Mitkä ovat pylväsmetaplasian diagnosoinnin endoskooppiset kriteerit?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
Pylväsmetaplasia kehittyy, kun distaalisen ruokatorven vaurioitunut levyepiteelilimakalvo korvautuu metaplastisella pylväsmetaplasialla . Yleensä gastroesofageaalinen refluksi on tekijä, joka vaurioittaa levyepiteelilimakalvoa.
Yleisesti pylväsmäinen limakalvo kehittyy täyteen laajuuteensa usein lyhyessä ajassa, yleensä monta vuotta ennen kuin poikkeavuus havaitaan. Todennäköisesti pylväsmetaplasiaprosessi ei etene merkittävästi ajassa ensimmäisen vahingollisen episodin jälkeen .
Esofaguksen pylväsmetaplasian tai Barrettin ruokatorven määritelmä
Esofaguksen pylväsmetaplastinen limakalvo koostuu yhdestä tai mistä tahansa kolmen pylväsepiteelityypin yhdistelmästä: 1) mahalaukun fundityyppinen epiteeli, jolle on ominaista pinnan limasolut ja viereiset parietaali- ja pääsolut; 2) junktionaalityyppinen epiteeli, jossa on limaa erittäviä soluja, jotka muistuttavat normaalia sydänepiteeliä; ja 3) erikoistunut pylväsmäinen epiteeli, joka on epätäydellisen suolimetaplasian muunnos . Jälkimmäinen erikoistunut epiteeli näyttää liittyvän dysplasian ja karsinooman kehittymiseen. Tämän vuoksi on havaittavissa kasvava suuntaus pitää erikoistuneen epiteelin esiintymistä ainoana kriteerinä Barrettin ruokatorven diagnosoinnissa. Käytännössä vain histologian avulla voidaan tunnistaa
erikoistunut metaplasia. Koska sen levinneisyys voi olla hajanainen, on suositeltavaa ottaa koepaloja 2 cm:n välein kaikista pylväsmäisen segmentin kvadranteista.
Pylväsmäinen limakalvo on todennäköisesti peräisin joko ruokatorven submukoottisista rauhasista, mahalaukun kardiasta tai mahdollisesti jäljellä olevista pluripotenttisista kantasoluista, jotka sijaitsevat levyepiteelin basaalialueella.
Ruokatorven pylväsmäisen metaplasian eli Barrettin ruokatorven määritelmä on jossain määrin kiistanalainen. Endoskooppinen diagnoosi voi olla ongelmallinen osittain siksi, että ruokatorven ja mahalaukun liitoskohdan tarkka paikantaminen on vaikeaa. Teoriassa squamocolumnarin limakalvon yhtymäkohdan eli Z-linjan eli ora serratan pitäisi osua yhteen ruokatorven ja mahalaukun yhtymäkohdan kanssa ruokatorven alemman sulkijalihaksen alareunassa. Ruokatorven ja mahalaukun yhtymäkohta tunnistetaan endoskooppisesti mahalaukun poimujen proksimaalisena ulokkeena. Jopa normaaleilla henkilöillä ruokatorven distaaliset 2-3 senttimetriä voivat kuitenkin olla kokonaan tai osittain pylväsmäisen epiteelin vuorattuja. Tämän vuoksi useimmat kirjoittajat katsovat, että pylväsmetaplasia olisi diagnosoitava vain silloin, kun squamocolumnar-limakalvon liitoskohta sijaitsee yli 2-3 cm:n etäisyydellä mahalaukun poimujen proksimaalisesta ulokkeesta riippumatta epiteelin alatyypistä, jota esiintyy. On tietenkin kysyttävä, mikä on niin sanottu ”lyhyen segmentin Barrettin ruokatorvi”, joka koostuu lyhyistä pylväsmäisen limakalvon kielekkeistä tai laikuista hyvin distaalisessa segmentissä . Kun tällainen rajallinen pylväsmäinen epiteeli on ”erottuvaa” tai ”erikoistunutta” tai ”suolistomaista” tyyppiä, myös ruokatorven pylväsmäisen metaplasian diagnoosi on asianmukainen.
