelessä, ja sen mittaaminen voi auttaa ymmärtämään lihaksen toimintaa5.
Lihaksen voimantuottokyky supistumisen aikana on yksi niistä mekaanisista ominaisuuksista, joita on kuvattu tutkimuksissa eniten, koska se tuottaa voiman, jota tarvitaan asennon ylläpitämiseen ja liikkeiden aloittamiseen10. Voimantuottokapasiteetti riippuu useista tekijöistä, kuten pituus-jännityssuhteesta, voima-nopeussuhteesta ja kuitujen rekrytoinnista (alueellinen ja ajallinen summautuminen). Vakiovauhdilla tapahtuvissa maksimisupistuksissa lihaksen voimantuottokapasiteetti riippuu kuitenkin lihaksen pituudesta, ja tämä ”riippuvuus” liittyy suoraan sarkomeerin pituus-jännityssuhteeseen11. Tämä suhde voidaan selittää liukuvan filamentin teorialla12,13 ja ristisillateorialla14,15. Liukuvan filamentin teoriassa oletetaan, että sarkomeerin, kuidun ja lihaksen pituuden muutokset syntyvät aktiini- ja myosiinimyofilamenttien liukumisesta sarkomeerin sisällä ristisilloista. Näin ollen lihaksen tuottama maksimivoima syntyy sellaisessa sarkomeerin pituudessa, jossa aktiinin ja myosiinin päällekkäisyys mahdollistaa suurimman määrän ristisiltoja12,13,14,15.
Tuntemus vääntömomentin ja voimantuottokapasiteetista sekä momenttivarresta liikkeen aikana ja niiden vaikutuksesta tuotettuun vääntömomenttikäyttäytymiseen ovat olennaisen tärkeitä ihmisen liikkeen ymmärtämisen kannalta, ja niistä voi olla suurta hyötyä lihaksen ja jänteen väliseen rakenteeseen kohdistuvan ylikuormituksen hallitsemisessa sekä harjoituksen etenemisen paremmassa suunnittelussa kuntoutusohjelmassa16,17,18.
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli esittää mekaaniset kriteerit olkapään sisärotaatio- (IR) ja ulkorotaatioharjoitusten (ER) etenemiselle, kun ne suoritetaan sagittaalitasossa.
MATERIAALIT JA MENETELMÄT
Tämän tutkimuksen hyväksyi IPA Methodist University Centerin eettinen komitea (rekisteröintinumero 1211), ja kaikki osallistujat allekirjoittivat vapaan ja tietoisen suostumuksen.
Näyte koostui kuudesta miespuolisesta henkilöstä, joiden ikä oli 22-32 vuotta (keskiarvo: 25,1 ± 4,0) ja pituus 167-192 cm (keskiarvo: 182,6 ± 9,8) ja jotka harrastivat säännöllisesti liikuntaa (vähintään kaksi kertaa viikossa). Kaikki otokseen kuuluvat henkilöt osallistuivat tutkimuksen kaikkiin vaiheisiin. Arvioitu olkapää oli oikea olkapää (hallitseva raaja), eikä kenelläkään tutkituista ollut vammoja tai toimintahäiriöitä arvioidussa olkapäässä.
Tiedonkeruu koostui sagittaalitasossa 60º/sekunnissa tuotetun maksimaalisen ER- ja IR-vääntömomentin mittaamisesta. Tähän käytettiin isokineettistä dynamometriä (Cybex Norm -malli, Dataq Instruments, Inc., Ohio, Yhdysvallat). Nivelten asentojen tallentamiseksi suuremmalla tarkkuudella käytettiin elektrogoniometriä (XM 180 -malli, Biometrics Ltd (Cwmfelinfach, Gwent, Yhdistynyt kuningaskunta), joka sovitettiin yhteen isokineettisen dynamometrin kanssa. Isokineettinen dynamometri ja elektrogoniometri yhdistettiin Pentium III 650 MHz:n mikrotietokoneeseen 16-kanavaisen analogi-digitaalimuunnoksen avulla. Tietojen käsittelyyn käytettiin SAD32-ohjelmistoa (Rio Grande do Sulin liittovaltion yliopiston mekaanisten mittausten laboratorion kehittämä tiedonkeruujärjestelmä) ja MATLAB 7.0® -ohjelmistoa (MathWorks Inc, Massachusetts, Yhdysvallat).
