”Miten peitän luovuttajakohdan?” Tämä on kysymys, joka nousee aina esiin, kun puhun klinikallamme käyttämästämme punch grafting -tekniikasta. Ja se on olennainen kysymys, koska meidän on optimoitava tuottamamme uuden haavan hoito, jotta voimme parantaa toisen haavan. Ensisijaisia tavoitteitamme ovat kivun välttäminen, verenvuodon ja eksudaatin hallinta sekä nopean ja täydellisen epitelisaation suosiminen.
Ajatus tämän postauksen kirjoittamisesta tuli mieleeni, kun luin hiljattain julkaistun katsauksen luovuttajakohdassa käytettävistä sidoksista.1
Ennen kuin jatkan, muistutuksena vielä, että osittaisen paksuisen ihonsiirteen yleisimmin käytössä oleva laji on verkko-istukkainen ihonsiirto (mesh graft), joka on saatu aikaan dermatomilla. Käytännössämme, jossa hoidamme pääasiassa säärihaavoja, käytämme kuitenkin rei’ityssiirtoa (ks. post: ”Kroonisten haavojen peittämiseen käytettävät elinsiirtotyypit: mikä niistä kannattaa valita”). Siirteet voidaan saada rei’ityksellä, skalpellin terällä tai kyretillä.
Kolmen tapauksen verenvuodot ovat pistemäisiä, koska saavutamme papillaarisen dermiksen (ks. post: ”Epidermisen siirteen ja dermo-epidermisen boolisiirteen erot”). Useiden vapaiden hermopäätteiden esiintyminen dermo-epidermisen liitoskohdassa, jotka paljastuvat tai vaurioituvat ohuen ihosiirteen saamisen jälkeen, selittää kivun luovuttajakohdassa.
Vaikka ohuiden halkaisijapaksuisten ihosiirteiden hankintatekniikat eroavat toisistaan, luovuttajakohdan hoitosuositukset pätevät kaikkiin niistä.
Koska konsensusta ei ole, ja haavaklinikasta riippuen luovuttajakohdan hoitoprotokolla voi vaihdella, katsotaan ensin, mitä tutkimukset sanovat. Myöhemmin kerron, mitä me teemme haavapoliklinikallamme.
Palataan vielä katsaukseen1 , jonka tarkoituksena oli vastata mielenkiintoiseen kysymykseen: mikä sidos vähentää tehokkaimmin kipua ja nopeuttaa siirteen luovuttajakohdan paranemista? Katsaukseen otettiin mukaan 35 artikkelia (kliinisistä tutkimuksista tapaussarjoihin). Kaikissa tutkimuksissa käytettiin kipuasteikkoja, mutta asteikon tyyppi ja mittausajankohta vaihtelivat suuresti. Yhdessäkään tutkimuksessa ei eritelty käytettyjä kipulääkkeitä, mikä on olennainen muuttuja tämäntyyppisissä tutkimuksissa. Myös täydellisen paranemisen määritelmä vaihteli tutkimusten välillä. Palatakseni katsauksen objektiiviseen kysymykseen ja ottaen huomioon tutkimuksen rajoitukset vertailun tekemisessä, mikään sidos ei ole osoittautunut paremmaksi. Tästä katsauksesta voidaan kuitenkin tehdä mielenkiintoisia johtopäätöksiä:
- Useimmissa tutkimuksissa, joissa verrataan kuivahoitoa ja haavapohjan kostean ympäristön ylläpitämiseen suunniteltujen sidosten käyttöä, havaitaan, että jälkimmäisessä ryhmässä on parempi kivunhallinta ja nopeampi paraneminen.
- Vaikka sidos saattaa vähentää kipua enemmän ensimmäisinä toimenpiteen jälkeisinä päivinä, on kuitenkin otettava huomioon sen imeytymisvoima ja siitä johtuva sidoksen vaihtotiheys, jota tarvitaan täydelliseen epitelisaatioon asti. Esimerkiksi kliinisessä tutkimuksessa2 , jossa verrattiin polyuretaanikalvoa ja alginaattia, korostetaan, että vaikka ensin mainitulla on suurempi alkuvaiheen kipua lievittävä vaikutus, hematostaattinen teho ja eritteen hallinta harvemmilla sidoksenvaihdoilla tekevät alginaatista mielenkiintoisen vaihtoehdon, vaikka täydelliseen epitelisaatioon kuluvassa ajassa ei olekaan merkittäviä eroja (21,9 päivää polyuretaanikalvoryhmässä ja 18,8 päivää alginaattiryhmässä).
- Toissijainen sidos on myös tärkeä haavan mikroympäristön säätelyssä, eikä sitä yleensä eritellä tutkimuksissa.
- Paranemisprosessin edetessä olisi mielenkiintoista vaihtaa sidostyyppiä haavan ja potilaan tarpeiden mukaan, aina mukavuutta etusijalle asettaen.