Jos määritelmänä käytetään: ”erikoistuneen” pylväsmäisen epiteelin esiintyminen, joka sisältää pikarisoluja jne. sen sijaan, että käytettäisiin määritelmää, jonka mukaan pylväsmäistä epiteeliä on yli 3 cm:n pituudelta, niin esiintyvyysluvut ovat hieman korkeammat, koska mukaan otetaan potilaat, joilla on lyhyitä pylväsmäistä metaplasiaa sisältäviä pätkiä.
Pylväsmäinen metaplasia on helposti tunnistettavissa endoskooppisesti, sillä lohenpunaisen pylväsmäinen limakalvo erottuu jyrkästi kalpeammasta ruokatorven okasolukalvon epiteelistä. Yläreuna voi olla tarkasti rajattu ja säännöllinen tai epäsäännöllinen, ja siinä voi olla monia pieniä saarekkeita, joissa on jäljellä levymäistä limakalvoa hajallaan. Koska yläreuna on usein karkeasti epäsäännöllinen, sen pituuden mittaaminen voi olla vaikeaa, eikä yleisesti sovittuja mittauspisteitä ole. Mahalaukun poimujen proksimaalinen reuna on ainoa luotettava endoskooppinen kiintopiste ruokatorven ja mahalaukun lihaksikkaan seinämän yhtymäkohdan tunnistamiseksi.
Mahalaukun poimujen proksimaalisen laajuuden tulisi toimia kiinteänä toistettavissa olevana anatomisena kiintopisteenä, jonka etäisyys etuhampaista ei saisi vaihdella endoskopiasta toiseen. Squamocolumnar-limakalvon liitoskohta sijaitsee tavallisesti 2 cm:n etäisyydellä mahalaukun poimujen proksimaalisesta ulotteesta.
Edistyneen squamocolumnar-limakalvon siirtymäalueen näkyminen
Squamocolumnar-limakalvon liitoskohta on helposti havaittavissa helmiäisvalkoisen tai vaaleanpunertavan levyepiteelilimakalvon ja punaisemman pylväsmäisen limakalvon välisen kontrastin vuoksi. Limakalvon liittymä voi olla suhteellisen suora, mutta yleisemmin liittymä on melko epäsäännöllinen, ja siinä on kielekkeitä tai sormia tai liekkimäisiä ulokkeita. Usein
levymäisen limakalvon pieniä laikkuja on hajallaan levymäisen limakalvon ja pylväsmäisen limakalvon yhtymäkohdan ympärillä, niin sanottu ”saareketyyppi” . Melko suoraviivaisen linjan sanotaan esiintyvän useammin synnynnäisessä metaplasiassa, kun taas saareketyyppi on yleisempi refluksin aiheuttamassa metaplasiassa.
Pylväsmäisen limakalvon endoskooppinen ulkonäkö
Tarkkasilmäiselle endoskoopikontaktihistorioitsijalle saattaa olla helposti ilmeistä, että ruokatorven ja mahalaukun yhtymäkohdan limakalvolla oleva ulkonäkö eroaa mahalaukun hiatal hernian peittävästä limakalvosta. Siellä on erilainen kiiltävyysaste ja yleensä hieman vähäisempi vaaleanpunainen väritys.
Kolumnaarisen epiteelin pinta on tyypillisesti samettimainen ja se näyttää lohenpunaiselta. Ei ole harvinaista, että pienet jäljellä olevat levyepiteelin limakalvon laikut osoittavat alkuperäisen levyepiteelin ja sarven limakalvon yhtymäkohdan tason. Metaplastinen pylväsepiteeli on yleensä helposti tunnistettavissa endoskooppisesti, sillä sen lohenpunainen samettimainen ulkonäkö erottuu helmiäisvalkoisemmasta levyepiteelistä. Toisinaan pylväsmäisen segmentin ulkonäkö voi kuitenkin olla varsin vaihteleva. Joskus limakalvo on täysin sileä ja kiiltävä. Joskus värissä on epäsäännöllisyyksiä, eryteemaisia laikkuja ja valkoisen arpeutumisen vyöhykkeitä. Myös pistemäistä eryteemaa ja jonkin verran verkkomaista tai kuoppamaista ulkonäköä voi olla havaittavissa, mikä muistuttaa mahalaukun limakalvon ulkonäköä. Joskus ulkonäkö muistuttaa atrofista gastriittia, jolloin verisuonikuvio näkyy läpinäkyvän limakalvokerroksen läpi. Toisinaan verisuonikuvio korostuu silmiinpistävästi, erityisesti alkuperäisen gastroesofageaalisen liitoskohdan tasolla. Muilla potilailla limakalvoreliefi on hieman epätasainen, hienojakoisesti nodulaarinen ja ulkonäöltään lähes ”mammillaarinen”.
