Kirurginen mikrovaskulaarinen dekompressio
Ipsilateraalisen kasvohermon mikrovaskulaarista dekompressiota hemifaskiaalisen spasmin lopullisena hoitona on käytetty laajasti viimeisten 25 vuoden aikana. Yhden ensimmäisistä sarjoista julkaisivat Jannetta ym.112 vuonna 1977 katsauksena kirjoittajien kokemukseen 45 potilaasta, joilla oli vaihtelevan pituinen (1-14 vuotta) hemifaskiaalinen spasmi ja joille oli tehty tämä toimenpide. Kasvohermon ristikompressio takimmaisen alemman pikkuaivovaltimon toimesta kasvohermon juuren sisääntulovyöhykkeen tasolla aivorungon lateraalipuolella oli yleisin kirurgisesti havaittu poikkeavuus, ja harvemmin esiintyi etummaisen alemman pikkuaivovaltimon tai selkärangan valtimon aiheuttamaa kompressiota.112 18 kuukautta leikkauksen jälkeen tehdyssä seurannassa suurimmalla osalla potilaista (40 potilasta 45:stä) tulokset olivat hyvät tai erinomaiset kouristusten tai kasvojen heikkouden häviämisen suhteen.112 Jannetta111 tarkasteli vuonna 1980 tekemässään seurantatutkimuksessa kokemuksia suuremmasta sarjasta, johon kuului 229 mikrovaskulaarisen dekompression läpikäynyttä hemifaskiaalista spasmia sairastavaa potilasta, joista 210:llä todettiin leikkauksen yhteydessä kasvohermon valtimokompressio, ja onnistumisprosentti oli 88 % ensimmäisen leikkauksen jälkeen (12 potilasta tarvitsi toisen leikkauksen, ja vain 5 potilasta ei onnistunut leikkauksessa).111 Jannetta111 tarkasteli viimeisimmässä katsauksessaan, joka käsitteli 20 vuoden aikana saatua kokemusta, joka oli koottu 782:sta hemifaskiaalista spasmia sairastavasta potilaasta. 68,2 %:lla potilaista oli havaittavissa, että takimmainen pikkuaivojen takaosaan kulkeutunut pikkuvälimäen valtimo oli tukahduttanut kasvohermoa. Yli vuoden ajan seuratuista 612 potilaasta 86 %:lla oli erinomaiset tulokset yhden kirurgisen toimenpiteen jälkeen kuukauden kuluttua ja 79 %:lla 10 vuoden kuluttua.22 Auger ym.18 julkaisivat kokemuksia mikrovaskulaarisesta dekompressiosta hemifaskiaalisen spasmin hoidossa Mayo-klinikalla vuosina 1975-1984 tehdyssä sarjassa, johon kuului 367 potilasta, joista 54:lle oli tehty leikkaus, ja yleisimmin etummainen alempi pikkuaivovaltimo kompressoi kasvohermoa. Noin neljän vuoden keskimääräisessä seurannassa 91 prosentilla hemifaskiaalinen spasmi oli korjaantunut täydellisesti ensimmäisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen joko välittömästi tai jopa kuusi viikkoa myöhemmin.18 Huang ym.97 tarkastelivat 310 potilaan hoitoa Taiwanissa, ja vain 70 prosentilla potilaista todettiin verisuonikompressio (yleensä etummainen alempi pikkuaivovaltimo), ja 88 prosentilla se korjaantui täydellisesti leikkauksen jälkeen ja 12 prosentilla se ei parantunut. Etummainen alempi pikkuaivovaltimo on raportoitu yleisimmäksi verisuoneksi, joka puristaa kasvohermoa juuren sisääntulovyöhykkeellä muissa sarjoissa,19,63,72,176 mutta toiset ovat raportoineet, että takimmainen alempi pikkuaivovaltimo puristaa hermoa yleisimmin.100,134
Komplikaatioita kasvohermon mikrovaskulaarisen dekompression jälkeen ovat ohimenevä22,97,100,112,176 tai lievä jäännös18,19,22,100,111,134,176,239 kasvojen heikkous, huimaus,18,19,100,134 ataksia186,19,100,134 ataksia187,176 aivorungon iskemia,22 äänihuulten lamaantuminen ja dysfagia187,239 sekä pysyväksi jäävä kuulon heikkeneminen. Barkerin ym.22 pitkäaikaisen kokemuksen tarkastelu osoitti, että vakava leikkauksen jälkeinen kasvojen heikkous tai kuulon heikkeneminen oli yleisempää ennen vuotta 1980, jonka jälkeen intraoperatiivista seurantaa on käytetty. Hanakita ja Kondo83 raportoivat kokemuksestaan mikrovaskulaarisesta dekompressiosta hemifacial spasmiin, johon liittyi intraoperatiivinen monitorointi 239 potilaalla, ja huomasivat komplikaatioina akuutin subduraalisen hematooman, subaraknoidaalisen verenvuodon ja kallonsisäisen hematooman, status epilepticuksen ja aivorungon infarktin.Kondo126 raportoi eron leikkauksen jälkeisessä kuulon heikkenemisessä niiden potilaiden välillä, jotka oli leikattu vuosina 1976-1986 (potilaan raportoima kuulon heikkenemisaste 