Keruumenetelmät jaettiin viiteen vaiheeseen: valmistelu, paikannus, kalibrointi, testiin tutustuminen ja testaus.
Valmistelu: oikean käden lämmittely ja venyttely.
Henkilöiden asettelu: dorsaalinen dekubitus oikean käden ollessa 90º abduktiossa ja kyynärpään ollessa 90º taivutettuna.
Kalibrointi: ER- ja IR-liikealueet (ROM) määritettiin sen maksimaalisen ROM:n mukaan, jolla henkilö kykeni tuottamaan maksimaalisen vääntömomentin. Elektrogoniometrin nollakiertokulma määritettiin kulmaksi, joka vastaa neutraalia kiertoasentoa.
Tutustuminen: tehtiin kolme toistoa ER- ja IR-supermaksimaalisia konsentrisia supistuksia.
Testi: tehtiin viisi toistoa ER:n ja IR:n maksimaalisia konsentrisia supistuksia kulmanopeudella 60º/s19.
Tuotettua vääntömomenttia ja kulmaa koskevat tiedot suodatettiin alipäästöisellä kolmannen kertaluvun Butterworth-digitaalisella suodattimella, jonka taajuusrajaus oli 3 Hz kulmatietojen osalta ja 10 Hz vääntömomenttitietojen osalta. Signaalin suodatuksen jälkeen laskettiin viiden toiston keskiarvo. Kulma-asentojen osalta käytettiin käytäntöä, jonka mukaan ER:llä oli negatiiviset arvot ja IR:llä positiiviset arvot8.
ER- ja IR-momenttiarvojen perusteella voitiin arvioida ulko- ja sisäkiertojen aiheuttaman resultanttivoiman suuruus momentin ja voimankäytön momenttivarren välisen suhteen avulla. Koska monet lihakset pystyvät suorittamaan ER- tai IR-momentin, tehtiin yksinkertaistaminen, jotta voitiin määrittää yhtälö (1):
T = dp x Fm (1)
Jossa: T = vääntömomentti; Fm = lihasvoima; dp = momenttivarsi (lihasvoiman toimintalinjan ja olkapään kiertokeskipisteen välillä)8.
Tätä varten laskettiin kaikkien sisäkiertäjä- ja ulkokiertäjälihasten keskimääräiset momenttivarret. Tämä keskiarvo painotettiin kunkin lihaksen fysiologisella poikkipinta-alalla, jolloin saatiin painotettu keskimääräinen momenttivarsi (WMMA). Laskennassa käytetyt lihakset olivat supraspinatus, infraspinatus, teres minor, posteriorinen deltoideus, keskimmäinen deltoideus ja anteriorinen deltoideus ER:n osalta ja pectoralis major, latissimus dorsi, teres major, posteriorinen deltoideus, keskimmäinen deltoideus ja anteriorinen deltoideus IR:n osalta. Lihasten fysiologinen poikkileikkauspinta-ala ja lihasten momenttivarret saatiin kirjallisuudesta 8 .
TULOKSET
ER:n vääntömomentin käyttäytyminen on esitetty kuvassa 1. Liikkeen alussa tapahtui kasvu, minkä jälkeen käyrä pyrki pysymään vakiona ROM:n väliosalla. Tämän tasotason säilyttämisen jälkeen tapahtui pieni nousu, joka edusti vääntömomenttihuippua. Liikkeen lopussa vääntömomenttikäyrässä oli laskeva vaihe. ER-vääntömomenttihuippu tapahtui -34º:n kulmassa, jolloin olkapää kiertyy ulospäin keskimääräisellä 43 Nm:n (100 %) vääntömomentilla.