”Nopea epitelisaatio ja kivunhallinta” pitäisi olla tavoitteemme luovuttajakohdan kohdalla. Ennen kuin keskitymme kokemuksiimme, kommentoin juuri julkaistua erittäin mielenkiintoista strategiaa: jauhetaan laminaarisen siirteen jäännökset hyvin pieniksi palasiksi (haavat ovat epäsäännöllisiä ja siirteestä on yleensä ylimääräistä kudosta) ja levitetään ne tasaisesti koko luovuttajakohdan pinnalle ennen sen peittämistä kalsiumalginaattisidoksella.3 Kirjoittajat esittelevät kliinisen tutkimuksen, johon osallistui 96 potilasta. Tutkimuksessa havaittiin, että täydelliseen epitelisaatioon kului keskimäärin 4 päivää vähemmän aikaa (9,1 päivää hoitoryhmässä ja 13,1 päivää kontrolliryhmässä) riippumatta luovutusalueen koosta. Epitelisaatiohyöty voi liittyä keratinosyytteihin, kasvutekijöihin ja muihin sytokiineihin, joita vapautuu haavapohjaan. Itse asiassa tämä on käyttäytyminen, joka voi olla myös rei’itetyillä siirteillä, joiden on havaittu nopeuttavan paranemista huolimatta siitä, ettei siirteen asianmukaista ottoa haavapohjaan ole saavutettu. Epäilemättä näiden kirjoittajien erinomainen ehdotus on erittäin tehokas tapa olla tuhlaamatta kudosta!
Ja nyt, tervetuloa haavaklinikalle! Tämä on leikkauspöytä, jossa on tarvittavat materiaalit siirteiden saamiseksi (tässä tapauksessa skalpellin terällä) ja luovutusalueen peittämiseksi. Käytämme ensisijaisena sidoksena kalsiumalginaattisidosta (jota laitamme yleensä useassa kerroksessa) ja toissijaisena sidoksena sideharsoa, jossa on liimaa. Pyrimme aina asettamaan sidokset paikallisen paineen alaisiksi.
Joskus ensimmäisten sidosten vaihtojen yhteydessä, joita pyrimme aina jaksottamaan mahdollisimman paljon, potilaat viittaavat pruritukseen luovuttajakohdassa. Kun alginaattisidos poistetaan aina varovasti (jos se on kiinni, kostutamme sitä, jotta saadaan atraumaattinen irtoaminen), saatamme havaita kirkasta eryteemaa ja ödeemaa, joka rajoittuu luovuttajakohtaan.
Tätä tulehdusreaktiota hoidetaan lisäämällä sidoksenvaihtojen tiheyttä ja käyttämällä paikallista kortikosteroidivoidetta. Jos tämä reaktio ilmaantuu varhain ja haavapohja on eksudatiivinen ja tarvitsee vielä alginaattipeittoa, jokaisen sidoksenvaihdon yhteydessä levitetään kortikosteroidiliuoksella kostutettuja sideharsoja ja jätetään ne haavapohjalle muutamaksi minuutiksi. Kun suurin osa haavoista on lopullisessa rupivaiheessa, potilas voi käyttää kohtalaisen tehokasta kortikoidivoidivoidetta öisin 5-7 päivän ajan ilman sidoksen peittämistä.
Ennaltaehkäisevästi, koska sen ilmaantuminen on yleisempää, kun teemme siirteitä suurille alueille tai jos potilaalla on esiintynyt tätä reaktiota aiemmissa toimenpiteissä, levitämme kortikoidiliuoksella kyllästettyjä sideharsoja heti siirteiden saamisen jälkeen.
Jos verenvuotoa ei enää esiinny ja haavat peittyvät rupeen alle, on olemassa erilaisia vaihtoehtoja, joiden avulla voidaan kiihdyttää epitelisoitumista ja vähentää alueella esiintyvää epämukavuutta. Yksi niistä on käyttää korjaavia voiteita, joissa on hyaluronihappoa (ks. viesti ”Syitä hyaluronihappobuumiin haavan paranemisessa”), sinkkiä (ks. viesti ”Miksi käytämme paikallisesti sinkkiä haavoissa ja perileesionaalisessa ihossa”) tai muita prokikatiivisia ja anti-inflammatorisia vaikuttavia aineita täydelliseen epitelisaatioon asti (tavallisesti 2 – 3 viikossa), jolloin potilas alkaisi käyttää tavallista pehmentävää voidetta.
Tässä on esimerkki luovutusalueen tyypillisestä kliinisestä ulkonäöstä toimenpidepäivänä, 2 viikkoa, 3 ja 6 kuukautta myöhemmin. Arpi ei yleensä ole tunnusteltavissa, ja sen lopullinen väritys riippuu valokuvaustyypistä, potilaan iästä ja tulehdusprosessin kestosta paranemiseen saakka (mitä lyhyempi, sitä paremmat esteettiset tulokset).
Monesti siirretään haavapohjia, jotka eivät ole optimaalisia, joten toimenpide saatetaan joutua toistamaan useita kertoja. Tämä ei ole potilaille ongelma, sillä rei’ityssiirto on erittäin hyvin hyväksytty ja siedetty tekniikka, jonka suoritamme konsultaatiohuoneessa. Tämä on esimerkki luovutusalueesta, josta on juuri saatu siirteitä ja joka sijaitsee arpialueen vieressä, jossa toimenpide oli tehty muutamaa kuukautta aiemmin.
Tämä on kokemuksemme. Millaista luovutusalueen peittämistä suositte?
1. Brown JE, Holloway SL. Näyttöön perustuva katsaus split-thickness skin graftin luovuttajakohdan sidoksiin. Int Wound J. 2018 Aug 17.
2. Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE. Halkaistun paksuisen ihonsiirteen luovutusalueiden hoito: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus kalsiumalginaatti- vs. polyuretaanikalvosidoksesta. Dermatology. 2013;227(4):361-6.
3. Miyanaga T, Haseda Y, Sakagami A. Minced skin grafting for promoting epithelialization of the donor site after split-thickness skin grafting. Burns. 2017 Jun;43(4):819-823.