8,9 %), ja niiden välillä, jotka oli leikattu myöhemmin, vuosina 1987-1991 (potilaan raportoima kuulon heikkeneminen vain 3,7 %), mikä on tilastollisesti merkittävä ero. Kondo selitti tämän eron komplikaatioiden määrässä pienemmällä pikkuaivojen vetäytymisellä leikkauksen aikana ja intraoperatiivisen monitoroinnin käytöllä. Moller ja Moller157 raportoivat leikkauksen jälkeisestä kuulon heikkenemisestä 4 potilaalla 143 peräkkäisestä potilaasta, jotka olivat saaneet mikrovaskulaarisen dekompression hemifaskiaalisen spasmin vuoksi (39 potilasta, joilla oli kuulonseuranta leikkauksen aikana), joista 1:llä oli käytössä intraoperatiivinen seuranta; 24:llä potilaalla 137:stä oli heikentynyt kuulo leikkauksen jälkeen. Pikkuaivojen vetäytymiseen liittyvä aivorungon auditiivisten herätepotentiaalivasteiden varhainen ja äkillinen häviäminen leikkauksen aikana, joka ei palaudu toimenpiteen loppuun mennessä, näyttää korreloivan kasvohermon mikrovaskulaarisen dekompression jälkeisen postoperatiivisen kuulon heikkenemisen kanssa.211
Mikrovaskulaarinen dekompressio toistetaan toisinaan alkuperäisen leikkauksen vaikutuksen puuttumisen tai hemifaskiaalisen spasmin uusiutumisen vuoksi, ja menestys on vaihteleva.18,22 Jannetta ja kollegoiden tutkimassa laajassa 782 potilaan sarjassa 49 potilaalle tehtiin uusi leikkaus yli 30 päivän kuluttua alkuperäisestä toimenpiteestä uusintaleikkauksen vuoksi, ja 50 %:lla oli erinomaiset tulokset viiden vuoden seurannassa ja 22 %:lla osittainen onnistuminen.22 On olemassa harvinaisia raportteja uusintaleikkauksista yli 10 vuoden kuluttua alkuperäisestä mikrovaskulaarisesta dekompressiosta.22 Uusiutumisen lyhyen ajan kuluessa toimenpiteestä on osoitettu uusintaleikkauksessa johtuvan kasvohermon alkuperäisen valtimokompression palautumisesta kasvohermoon valtimosilmukan ja hermon väliin juuren sisääntulovyöhykkeelle sijoitetun proteesin siirtymisen seurauksena.97,112 Pitkän aikavälin uusiutumisprosentteja on arvioitu. Paynor ja Tew176 raportoivat retrospektiivisen katsauksen 34 potilaasta, joilla oli hemifaskiaalinen spasmi ja mikrovaskulaarinen dekompressioleikkaus ja jotka oli hoidettu vuosina 1976-1989, sekä kirjallisuuskatsauksen, ja totesivat, että hemifaskiaalisen spasmin uusiutumisen yleinen raportoitu esiintyvyys oli 7 %. Omassa sarjassaan Paynor ja Tew176 havaitsivat, että 34 potilaasta 29:llä eli 85 prosentilla hemifaskiaalinen spasmi oli hävinnyt kokonaan leikkauksen jälkeen, 25:llä 29:stä heti leikkauksen jälkeen ja lopuilla neljällä 3 kuukauden ja 3 vuoden välisenä aikana, ja heidän kokemuksensa perusteella hemifaskiaalisen spasmin uusiutumisen todennäköisyys oli pieni (1 %). Kondo126 lähetti kyselylomakkeen yli 700 potilaalle, joille oli tehty mikrovaskulaarinen dekompressio hemifaskiaalisen spasmin vuoksi, arvioidakseen potilaiden raportoimaa paranemisastetta ja uusiutumisastetta, ja havaitsi, että vuosina 1976-1986 leikattujen potilaiden raportoima uusiutumisprosentti (yli 1 vuosi leikkauksen jälkeen) oli 8,9 % verrattuna 6,9 %:iin niiden potilaiden raportoimaan uusiutumisasteeseen, jotka oli leikattu vuosina 1987-1991. Muissa tutkimussarjoissa on raportoitu alhaisempia uusiutumisprosentteja, mukaan lukien 3,8 % (3 potilasta 78 potilaasta, joita seurattiin keskimäärin 8 vuotta) Illingworthin ja työtovereiden Yhdistyneessä kuningaskunnassa vuonna 1996 tekemässä prospektiivisessa pitkäaikaisseurantatutkimuksessa100 , jossa hemifaskiaalisen spasmin uusiutuminen ilmeni 6-24 kuukautta leikkauksen jälkeen. Loeser ja Chen134 raportoivat 25 prosentin uusiutumisprosentin omassa sarjassaan (5 potilasta 20:stä) ja 4 prosentin uusiutumisprosentin 450 tapauksen osalta vuonna 1983 saatavilla olleesta kirjallisuudesta, vaikka he totesivatkin, että uusintapotilailla hemifaskiaalinen spasmi oli lievä ja oireet olivat lievempiä kuin ennen leikkausta. Iwakuma et al.104 hemifaskiaalisen spasmin uusiutumisprosentti oli alhainen mikrovaskulaarisen dekompression jälkeen (1 potilas 74:stä), mutta seurannan pituus oli suhteellisen lyhyt (1 kuukaudesta 3 vuoteen).
