12. heinäkuuta 2020
Fee-For-Service (FFS) tarkoittaa maksujärjestelmää, jossa palveluntarjoajille maksetaan erikseen jokaisesta suoritetusta palvelusta. Jokaisesta palvelusta peritään kiinteämääräinen maksu, jonka Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) listaa maksuluettelossa. Mikä siis on maksuluettelo ja miten se liittyy sekventraatioon?
Centers for Medicare and Medicaid Services määrittelee maksuluettelon ”täydelliseksi luetteloksi maksuista, joita Medicare käyttää lääkäreiden tai muiden palveluntarjoajien/toimittajien maksamiseen”. Tätä kattavaa luetteloa maksujen enimmäismääristä käytetään lääkärin ja/tai muiden palveluntarjoajien korvaamiseen palvelumaksuperusteisesti.”. CMS on laatinut ”maksutaulukot lääkäreille, sairaankuljetuspalveluille, kliinisille laboratoriopalveluille sekä pitkäaikaisille lääkinnällisille laitteille, proteeseille, ortooseille ja tarvikkeille.”
FFS-järjestelmässä maksusta vähennetään tietty prosenttiosuus, kun palveluntarjoajalle (palveluntarjoajille) maksetaan maksu. Tähän liittyy termi sequestration.
Sequestrationin määritelmä
Presidentti Obama antoi 1. maaliskuuta 2013 sequestration-määräyksen budjettivarojen lakkauttamiseksi koko liittohallituksessa. Tämä johti siihen, että Medicare Fee-For-Service -korvausvaatimuksiin, ”joiden palvelu- tai kotiutuspäivämäärät ovat 1. huhtikuuta 2013 tai sen jälkeen, kohdistuu kahden prosentin vähennys Medicare-maksuun.”
Lääketieteellisessä laskutuksessa termi sequestration tarkoittaa ”pakollisia maksujen vähennyksiä Medicare Fee-for-Service (FFS) -ohjelmassa” vuoden 2011 budjetinhallintalain (Budget Control Act of 2011) mukaisesti.
The Centers for Medicare and Medicaid Services hahmottelee, että ”Medicare FFS -vaatimuksiin, joiden palvelu- tai poistumispäivämäärät ovat 1. huhtikuuta 2013 tai sen jälkeen, kohdistuu 2 prosentin vähennys Medicare-maksuihin. Kestäviä lääkinnällisiä laitteita, proteeseja, ortooseja ja tarvikkeita koskevia korvausvaatimuksia, mukaan lukien DME Competitive Bidding Program -ohjelman mukaiset korvausvaatimukset, alennetaan 2 prosenttia sen perusteella, onko palvelupäivä tai vuokravälineiden tai monipäiväisten tarvikkeiden aloituspäivä 1. huhtikuuta 2013 tai sen jälkeen.”
Lisäksi CMS selventää, että ”korvausvaatimusten maksujen oikaisua sovelletaan kaikkiin korvausvaatimuksiin sen jälkeen, kun on määritetty omavastuuosuudet, mahdolliset sovellettavat omavastuuosuudet ja mahdolliset sovellettavat toissijaisen maksun oikaisut.”. Vaikka edunsaajien maksamiin omavastuu- ja yhteisvakuutusmaksuihin ei sovelleta 2 prosentin maksualennusta, Medicaren maksuun edunsaajille kohdistamattomista korvausvaatimuksista sovelletaan 2 prosentin vähennystä.”
Updated CARC for Sequestration
Termi CARC tarkoittaa Claim Adjustment Reason Code (CARC). CARC-koodia ylläpitää Claim Adjustment Status and Reason Code Maintenance Committee, ja sitä ”käytetään Medicare-järjestelmän sähköisessä ja paperisessa maksukehotuksessa sekä COB-vaatimustapahtumassa (Coordination of Benefit).”
Toteutuessaan vuonna 2013 sequestrationille annettiin koodi. CARC 223 (Adjustment code for mandated Federal, State, or Local law/regulation for mandated Federal, State, or Local law/regulation that is not already covered by another code and is mandated before a new code can be created) oli sequestrationin oikaisun syykoodi, jonka CMS oli aiemmin antanut selittämään maksun oikaisua. Kesäkuun 3. päivästä 2013 alkaen luotiin kuitenkin uusi CARC-koodi, joka korvaa CARC 223 -koodin kaikissa sovellettavissa korvausvaatimuksissa. Uusi sequestration-koodi on CARC 253-Reduction in Federal Spending. Medicare-sopimuskumppanit eivät myöskään saa tehdä mitään toimenpiteitä ennen CR8378:n täytäntöönpanoa käsitellyille korvausvaatimuksille.