Ulceraatio ei ole harvinaista pylväsmäisen segmentin sisällä. Usein haavaumat ovat melko pinnallisia ja ulkonäöltään valkoisia. Barrettin haavaumat voivat olla joko yksittäisiä tai useita. Toisinaan on viitteitä laajasta haavaumasta. Useimmiten Barrettin haavaumia esiintyy pylväsmäisen segmentin distaalisessa osassa. Barrettin haavaumien komplikaatioita ovat verenvuoto ja harvoin perforaatio. Ei ole harvinaista, että Barrettin segmentissä nähdään suoraviivaisia tai toisiinsa kietoutuvia arpeutumislinjoja, jotka oletettavasti edustavat aiempaa haavaumaa seurannutta arpeutumista.
Loppuhuomautukset
Endoskopia ja useat biopsiat ovat elintärkeitä ruokatorven pylväsmetaplasian diagnosoinnissa. Mahalaukun poimujen proksimaalisen laajuuden ja syrjäytyneen squamocolumnaarisen limakalvon liitoskohdan yksiselitteinen löytyminen ovat olennaisia tekijöitä oikean diagnoosin kannalta. Lyhyen segmentin pylväsmetaplasia edellyttää ”erikoistuneen” tai ”suolistotyyppisen” pylväsepiteelin histologista osoittamista.
1. Spechler SJ, Goyal RK. Barrettin ruokatorvi. N Engl J Med 1986;315:362-371.
2. Cameron AJ, Lomboy CT. Barrettin ruokatorvi: ikä, esiintyvyys ja pylväsmäisen epiteelin laajuus. Gastroenterology 1992;103:1241-1245.
3. Paull A, Trier JS, Dalton MD, Camp RC, Loeb P, Goyal RK. Barrettin ruokatorven histologinen kirjo. N Engl J Med 1976;295:476-480.
4. Tytgat GNJ, Hameeteman W, Onstenk R, Scholborg R. The spectrum of columnar-lined esophagus – Barrett’s esophagus. Endoscopy 1989;21:177-185.
5. Dent J, Bremner CO, Collen MJ, Haggitt RC, Spechler SJ. Barrettin ruokatorvi. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:l-22.
6. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfer G. Barrettin ruokatorven kielekkeissä tai lyhyissä segmenteissä syntyvät adenokarsinoomat. Dig Dis Sci 1992:37:137-143.
7. McClave SA, Boyce HW, Gottfried MR. Pylväsmäisen ruokatorven varhainen diagnoosi: uusi endoskooppinen diagnostinen kriteeri. Gastrointest Endosc 1987;33:413.
8. Tytgat GNJ. Pylväsmäisen ruokatorven endoskooppinen diagnoosi. Motility 1989;7:14-15.
9. Monnier Ph, Savary M. Endoskopian osuus gastro-oesofageaaliseen refluksitautiin. Scand J Gastroenterol 1984; 19:26.
10. Monnier Ph, Fontolliet Ch, Savary M, Ollyo JB. Barrettin ruokatorvi eli ruokatorven alaosan pylväsmäinen epiteeli. Bailliere’s Clin Gastroent 1987;1 :769.
11. Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA ym. endoskooppisen seurannan arvo Barrettin ruokatorven neoplastisten muutosten havaitsemisessa. Br J Surg 1988,75:760-763.
12. Palley SL, Sampliner RE, Garewal HS. Pääkirjoitus: Korkea-asteen dysplasian hoito Barrettin ruokatorvessa. J Clin Gastroenterol 1989,11:369-372.