ER:n WMMA:n käyttäytyminen osoitti kasvua koko ROM:n ajan (kuva 2). ER:n suurin WMMA oli -50º:n rotaatiossa, mikä vastasi 0,91 cm:n momenttivartta.
ER:n lihaksen voimakäyttäytyminen voitiin jakaa kahteen vaiheeseen (kuva 3): yksi nouseva vaihe voimahuippuun asti ja toinen laskeva vaihe liikkeen loppuun asti. Toisin kuin vääntömomenttikäyttäytymisessä, huippuvoima esiintyi olkapään ollessa sisäisesti kiertyneenä, olkapään ollessa venytettynä, ennen kuin se saavutti neutraaliasennon ja ilman, että siinä esiintyi mitään tasoa koko ROM:n ajan. ER-huippuvoima esiintyi 35º:n kulmassa, ja sen keskiarvo oli 10227 N (100 %).
IR-vääntömomentin käyttäytyminen (kuva 4) oli hyvin samankaltainen kuin ER-kuvio (kuva 1). Liikkeen alussa tämäkin käyrä esitti nousua ja pyrki sitten pysymään vakiona ROM:n väliosalla. ER:stä poiketen IR:n huippuvääntömomentti oli kuitenkin noin 6º:n kulmassa tämän tasanteen aikana, ja sen keskiarvo oli 69 Nm (100 %), kun olkapäätä käännettiin sisäänpäin. Liikkeen lopussa tässä vääntömomenttikäyrässä oli myös laskeva vaihe.
IR:n WMMA:n käyttäytyminen oli käytännöllisesti katsoen vakio ROM:n aikana (kuva 5). Liikkeen alussa oli nouseva vaihe, joka päättyi suunnilleen ROM:n väliosaan, jolloin WMMA oli käytännössä vakio. Tämän jälkeen seurasi uusi nousuvaihe, joka huipentui WMMA-huippuun liikkeen lopussa. IR:n suurin WMMA esiintyi 50º:n rotaatiossa, ja sen momenttivarsi oli 0,96 cm.
Resultatiivisen IR-voimakäyrän (kuva 6) käyttäytyminen oli samanlaista kuin IR-vääntömomenttikäyrän (kuva 4), mutta eri suuruisena. Liikkeen alussa tämäkin käyrä osoitti nousua ja pyrki sitten pysymään vakiona ROM:n väliosan aikana. Tasanteella IR:n huippuvoima oli noin -14º:n kulmassa, ja sen keskiarvo oli 8464 N (100 %), kun olkapäätä käännettiin ulospäin. Liikkeen lopussa käyrällä oli myös laskeva vaihe.
KESKUSTELU
ER:n aikana havaittiin, että ROM:n puolivälissä esiintynyt vääntömomenttitaso säilyi WMMA:n ja siitä aiheutuvan ER-voiman antagonistisen käyttäytymisen vuoksi. Koska ER-huippuvääntömomentti esiintyi olkapään ollessa ulkokierrossa, voidaan päätellä, että WMMA oli tärkeämpi vääntömomentin synnylle tässä ROM:ssa ja tasangon ylläpitämiselle kuin pituuden ja jännityksen suhde, jota resultanttivoiman käyrä edusti. Voidaan myös todeta, että huippuvääntömomentti ja huippuvoima eivät esiintyneet samoissa kulmissa, koska ne riippuivat lihaksen ja sen momenttivarren pituus-jännityssuhteesta11.