Hemifaskiaalista spasmia sairastavien potilaiden mikrovaskulaarisen dekompressioleikkauksen aikana ja sen jälkeen tehdyillä elektrofysiologisilla testeillä on saatu lisätietoa mahdollisesta taustalla olevasta patofysiologiasta. Auger ja työtoverit19 havaitsivat, että synkinesia räpäytysrefleksitestissä, jota esiintyi preoperatiivisesti, hävisi postoperatiivisesti samaan aikaan hemifaskiaalisen spasmin kliinisen paranemisen kanssa. Sivuttaisvaste tai synkinesia säilyy potilaan ollessa yleisanestesiassa, ja se tyypillisesti häviää intraoperatiivisesti mikrovaskulaarisen dekompression aikana. Jos hemifaskiaalinen spasmi on lievä, tämä elektrofysiologinen ilmiö voi hävitä intraoperatiivisesti yksinkertaisesti avaamalla kovakalvoa tai tyhjentämällä aivo-selkäydinnestettä kirurgisen toimenpiteen alussa85. Moller ja Jannetta156 havaitsivat myös, että intraoperatiivisesti ipsilateraalinen räpyttelyrefleksi ja synkineettinen tai lateraalinen leviämisvaste häviävät välittömästi kasvohermon dekompressiolla, ja totesivat toisessa tutkimuksessa154 myös, että kun haitallisen valtimon annettiin laskeutua takaisin kasvohermon päälle, epänormaalit lateraaliset leviämisvasteet palasivat, kun kasvohermon perifeerisiä haaroja stimuloitiin sähköisesti. Aiemmin samat tutkijat rekisteröivät toimintapotentiaalit orbicularis oculi- ja mentalis-lihaksista ja kallonsisäisestä kasvohermosta intraoperatiivisesti mikroverisuonten dekompression aikana ja stimuloivat kasvohermoa juuren sisääntulovyöhykkeellä ja perifeerisiä kasvohaaroja sekä supraorbitaalihermoa153 . Jalkakyhmyhaarasta juuren sisääntulovyöhykkeelle ja ortodromisesti juuren sisääntulovyöhykkeeltä mentalis-lihakseen kulkevien johtumisaikojen mittaaminen osoitti, että mentalis-vasteen keskimääräinen latenssi jalkakyhmyhaaran stimulaatioon oli 1,95 ms pidempi kuin mentalis-lihaksesta lähtevien antidromisten ja ortodromisten latenssien summa. He havaitsivat, että kallonsisäisestä kasvohermosta rekisteröitiin myöhäinen vaste, joka liittyi lateraaliseen leviämisvasteeseen, ja molemmat hävisivät hermon dekompression myötä. Nämä havainnot viittasivat siihen, että hemifaskiaalinen spasmi johtui kasvojen ytimen spontaanin aktiivisuuden voimistumisesta kompressiokohdassa tai kroonisesta epänormaalista antidromaattisesta sähköisestä syötteestä vauriosta kasvojen ytimeen, mikä johti lisääntyneeseen spontaaniin aktiivisuuteen ytimestä.153 Tällainen kasvojen motorisen ytimen sytyttäminen antidromisella neuraalisella aktiivisuudella hermon puristuskohdasta on yksi ehdotettu teoria, joka selittää nämä elektrofysiologiset havainnot.155,156 Toiset tutkijat uskovat, että leikkauspotilailla tehdyt elektrofysiologiset tutkimukset tukevat teoriaa efaattisesta transmissiosta, koska postoperatiivisesti on havaittu muutoksia antidromisten impulssien suunnassa, mikä on mitattu törmäys- ja salpaus-sähkötesteillä, joihin liittyy myöhäisvasteiden rekisteröinti.168