ER-voimakäyrän käyttäytyminen oli hyvin samankaltaista kuin Gordonin ym. esittämän sarkomeerin pituus-jännityssuhteen käyrän käyttäytyminen20. Voimahuippu esiintyi olkapään ollessa sisäisesti kiertyneenä, kun lihas oli hieman venytetty. Tässä kulmassa voidaan olettaa, että sarkomeerit ovat ”erinomaisessa” asennossa ristisiltojen muodostumisen kannalta. Koska lihakset ovat hieman venytettyinä, lihaksen elastiset elementit vaikuttavat voimantuottoon21,22,23. Tämän jälkeen voima vähenee, koska lihakset lyhenevät ja uusien ristisiltojen muodostusmahdollisuudet vähenevät11,23,24.
IR:n osalta vääntömomentti- ja resultanttivoimakäyrät voidaan analysoida samanaikaisesti niiden samanlaisen käyttäytymisen vuoksi. Tämä johtuu WMMA:n käyttäytymisestä, joka pysyy enemmän tai vähemmän vakiona ja jonka kasvuvauhti on hyvin pieni. Nämä havainnot ovat samankaltaisia kuin Rassier et al.11:n havainnot, jotka kertoivat, että lihaksen vääntömomentti-kulma-suhde määräytyy pituus-jännityssuhteen ja momenttivarren perusteella. Kun momenttivarsi pysyy vakiona koko liikkeen ajan, vääntömomenttikäyrän käyttäytyminen heijastaa tuloksena olevaa voimakäyrää. Näin ollen voidaan olettaa, että pituus-jännityssuhde on tärkein tekijä, joka on vastuussa IR-vääntömomentin käyttäytymisestä.
Kuntoutuksen tavoitteena on palauttaa ROM ja vahvistaa lihaksia, erityisesti rotaattoreita, jotka ovat tärkeitä nivelrakenteiden vakauttamisessa ja suojaamisessa vammoilta. Harjoituksissa on oltava progressiivisia kuormituksia ja niiden on kunnioitettava nivelen toiminnan mekaniikkaa, ja kuntoutusohjelman on oltava tehokas, jotta tavoitteet voidaan saavuttaa ja jotta siinä kunnioitetaan olkapään erityispiirteitä25. Olkapään erityistapauksessa, jossa kiertoliike suoritetaan eri lihasten synergistisen toiminnan avulla, on tärkeää arvioida painotettua keskimääräistä momenttivartta ja siitä aiheutuvaa voimantuottokapasiteettia kriteereinä harjoitusten intensiteetin ja kuormitusten etenemiselle.
Momenttivarsi edustaa lihaksen mekaanista etua, ja sen avulla voidaan määrittää, mitkä lihakset ovat stabiloijia ja mitkä primäärimoottoreita tietyssä nivelasennossa. Kun momenttivarsi on nolla tai lähellä nollaa supistumisen aikana, lihas tuottaa vain puristusta ja toimii näin ollen nivelen stabiloijana. Toisaalta, kun lihaksen toimintalinja on kaukana rotaatiokeskipisteestä, sitä voidaan pitää ensisijaisena liikemoottorina4.
Kuechle ym.8 raportoivat, että sisä- ja ulkorotaatioliikkeissä (90º:n abduktio) rekrytoituvat lihakset, joilla on suurin ylikuormitus, ovat subscapularis ja pectoralis major sisärotaatiossa ja teres minor ja infraspinatus ulkorotaatiossa. Muiden lihasten merkitys on vähäisempi. Liikkeiden suorittaminen, joissa heikentynyt lihas on apulaislihas (pienempi momenttivarsi), voi vähentää kohdistuvaa ylikuormitusta. Ensisijaisissa motorisissa lihaksissa kuormitusta voidaan kontrolloida vastusmomentin, lihaksen vääntömomentin tuottokyvyn, momenttivarren ja voimakäyttäytymisen välisen suhteen avulla. Vastuksen kohdistaminen amplitudilla, jolla on suurempi mekaaninen etu ja/tai etu pituus-jännesuhteessa, voi edistää pienempää ylikuormitusta lihas-jännerakenteessa. Toisaalta, jos huippuvastus kohdistetaan amplitudeilla, joilla momenttivarsi ja pituus-jännesuhde ovat epäedullisia, ylikuormitus on suurempi.
Teres minorin ja infraspinatuksen vammoissa asetettu kuormitus voi vaihdella, mikä muuttaa sitä kulmaosuutta, jossa vääntömomentin huippuvastus ilmenee. Kuntoutusohjelman alkuvaiheessa suositellaan lihasten vahvistamista pienillä kuormituksilla paranemisprosessin optimoimiseksi16,17. Tämä työ voidaan tehdä siten, että vääntömomentin huippuvastus sijaitsee ER:n neutraali- ja loppuasentojen välissä, olkapään abduktiossa 90º, koska tässä kohdassa on mekaanista etua (suurempi momenttivarsi) vääntömomentin tuottamisen aikana ja tarvitaan pienempiä voimantuottotasoja. Näin ollen pienempi määrä motorisia yksiköitä aktivoituu, jolloin lihaksen ylikuormitus on pienempi.
Kuntoutuksen välivaiheessa vastuksen huippuvääntömomentti voi esiintyä neutraaliasennon ja maksimaalisen IR:n välissä, koska tämän jakson aikana momenttivarsi on pienempi ja voimantuottokyky on tärkein vääntömomentin tuottamisesta vastaava tekijä. Kun vastuksen vääntömomentti on sama kuin aiemmassa esimerkissä, teres minor ja infraspinatus altistuvat suuremmalle ylikuormitukselle, koska suurempi määrä motorisia yksiköitä on rekrytoitava kompensoimaan momenttivarren pienenemistä saman vääntömomentin tuottamiseksi.
YHTEENVETO
Sisä- ja ulkorotaatioharjoitusten etenemisen mekaaniset kriteerit ovat vääntömomentti, voima ja painotettu keskimääräinen momenttivarsi, koska niiden käyttäytymisen perusteella on mahdollista edistää lihas-jännerakenteeseen kohdistuvia erilaisia ylikuormituksia. Vaikka nämä ovat teoreettisia kehitelmiä, nämä kriteerit perustuvat lihas-jänteen paranemisen periaatteisiin. Näin ollen tämä tutkimus on ensimmäinen askel kohti mekaanisten kriteerien jäsentämistä lihas-jännerakenteeseen kohdistuvien ylikuormitusten etenemistä varten.
1. Kibler WB, McMullen J, Uhl T. Olkapään kuntoutusstrategiat, ohjeet ja käytäntö. Orthopedic Clinics of North America. 2001;32(3):527-38.
2. Rubin BD, Kibler WB. Olkapään kuntoutuksen perusperiaatteet: Conservative to Postoperative Management. Arthroscopy. 2002;15(9):29-39.
3. Hayes K, Ginn KA, Walton JR, Szomor ZL, Murrell GAC. Satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa arvioidaan fysioterapian tehoa kiertäjäkalvosimen korjauksen jälkeen. Australian Journal of Physiotherapy. 2004;50:77-83.
4. Otis JC, Jiang CC, Wickiewicz TL, Peterson MGE, Warren RF, Santner TJ. Kiertäjäkalvosimen ja deltalihasten momenttivarsien muutokset abduktiossa ja rotaatiossa. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1994;76(5):667-76.
5. Liu J, Hughes RE, Smutz WP, Niebur G, An KN. Deltoideus- ja kiertäjäkalvosinlihasten roolit olkapään kohotuksessa. Clinical Biomechanics. 1997;12(1):32-8.
6. Wilde LD, Audenaert E, Barbaix E, Audenaert A, Soudan K. Deltoideuslihaksen venytyksen seuraukset deltoideuslihaksen suorituskyvylle: tietokoneavusteinen tutkimus. Clinical Biomechanics. 2002;17:499-505.
7. Kuechle DK, Newman SR, Itoi E, Morrey BF, An KN. Olkapään lihasten momenttivarret horisontaalisen taivutuksen ja kohoamisen aikana. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1997;6:429-39.
8. Kuechle DK, Newman SR, Itoi E, Niebur GL, Morrey BF, An KN. Olkalihasten momenttivarren merkitys glenohumeraalinivelen aksiaalisen rotaation kannalta neljässä asennossa. Clinical Biomechanics. 2000;15:322-9.
9. Graichen H, Englmeier KH, Reiser M, Eckstein F. In vivo -tekniikka lihasten 3D-momenttivarsien määrittämiseksi eri nivelasennoissa ja lihasaktivaation soveltamisen aikana supraspinatukseen. Clinical Biomechanics. 2001;16:389-94.
10. Proske U, Morgan L. Vaikuttavatko ristisillat jännitykseen passiivisen lihaksen venytyksen aikana? Journal of Muscle Research and Cell Motility. 1999;20:433-42.
11. Rassier DE, MacIntosh BR, Herzog W. Luustolihaksen aktiivisen voimantuoton pituusriippuvuus. Journal Applied Physiology. 1999;86(5):1445-57.
12. Huxley AF, Niedergerke R. Lihaksen rakenteelliset muutokset supistumisen aikana. Elävien lihassyiden interferenssimikroskopia. Nature. 1954;173:971-3.
13. Huxley H, Hanson J. Lihaksen poikkijuovautumisen muutokset supistuksen ja venytyksen aikana ja niiden rakenteellinen tulkinta. Nature. 1954;173:973-6.
14. Huxley AF. Lihaksen rakenne ja supistumisteoriat. Prog Biophys Biophys Chem. 1957;7:255-318.
15. Huxley AF, Simmons RM. Ehdotettu voimantuottomekanismi raidallisessa lihaksessa. Nature. 1971;233:533-8.
16. Wilk KE, Harrelson GL, Arrigo C. Reabilitação do Ombro. In: Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. s. 545-622.
17. Magee DJ, Reid DC. Shoulder Injuries. In: Zachazewski JE, Magee DJ ja Quillen WS. Athletic Injuries and Rehabilitation. Philadelphia: Saunders; 1996. s. 509-39.
18. Walmsley RP, Szibbo C. Vertaileva tutkimus olkapään sisä- ja ulkokiertäjälihasten tuottamasta vääntömomentista eri asennoissa ja eri nopeuksilla. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 1987;9(6):217-22.
19. Divir Z. Olkalihasten isokinetiikka. In: Divir Z. Isokineettinen: Lihasten testaus, tulkinta ja kliiniset sovellukset. Edinburg: Churchill Livingstone; 1995. s. 171-91.
20. Gordon AM, Huxley AF, Julian FJ. Isometrisen jännityksen vaihtelu sarkomeerin pituuden mukaan selkärankaisten lihassyissä. Journal of Physiology. 1966;184:170-92.
21. Herzog W, Schachar R, Leonard TR. Luustolihaksen aktiivisen venytyksen jälkeisen voimanlisäyksen passiivisen komponentin karakterisointi. The Journal of Experimental Biology. 2003;206:3635-43.
22. Rassier DE, Herzog W, Wakeling J, Syme DA. Venytyksen aiheuttama, tasaisen tilan voiman lisäys yksittäisissä luurankolihaskuiduissa ylittää isometrisen voiman optimaalisella kuitupituudella. Journal of Biomechanics. 2003;36:1309-16.
23. Schachar R, Herzog W, Leonard TR. Lihaksen venymisen ja lyhenemisen vaikutukset isometriseen voimaan voima-pituus-suhteen laskevalla raajalla. Journal of Biomechanics. 2004;37:917-26.
24. Enoka RM. Lihasvoiman hallinta. Teoksessa Enoka RM. Kinesiologian neuromekaaninen perusta. Champaign: Human Kinetics Books; 1988. s. 155-78.
25. Jobe FW, Moynes DR, Brewster CE. Olkanivelen instabiliteettien kuntoutus. Orthopedic Clinics of North America. 1987;18(3):473-82.